Неотложная помощь при эклампсии состоит в следующем.

При возникновении экламптического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигенацию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжёлыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при С02 — 20—22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать реанимационно-хирургическую бригаду.

После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% р-ра диазепама; 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола, 2 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина в/в или в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом.

Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры АД на одной и второй руке, наличие отёков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей.

После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза (магния сульфат, реополиглюкин).

Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: бендазол 1% — 3—6 мл и папаверин 2% — 2—4 мл, дротаверин 2% — 2 мл.

Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400—450 мл в/в капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосоль или трисоль, или лактосоль® 250 мл, или трометамол 500мл, или 500 мл 5% р-ра декстрозы под контролем диуреза, так как при тяжёлых гестозах развивается острая почечная недостаточность.

Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400мл реополиглюкина

Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

Чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжёлой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов — мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента—плод.

Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Из других гипотензивных средств можно ввести п/к, в/м или в/в клонидин 0,01% 0,5-1,0 мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД!

При введении совместно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие.

Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой артериальной гипотензии: 5% азаметония бромид — 0,5-1 мл в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы.

У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная

недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной недостаточности направлены на:

восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — их дренирование;

улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена;

улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью.

У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05 раствора строфантина-К или 0,5-1мл 0,06% р-ра ландыша гликозида.

ГЕСТОЗЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй

половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим.

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразнo использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазного дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сетчатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отёк сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения.

К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразрещения, относят:

преэклампсию;

эклампсию;

эклампсическую кому;

тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острую почечно-печёночную недостаточность, острую подкапсульную гематому, разрыв капсулы печени;

преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки).

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;

тошнота, рвота;

«судорожная готовность» — гиперрефлексия;

психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;

повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст. и выше;

олигурия — диурез 600 мл и ниже;

низкий часовой диурез — менее 60 мл/час;

генерализованные отёки;

кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия. Если период преэклампсии по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов:

1. Предсудорожный период — длительность 20—30 сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2. Период тонических судорог — длительность 20—30 сек. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5—2 мин.

Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

отдельные припадки;

серия судорожных припадков (статус экламптикус);

бессудорожная (самая тяжёлая).

Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (который не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз.

Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения психической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

гипертермия;

расстройство дыхания;

снижение АД;

анурия.

Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, летальность составляет 70—80%.

HELLP-синдром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — повышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения)-Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического двс-синдрома и почечно-печёночной недостаточности (нефрогепатопатии).

Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу интервала QT, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

Острая печёночно-почечная недостаточность является следствием и терминальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёноч-но-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени — крайне тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симптомы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типичные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если отслойка имеет не краевой, а центральный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить:

- диабетическую кому;

- уремическую кому;

- печёночную кому;

- острую гипертоническую энцефалопатию;

- эпилепсию.

Диабетическая кома развивается у больной, ранее страдавшей диабетом, который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетической коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Дыхание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышцы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены.

Уремическая кома развивается в результате недостаточности функции почек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми появляются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кровоизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается.

Зрачки резко сужены.

Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции печени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом которой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот

вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.

Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии напоминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз между указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указания на повышение АД до наступления беременности или в первые её месяцы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертонической болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз.

При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии.

Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание сохранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных — это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжёлой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров.

Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом — рвотой.

При лёгкой степени рвоты беременных общее состояние больной остаётся удовлетворительным. Рвота наблюдается 2—3 раза в сутки, чаще после еды.

При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10—12 раз в сутки и уже не связанную с приёмом пищи, потерю массы тела до 2—3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру.

При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20—25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110—120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной

становится тяжёлым.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобластическая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика.

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Какая беременность по счету, состоит ли на учёте в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.

Перенесённые и хронические заболевания ЖКТ.

Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты.

Частота, интенсивность тошноты и рвоты.

Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).

Приводит ли рвота к облегчению состояния.

Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая

длительность рвоты.

Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты

Потеря в весе.

Снижение диуреза, запоры.

Повышение температуры тела.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо:

Оценить общее состояние беременной.

Уточнить срок беременности.

Выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма.

Выявить и оценить выраженность системной интоксикации — тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ.

Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта; при пальпации — болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Измерение АД.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При лёгкой форме рвоты беременных (рвота не более 5—6 раз в сутки, снижение аппетита, больная не теряет в весе; температура тела остается в пределах нормы; анализы крови мочи без патологических изменений) лечение амбулаторное под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

При тяжёлом течении токсикоза больных госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем АД, частоты пульса и дыхания.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25% р-р дроперидола — 0,5—1,0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопрамида в/м с последующим введением 2 мл 0,5% р-ра диазепама (рела-ниум) в/м.

Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль , хлосоль", трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы.

Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н.

При метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% р-ра тиамина.

Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина.

Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!).

Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Дроперидол даёт кратковременный (около 0,5-1 ч), но сильный нейролептический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков.

Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается до 2-3 ч. Выпускают в ампулах по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра (12,5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по 2,5—5 мг (1—2 мл), часто применяют в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом.

Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приёме со снотворными, седативными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в.

Трометамол — антиацидотическое средство системного действия (диуретическое, нормализующее кислотно-щелочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится почками в неизменённом виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных

слу-чаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: