Хроническая сердечная недостаточность

Фармакотерапия сердечной недостаточности

Система кровообращения обеспечивает все органы и ткани организма кровью для нормального метаболизма в условиях меняющейся нагрузки. Нормальное кровообращение зависит от многих факторов: деятельность сердца, тонус сосудов, объем циркулирующей крови, артериального и венозного давления.

Расстройства кровообращения бывают 2 видов:

1. Местные расстройства – возникают в результате уменьшения или прекращения поступления крови в какой-либо орган. Причиной являются: атеросклероз, эндартериит, спазмы или закупорка сосудов. Особенно опасно, когда такие расстройства возникают в сердце, мозге, легких, т.к. могут вызывать их инфаркт и приводить к смерти.

2. Общие расстройства – возникают в результате нарушения функции сердца, сосудистого тонуса, изменения объема или реологических свойств крови.

Недостаточность кровообращения – патологические состояния, которые характеризуются неспособностью ССС обеспечивать потребность тканей и органов в кровоснабжении. Она характеризуется шоком, обмороком, коллапсом. Возникает остро, характеризуется нарушением периферического кровообращения и выраженной артериальной гипотензией.

Обморок – это кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапной недостаточностью кровоснабжения мозга. Характеризуется бледностью кожных покровов, холодным потом, похолоданием конечностей, малым нитевидным пульсом, резким понижением АД.

Коллапс – клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности, сопровождающееся резким падением АД, но без потери сознания. Характеризуется слабостью, головокружением, шумом в ушах, пеленой перед глазами, похолоданием конечностей, больные безучастны к окружающему, возникают судороги отдельных групп мышц, кожные покровы бледные, синюшные, холодный липкий пот.

ПМП: при обмороке больному необходимо придать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, смочить холодной водой грудь и лицо. К носу поднести ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом. Если обморок затягивается, следует ввести кофеин или кордиамин.

При коллапсе больному необходимо обеспечить покой, горизонтальное положение, укрыть одеялом, обеспечить доступ свежего воздуха. Ввести подкожно кордиамин, мезатон или кофеин.

Сердечная недостаточность

Это патологический процесс, при котором работа сердца не обеспечивает метаболические потребности органов и тканей. Она возникает при снижении сократительной функции сердца, уменьшении сердечного выброса и приводит к уменьшению кровоснабжения органов. Снижение сердечного выброса ощущается при физической нагрузке. Сердечная недостаточность бывает острой и хронической.

Причины сердечной недостаточности:

- заболевания, обуславливающие функциональную перегрузку сердца (пороки сердца, артериальная гипертензия);

- нарушения кровоснабжения миокарда (ИБС, анемия);

- токсические поражения миокарда (тяжелые инфекции, интоксикации, применение кардиотоксичных лекарственных препаратов);

- нарушение нейрогуморальной регуляции сердца (высокое содержание катехоламинов, дефицит необходимых ферментов и витаминов).

Острая сердечная недостаточность

(острая левожелудочковая недостаточность)

Это внезапное нарушение насосной функции сердца, приводящее к невозможности обеспечения адекватного кровообращения.

Развивается быстро при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, митральном стенозе, пороках сердца, шоке, острых отравлениях ядами, острых инфекционных заболеваниях. Явления недостаточности со стороны дыхательной и сердечно – сосудистой системы нарастают быстро.

Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, нарушается газообмен в легких, снижается содержание кислорода, повышается содержание углекислого газа в крови. Ухудшается снабжение кислородом органов и тканей, особенно чувствительна к этому ЦНС. Повышается возбудимость дыхательного центра, развивается одышка и удушье, развивается отек легких.

ОСН имеет 3 клинических проявления: сердечная астма, отек легких и кардиогенный шок.

Сердечная астма – приступ тяжелого удушья в результате левожелудочковой недостаточности сердца с выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости и развитием отека легких. Удушье (ночная пароксизмальная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лежа как проявление резкого увеличения давления крови в малом круге кровообращения. Развивается ночью, во время сна. Больной внезапно просыпается от острого ощущения нехватки воздуха и страха смерти. Появляется надсадный кашель. Сильная одышка с затруднением вдоха заставляет больного сесть на край кровати или встать и подойти к окну. Взгляд беспокойный, кожные покровы бледные, синюшные, повышенная потливость. Шейные вены набухшие. Дыхание учащенное. Кашель может сопровождаться небольшим количеством мокроты с примесью крови.

Отек легких – отек паренхимы легких. Сначала жидкость скапливается в стенках альвеол (интерстициальный отек), проявляется кашлем без мокроты и одышкой. Затем жидкость появляется в просвете альвеол (альвеолярный отек). У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты с примесью крови или выделяется равномерно окрашенная в розовый цвет жидкость, удушье. Дыхание клокочущее, больной возбужден, ловит ртом воздух, кожа покрыта каплями пота, бледные кожные покровы. Больной пытается сидеть, опустив ноги и опираясь руками о край кровати.

Кардиогенный шок – развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Чаще всего возникает при инфаркте миокарда. Проявляется резким понижением АД, резкая слабость, заостренные черты лица, бледные или цианотичные кожные покровы, липкий холодный пот, дыхание учащенное и поверхностное, пульс частый, олигурия или анурия, возможно потеря сознания, присоединение отека легких.

Фармакотерапия: оказание неотложной помощи преследует следующие цели:

1. Снижение повышенной возбудимости дыхательного центра: вводят подкожно наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол в сочетании с атропином). При пониженном артериальном давлении вводят сосудистые средства – мезатон, кордиамин.

2. Уменьшение застоя крови в малом круге кровообращения: этот этап мероприятий проводят, если от введения наркотических анальгетиков эффекта нет или он слабый. Внутривенно вводят эуфиллин и ганглиоблокаторы.

3. Повышение сократительной функции миокарда левого желудочка: внутривенно вводят быстродействующие СГ (строфантин и коргликон).

Кроме того, для снятия симптомов острой сердечной недостаточности применяют внутривенно быстродействующие мочегонные средства (фуросемид). При сниженном АД ганглиоблокаторы и мочегонные средства противопоказаны.

Для уменьшения притока крови к сердцу при отеке легких используют сосудорасширяющие средства периферического действия (нитроглицерин – внутривенно или сублингвально).

При кардиогенном шоке внутривенно вводят кортикостероиды (преднизолон).

Больному обеспечивают покой и положение сидя или полусидя, освобождают от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха в помещение.

Хроническая сердечная недостаточность

Развивается постепенно с периодическими улучшениями и обострениями при пороках сердца, гипертонической болезни, эмфиземе легких, пневмосклерозе и других заболеваниях легких, создающих повышенную нагрузку на правый желудочек сердца и развитие «легочного сердца», ревматизме, эндокардите. Все эти заболевания приводят к перегрузке сердца либо повышенным давлением, либо повышенным объемом крови.

Классификация по морфо – функциональным признакам:

1. Компенсированная стадия (1 стадия или начальная) – появляется одышка, тахикардия, утомляемость при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице). Восстановление дыхания и кровообращения после нагрузки замедленно. Больные жалуются на плохой сон, утомляемость.

2. Субкомпенсированная стадия (2 стадия или выраженная) – признаки недостаточности кровообращения выражены нерезко. При левожелудочковой недостаточности – застой в малом круге кровообращения, одышка, тахикардия, быстрая утомляемость при умеренной физической нагрузке, приступы ночной одышки, увеличиваются размеры сердца. При правожелудочкой недостаточности застойные явления в большом круге кровообращения, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличение печени, отеки на ногах, уменьшается выделение мочи, жажда. Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся цианотичными. При глубоких нарушениях (стадия 2б) нарушается вся система кровообращения, тахикардия и одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, набухают шейные вены, общая слабость, отеки, увеличение печени, накапливается жидкость в полостях сердце значительно увеличено («бычье сердце»).

3. Декомпенсированная стадия (3 стадия или конечная, дистрофическая) – венозный застой, отек нижних конечностей и внутренних органов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), нарушение функций печени, легких, почек. Трудоспособность больных утрачивается. Одышка даже в покое, массивные отеки, возникает кахексия.

При ХСН снижается насосная функция сердца, это приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей, тем самым провоцируется активация симпато – адреналовой и ренин – ангиотензин – альдостероновой системы. Усиливается тахикардия, сужение периферических сосудов. Альдостерон активирует продукцию антидиуретического гормона, способствует задержке воды и солей натрия в организме. Увеличивается ОЦК и создает дополнительную нагрузку на сердце, это способствует увеличению отеков и нарушению функций органов, таких как печень, почки, легкие.

Принципы лечения:

1. Выяснение и устранение причин, вызвавших СН.

2. Улучшение сократительной функции миокарда (СГ, другие кардиотонические средства),

3. Уменьшение нагрузки на сердце – эмоциональный отдых, физическая активность, уменьшение избыточной массы тела, применение ИАПФ, вазодилататоров.

4. Уменьшение ОЦК – снижение употребления поваренной соли и жидкости, применение диуретиков, ИАПФ.

5. Нормализация метаболических процессов в миокарде – препараты калия, АТФ, рибоксин, витамины группы В, С, стероидные и нестероидные анаболики (ретаболил, метандростенолон, калия оротат).

Сердечные гликозиды:

1. Препараты с быстрым, относительно коротким действием и малой склонностью к кумуляции:

- Строфантин

- Коргликон

2. Препараты со средней скоростью наступления эффекта, средней продолжительностью действия и умеренно выраженной склонностью к кумуляции:

- Дигоксин

- Целанид (Изоланид)

- Дигален – нео (наперстянка ржавая – новогаленовый препарат)

- Адонизид

- Адонис - бром

3. Препараты с медленным развитием эффекта, длительным действием и высокой способностью к кумуляции:

- Дигитоксин

- Кордигит

В лечении СГ различают 2 периода:

1. Период дигитализации – происходит постепенное насыщение организма СГ до достижения оптимального терапевтического эффекта. Она может быть быстрой, средней и медленной.

2. Период поддерживающей терапии – длится многие месяцы и годы. При этом нормализуется ЧСС, уменьшается одышка, цианоз, отеки.

СГ усиливают и укорачивают систолу, уменьшают ЧСС, замедляют предсердно – желудочковую проводимость, улучшают энергетический обмен в миокарде.

Негликозидные кардиотонические средства:

- В1 – адреномиметики – Добутамин

- В2 – адреномиметики – Сальбутамол

- Стимуляторы дофаминовых рецепторов – Дофамин

- Препараты других групп – ксантины (Теофиллин), Глюкагон, Амринон

Диуретики:

По силе действия:

1. «Мощные» (сильные):

- осмотические диуретики (Манит)

- петлевые диуретики (Фуросемид)

2. Средней силы:

- тиазиды (Гидрохлортиазид)

3. Слабые:

- Диакарб

- Спиронолактон

- калийсберегающие (Триамтерен)

Обеспечивают снижение ОЦК, уменьшение венозного давления и венозного застоя, разгружается малый круг кровообращения, улучшается функции сердца и легких, снижается гипоксия и одышка. На ранних стадиях заболевания наиболее целесообразно назначать препараты, увеличивающие клубочковую фильтрацию (ксантины), калийсберегающие и растительные диуретики. Петлевые диуретики применяют при выраженном отечном синдроме.

Препараты, действующие на ренин – ангиотензивную систему:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

- Каптоприл (Капотен)

- Эналаприл (Энап, Берлиприл)

- Лизиноприл (Даприл, Диротон)

- Рамиприл (Тритаце)

- Фозиноприл (Моноприл, Фозикард)

- Периндоприл (Престариум)

- Спираприл (Квадроприл)

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II:

- Лозартан (Козаар)

- Вальсартан (Диован)

Эти препараты назначаются, когда неэффективно лечение СГ и диуретиками, а также при сопутствующей артериальной гипертензии.

Вазодилататоры:

1. Нитраты и другие нитровазодилататоры:

- Нитроглицерин (Нитрокор)

- Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (Тринитролонг, Нитрогранулонг, Сустак форте, Сустак Мите, Нитронг, Нитро Мак, Нитроминт)

- Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет)

- Изосорбида мононитрат (Моно Мак, Оликард, Моночинкве, Пектрол)

- Эринит (Нитропентон)

- Молсидомин (Корватон, Сиднофарм)

2. Блокаторы кальциевых каналов:

- Верапамил (Изоптин, Финоптин)

- Дилтиазем (Дилзем, Кардил)

- Нифедипин (Коринфар, Кордафен, Кордипин, Адалат, Фенигидин)

- Никардипин (Карден)

- Нисолдипин (Сискор)

3. В – адреноблокаторы:

1) Неселективного действия:

- Анаприлин (Пропранолол, Обзидан, Индерал)

- Пиндолол (Вискен)

- Надолол (Коргард)

2) Кардиоселективного действия:

- Метопролол (Спесикор)

- Атенолол (Тенормин)

- Ацебутол (Сектраль)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: