Основные виды биологической терапии психических заболеваний. Классификация и спектр активности психофармакопрепаратов.

Инсулинокоматозная терапияэффективна для лечения острых приступов шизофрении, в которых преобладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия). Методика предполагает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после

возникновения внутривенным введением глюкозы. Больной, приходя в сознание, получает обильное питье с сахаром и полноценное питание для предотвращения повторной комы. Существуют методики с постепенным подбором доз при подкожном введении инсулина, требующие длительного (иногда несколько недель) подготовительного этапа, и метод внутривенного капельного введения инсулина, позволяющий получить кому быстрее, иногда в первый же сеанс. Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 ком. К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемической состоянии эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные

состояния. Вероятность осложнений снижается при постепенном подборе доз. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина. Дискутируется возможность совмещения инсулиновых ком и нейролептических средств, а также применение фенобарбитала для предупреждения судорожных припадков. Наилучший эффект отмечается при купировании первого болезненного приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). Метод неэффективен при хронических безремис-сионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом. Сахарный диабет и выраженное ожирение являются противопоказанием к лечению. Иногда для преодоления резистентности к нейролептикам применяют инсулин в дозах, не вызывающих кому. Небольшие дозы инсулина также используют в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и нервной анорексии.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бредовой и кататонической симптоматикой (в частности, при фебрильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпилептиформный припадок, возникающий в ходе терапии. Первоначально для инициации припадка был предложен коразол, однако этот метод распространения не получил. Существуют методики с монолатеральным и билатеральным расположением электродов на голове. Интенсивность электрического разряда подбирают индивидуально начиная с 80 В и экспозиции 0,3 с. Припадок продолжительностью более 1 мин свидетельствует об избыточной интенсивности импульса. Если же через 20 с после воздействия припадок не развивается (признаком начала припадка считается разгибание стоп), требуется увеличение интенсивности. Курс лечения состоит из 4—8 сеансов. Сам припадок амнезируется, не оставляя у больного неприятных воспоминаний. Прежде основным осложнением при применении ЭСТ были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения исчезли после введения в практику миорелаксантов. В настоящее время опасность представляют нарушения сердечного ритма, остановка дыхания. Многие больные жалуются на временное ухудшение памяти сразу после сеанса, но эти расстройства в большинстве своем обратимы. Эффективность и безопасность ЭСТ позволяют применять ее в тех случаях, когда использование психотропных средств невозможно (например, при беременности).

До введения в практику психофармакопрепаратов описанные выше шоковые методы терапии являлись основными в лечении эндогенных психозов. В последние годы они применяются значительно реже, в основном в случае возникновения резистентности. Шоковая терапия проводится с письменного согласия больного или его законных представителей.

Пиротерапия первоначально предложена в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича. С введением в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время используется введение пирогенала для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения реактивности больных шизофренией при резистентности к нейролептическим средствам.

Методы экстракорпоральной детоксикации широко применяются в медицине с начала 60-х годов. Предположение об участии токсических агентов в возникновении эндогенных психозов указывало на возможный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при применении гемодиализа наблюдался некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным.

Гораздо более эффективной оказалась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомолекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наибольший эффект получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симптоматики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом.

В последние годы чаще проводится более дешевый и доступный метод плазмафереза с использованием искусственной гравитации. Помимо собственно дезинтоксикационного воздействия, не исключено участие в данном методе лечения общебиологического стресса. Так, показана эффективность при острых формах шизофрении облучения крови с помощью лазера без последующего удаления токсинов.

Депривация сна (лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3—4 ч. Осложнения неизвестны. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией может наблюдаться обострение заболевания.

Светотерапия применяется только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2—4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.

Психохирургия (лоботомия) получила широкое распространение после создания методики трансорбитальной лейкотомии. Применялась в случае тяжелого неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, шизофрении и агрессивном поведении отрицается. После введения в практику психофармакологических препаратов применение прекращено. Для лечения мягких невротических расстройств, купирования абстинентного синдрома, симптоматического лечения сопутствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяются физиотерапия и акупунктура. Среди прочих методов нередко используется электросон — воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц).

Нейролептики.

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирующее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способностью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является общим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола). Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевтических доз. При различных состояниях эффективными оказываются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому довольно важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны.

. Купирование психомоторного возбуждения, седация, лечение бессонницы у больных с психозом

. Купирование продуктивной психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций)

. Сдерживание прогредиентности злокачественного шизофренического процесса, прерывание острого приступа болезни

. Активизация больных с легкими проявлениями апатико-абулического дефекта и неврозоподобной симптоматикой

. Коррекция поведения у пациентов с психопатией, неврозами и расстройствами поведения вследствие органических заболеваний

. Поддерживающая терапия при хронических психозах (средства пролонгированного действия)

. Лечение тревожной и ажитированной депрессии

Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект определяет эффективность нейролептиков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Развивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена,

дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно больших дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активизацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифтазина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогредиентности при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания данные препараты приходится применять постоянно в течение жизни.

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изменяется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эглонила, модитена, этаперазина.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрессии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купирования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс). Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные системы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гистамина, ацетилхолина. С этим связано большое количество неврологических и соматических эффектов данной группы препаратов.

Неврологическое действие выражается нейролептическим синдромом (лекарственным паркинсонизмом), который проявляется мышечной скованностью, тремором, приступами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, постоянным желанием менять позу). Этот эффект является побочным, для его купирования применяют центральные холинолитики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы.

Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Снижение артериального давления, ортостатические коллапсы более свойственны средствам с выраженным седативным эффектом

(резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесоматической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые рецепторы, с одной стороны, позволя-

ет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, аминазин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппетита и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют действие обезболивающих средств (например, применение дроперидола для

нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает приступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может приводить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению либидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсаливацию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определяются их химическим строением. Так, для многих производных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих препаратов весьма болезненными. При применении больших доз перидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кожную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечному свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсичностью.

Транквилизаторы.

Под транквилизирующим (анксиолитическим) эффектом понимают способность данной группы препаратов эффективно купировать тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство. Хотя данный эффект может облегчать засыпание, однако он не должен рассматриваться как синоним снотворного действия, поскольку успокоение больных не всегда сопровождается сонливостью — иногда, наоборот, повышается активность. Точкой приложения транквилизаторов в настоящее время считают хлорионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК-рецептора, бензодиазепинового рецептора и хлорного канала. Хотя главными представителями транквилизаторов являются бензодиазепины, любые средства, воздействующие на хлор-ионный комплекс (ГАМ-Кергические, барбитураты и прочие), могут

рассматриваться как транквилизаторы. Высокоизбирательная тропность транквилизаторов к бензодиазепиновым рецепторам определяет, с одной стороны, малое количество побочных эффектов, а с другой стороны, довольно узкий спектр психотропной активности. Транквилизаторы в качестве основного средства могут применяться только при самых мягких невротических расстройствах. Они широко используются здоровыми людьми при возникновении ситуационно обусловленного волнения и напряжения. Для купирования острого психоза (например, при шизофрении) транквилизаторы неэффективны — предпочтительно назначение нейролептиков. Хотя на практике приходится учитывать некоторые особенности спектра действия каждого из препаратов, эффекты различных транквилизаторов характеризуются значительным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существенному изменению состояния. При назначении анксиолитического средства нередко приходится учитывать его фармакокинетические особенности (скорость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внутривенном введении немедленно, при пероральном приеме через 30—40 мин), ускорить действие препарата можно, растворив его в теплой воде или приняв таблетку под

язык. Наиболее продолжительным действием обладают кетозамещенные бензодиазепины — радедорм, элениум, сибазон, флуразепам.

После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, нарушение памяти. У пожилых пациентов обычно наблюдается замедление выведения бензодиазепинов из организма, возможно возникновение явлений кумуляции. В этом случае легче переносятся гидроксизамешенные бензодиазепины (оксазе-пам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам) и новое снотворное средство имован. Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудшением работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных» транквилизаторов, седативный эффект которых выражен значительно слабее (нозепам, клоразепат, мебикар) или даже сочетается с легким активизирующим эффектом (мезапам, триоксазин, грандаксин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты (алпразолам, феназе-пам, лоразепам, диазепам).

Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с большинством лекарственных средств, их побочные эффекты немногочисленны. Миорелаксирующий эффект особенно выражен у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки должны быть тем ниже, чем старше больной. При миастении бензодиазепины не назначают. С другой стороны, миорелаксирующее действие может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондроз, головные боли). Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта.

При длительном (более 2 мес) употреблении транквилизаторов возможно формирование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама).

Многие бензодиазепины обладают противосудорожным действием (нитразепам, феназепам, диазепам), однако выраженный седативный эффект этих препаратов препятствует их широкому применению для лечения эпилепсии. Для эффективной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используются средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам, клоразепат, клобазам).

Транквилизирующий эффект обнаруживается у многих средств, применяемых в соматической медицине и действующих на другие медиаторные системы, — у гипотензивных средств (оксилидин), антигистаминных препаратов (атаракс, димедрол, донормил), некоторых М-холинолитических средств (амизил). Бушпирон является первым представителем нового класса транквилизаторов, действие которых, вероятно, связано с серотонинергическими рецепторами. Его эффект развивается постепенно (через 1—3 нед после назначения), нет мио-релаксирующего и эйфоризирующего

действия, он не вызывает зависимости.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: