Сделай Сам Свою Работу на 5

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под термином "ишемическая болезнь сердца" (ИБС).различают несколько форм ИБС. Среди этих форм существенное место занимает такая распространенная патология, как стенокардия (или грудная жаба), а также инфаркт миокарда. Латинское название грудной жабы.

Синдром стенокордии-кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1-10 минут. Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5-6 минут, во всяком случае не более 20-30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта.

выделяют две формы стенокардии :

I форма : ТИПИЧНАЯ форма стенокардии, когда наблюдаются склеротические изменения коронарных сосудов. В этом случае провоцируется физической, психическими нагрузками;

II форма: ВАРИАНТНАЯ (или вазоспастическая форма)в последнее время все чаще встречается у молодых людей, без признаков склероза сосудов. Эта форма чаще всего связана с эмоциональным перенапряжением, но может возникать и в условиях покоя.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРИЧИНЫ, ВЕДУЩИЕ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ И РАЗВИТИЮ СТЕНОКАРДИИ

Основной причиной ишемии миокарда является нарушение доставки кислорода к миокарду из-за спазма коронарных сосудов.

выделяют три "слабых места" коронарного кровотока:

1. Коронарные артерии функционально являются концевыми и имеют очень мало коллатералей.

2. В покое сердечная мышца поглощает из крови максимальное количество кислорода (60-70%), и поэтому увеличение извлечения кислорода миокардом является задачей невыполнимой.

3. На коронарный кровоток влияют, в основном, два фактора :

- давление в аорте;

- резистентность коронарных сосудов. Кровь к миокарду левого желудочка поступает прерывисто, только в диастолу.

Таким образом, если по какой-либо причине повышение коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающиеся потребности в кислороде, то развивается стенокардия.



В связи с двумя основными причинами возникновения стенокардии (нарушение доставки кислорода и усиление потребности миокарда в кислороде), существуют и два основных принципа фармакологической коррекции :

1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом доставки кислорода.

2. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким образом потребности миокарда в кислороде.

При лечении больного, страдающего стенокардией, можно преследовать две цели :

1. Купировать приступ стенокардии.

2. Предупредить приступ стенокардии, что означает возможность хронического лечения больных. Такой вид терапии позволяет профилактировать развитие приступов и увеличить устойчивость к физической и эмоциональной нагрузкам.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

лечения больных с приступами стенокардии используется три группы препаратов

I. Нитросодержащие препараты (или органические нитраты).

Ранее существовали препараты органических и неорганических нитритов (например, амилнитрит и натрия нитрит), то есть соединения азотистой кислоты

II. Бета-адреноблокаторы.

III. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).

 

ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ

Нитросодержащие препараты применяются при лечении больных стенокардией нитроглицерин (Nitroglycerinum) - самый известный и наиболее эффективный препарат данной группы лекарств.

Механизм действия:обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, нежели артерий), находящихся в состоянии спазма. Под действием нитроглицерина наиболее значительно расширяются сосуды головного мозга, шеи, головы, то есть сосуды верхней части туловища, в том числе сердца. сопровождается следующими эффектами :

- снижением давления в обоих предсердиях;

- снижением ударного объема;

- уменьшением напряжения стенки миокарда;

- уменьшением объема сердца;

- снижением АД;

- рефлекторной тахикардией.

Умеренная дилятация артериол, то есть снижение постнагрузки на сердце сопровождается :

- снижением АД;

- увеличением ударного объема.

нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, особенно наиболее крупные и увеличивает коллатеральный кровоток.

снижение сопротивления в коронарных сосудах сопровождается:

- снятием спазма коронарных артерий;

- усилением коронарного кровотока.

Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и ЖКТ. приеме препарата начинает действовать через 4 минуты после приема и начинает снижаться через 15 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма. Поэтому наиболее часто используемой лекарственной формой нитроглицерина (эталонным препаратом) являются таблетки под язык.

Действие таблеток под язык начинается спустя 1-2 минуты и продолжается в течение 10-30 минут.

Для купирования приступа стенокардии обычно достаточно одной таблетки под язык.

Показания к применению нитроглицерина :

1) Все перечисленные лекарственные формы, относясь к формам короткого действия, применяются для купирования приступов при всех типах стенокардии. В случае типичной стенокардии, когда приступы часто повторяются, нитроглицерин можно применять под язык и с целью профилактики возможного приступа, например, за 2-3 минуты перед выходом на улицу, особенно, в морозный день.

Интересен тот факт, что прием 25-30 доз нитроглицерина способствует развитию такой степени коллатерального кровообращения, что становится возможным предупреждение инфаркта.

2) Таблетки под язык можно применять при тромбозе сосудов сечатки (для уменьшения площади поражения).

3) При отсутствии других средств, нитроглицерин может применяться при спазме желчевыводящих путей, в качестве первой доврачебной помощи.

Кроме того, следует сказать о такой лекарственной форме нитроглицерина, как раствор для внутривенного применения (перлинганит, нитрожект). Используется только в условиях палаты интенсивного наблюдения для купирования ангинозного статуса у больных с острым инфарктом миокарда.

Побочные эффекты нитроглицерина :

- сильная головная боль, связанная с параличом (резким расширением) сосудов головного мозга и сдавлением болевых рецепторов. Боли могут быть настолько интенсивными, что пациент может отказаться от приема препарата. Через 1-2 недели боли самостоятельно проходят. Для купирования болевого синдрома можно назначить препараты спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), анальгин, кофеин;

- резкое падение АД;

- слабость;

- рефлекторная тахикардия;

- повышение внутричерепного и внутриглазного давления;

- ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины туловища.

В конце 60-х годов нашего столетия с помощью новых технологий, а именно, путем использования метода микрокапсулирования нитроглицерина, были созданы его препараты пролонгированного действия для перорального использования : Сустак (Югославия), Сустонит (Польша).

Действие сустака продолжается до 4-5 часов. Среди подобных препаратов: Нитрогранулонг Нитро-Мак Ретард, Нитроминт и др. Показание к применению - профилактика приступов стенокардии у больных с ИБС лекарственные формы нитроглицерина - препараты сусадрин, сустабукал, нитробукал, нитрогард, сускард

Показания к применению:

- купирование приступов стенокардии;

- профилактика приступов стенокардии.

Существуют еще несколько препаратов органических нитратов, но с более медленным и продолжительным эффектом, чем у нитроглицерина, например, НИТРОСОРБИД (изосорбид динитрат, изомак-ретард, изокет, изодинит и др.; выпускается в виде таблеток для перорального применения по 5, 10, 20 мг). Начало действия - через 30-50 минут, эффект длится до 4-6 часов. Данный препарат используется только для предупреждения приступов стенокардии. Существуют и другие лекарственные формы данного препарата: растворы для внутривенного введения (изокет или изодинит для инфузий), аэрозоли для ингаляций (изокет аэрозоль, изоМак спрей), трансдермальные формы (изокет мазь, изоМак спрей ТД).

 

 

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Различают неселективные бета-адреноблокаторы (тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол и др. ) и селективные бета-1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, ацебутолол и др. ).

блокирует влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению его работы и уменьшению потребления миокардом кислорода.

АНАПРИЛИН (пропранолол, индерал, обзидан; таблетки не кардиоселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием. Анаприлин снижает все 4 функции сердца, прежде всего - сократимость миокарда. Максимально выраженный эффект наблюдается в течение 30-60 минут, терапевтический эффект, в связи с коротким периодом полувыведения (2, 5-3, 2 часа), длится 5-6 часов. Это означает что препарат следует принимать 4-5 раз в сутки. Анаприлин используют только для профилактики приступов стенокардии, исключительно при типичной ее форме, так как при вазоспастической форме стенокардии на фоне заблокированных бета-адренорецепторов, катехоламины будут усиливать спазм коронарных сосудов.

Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда, брадикардия, АВ-блокады, бронхоспазм; тошнота, рвота, диарея, общая слабость, головокружение, иногда - аллергические реакции. Возможны явления депрессии. При одновременном применении сахароснижающих средств - опасность гипогликемии.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)

Кальций необходим для регуляции процессов возбуждения и торможения как в гладкой, так и в скелетной мускулатуре.

ВЕРАПАМИЛ в большей степени действует на сердце (очень важным является его антиаритмическое действие).

Антиангинальный эффект препаратов этой группы связан как с прямым их действием на миокард, так и, прежде всего, с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют его поступление в гладкомышечную клетку, таким образом уменьшая ее способность к сокращению. Действие этих средств на коронарные сосуды характеризуется как антиспастическое, в результате коронарный кровоток увеличивается, а вследствие действия на периферические сосуды - снижается АД. Благодаря этому снижается постнагрузка на сердце, улучшается кровоток в зоне ишемии. Эти препараты уменьшают механическую работу сердца и потребность миокарда в кислороде, увеличивают количество коллатералей. При их использовании у больных уменьшается частота и интенсивность приступов стенокардии.

этой целью применяют нифедипин (синонимы: фенигидин, коринфар, кордафен, кордипин и др.; таб. по 0, 01). Эффект наступает через 15-20 минут и продолжается 4-6 часов. Препарат уступает нитроглицерину по силе антиангинального эффекта.

В отличие от верапамила препарат обладает слабой антиаритмической активностью, сильно снижает диастолическое давление. Особенно хорошо расслабляет коронарные сосуды при вазоспастической стенокардии. Вообще при этой форме стенокардии антагонисты кальция предпочтительнее. Кроме нифедипина для хронического лечения стенокардии используют нифедипина второго поколения : исрадипин (син.: ломир).

побочных эффектов: снижение АД, головные боли, мышечная слабость, тошнота, запоры. Непрерывный прием препаратов в течение 2-3 месяцев ведет к развитию толерантности.

При стенокардии с брадикардией, используют производное эфедрина - ОКСИФЕДРИН ильдамен, МИОФЕДРИН; Препарат обладает частичной агонистической активностью по отношению к бета-1-рецепторам сердца, оказывает непосредственное коронарорасширяющее действие, повышает сократительную способность миокарда без избыточного увеличения потребности в кислороде. Другой подобный препарат НОНАХЛАЗИН, отечественного производства, выпускается в таблетках по 0, 03 - производное фенотиазина. Препарат обладает положительным инотропным эффектом и снижает тонус коронарных артерий.

При стенокардии применение препарат дипиридамол (курантил)- производное пиримидина. действует на микроциркуляцию крови в мелких сосудах, препятствуя агрегации тромбоцитов, увеличивает число коллатералей и интенсивность коллатерального кровотока,

Средства типа валидола имеют рефлекторный тип действия. В состав этого препарата входит ментол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты). Является слабым антиангинальным средством, оказывает седативное действие и умеренный рефлекторный сосудорасширяющий эффект. Показан при легких формах стенокардии.


 

Гипотензивные (понижающие кровяное давление) препараты используются при лечении артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия - собирательное понятие. Так называется повышение артериального давления, которое может быть проявлением большой группы заболеваний. В первую очередь - это болезни почек и артерий почек. Кроме того, артериальная гипертония может быть при тиреотоксикозе (болезнь щитовидной железы, при которой усиливается выработка ее гормонов). Некоторое пороки сердца также могут вызывать повышение артериального давления. Разбираться в причинах должен врач, а точное установление причин необходимо с целью назначения.

Гипертоническая болезнь

Точной причины развития гипертонической болезни

- избыточное употребление соли (точнее - натрия, который входит в состав соли),

-атеросклероз (эти две болезни как бы усиливают друг друга и часто идут в паре)

курение,

-чрезмерное употребление спиртного,

-повышенная масса тела - ожирение

-гиподинамия (то есть неподвижный образ жизни).

Гипертоническая болезнь (особенно в сочетании с атеросклерозом) опасна тем, что сильный или постоянный спазм сосудов вызывает недостаточный приток крови к жизненно важным органам - мозгу, сердцу и почкам. При чрезмерном спазме артерий или при наличии в сосудах атеросклеротических бляшек кровь может совсем перестать по артерии, и тогда может наступить резкое нарушение кровообращения. Так развивается инсульт и инфаркт миокарда.
Гипотензивное (антигипертензивное) действие оказывают препараты различных фармакологических групп. В последнее десятилетие особенно широкое применение для снижения артериального давления при разных формах артериальной гипертонии получили ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы , диуретики и блокаторы кальциевых каналов . Не потеряли, однако, значения и препараты других фармакологических классов как центрального, так и периферического действия. Появились также антигипертензивные средства новых фармакологических групп.
К центральнодействующим антигипертензивным препаратам, представленным в первую очередь стимуляторами центральных α2-адренорецепторов (клофелин, метилдофа и др.), в последнее время добавилась группа стимуляторов центральных имидазолиновых рецепторов (см. Моксонидин,Рилменидин).
α)-адреноблокаторов (+Антигипертензивные адреноблокаторы пополнились группой гибридных (β лабеталол, проксодолол, карведилол и др.).
Антигипертензивное действие оказывает ряд средств, объединенных в группу “периферических вазодилататоров”. Не потеряли значения и миотропные спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, пуриновые алкалоиды? и т. д.), хотя и имеют в настоящее время весьма ограниченное применение (в основном в сочетании с другими ЛС).
Практически не используются в качестве антигипертензивных средств ганглиоблокирующие препараты, редко стали прибегать к симпатолитическим средствам, существенно сократилось применение клофелина. Тем не менее количество антигипертензивных средств (с учетом появления новых фармакологических групп) довольно велико, что позволяет индивидуализировать и совершенствовать лечение различных форм артериальной гипертонии, но требует углубленного знания свойств и механизмов действия препаратов разных групп, правильного выбора конкретного препарата, наиболее подходящего по эффективности и переносимости данному больному, страдающему той или другой формой и стадией артериальной гипертонии.


 

Гипотензивные препараты

 

Одним из наиболее эффективных лекарственных средств для лечения синдрома бронхиальной обструкции являются ингаляционные b2-агонисты. При бронхиальной астме (БА) они предупреждают или снимают бронхоконстрикцию независимо от природы бронхоспастического стимула, что связано с функциональным антагонизмом b2-агонистов с гладкомышечными клетками бронхов.

Ингаляционные b2-агонисты являются одними из наиболее эффективных лекарственных средств для лечения синдрома бронхиальной обструкции.

Помимо немедленного бронхорасширяющего действия, b2-агонисты способны предупредить бронхоспазм, индуцируемый эмоциональным возбуждением, температурными факторами, аллергенами. Так как в патогенез БА вовлечены многие бронхоконстрикторные медиаторы и нейротрансмиттеры: гистамин, лейкотриены (LTD4), простагландины (PGD2), тромбоксан, брадикинин, эндотелины, фактор активации тромбоцитов, ацетилхолин и др., то b2-агонисты занимают важное место в лечении данного заболевания. Положительный эффект, оказываемый b2-агонистами при лечении бронхиальной обструкции, обусловлен особенностями распределения b2-рецепторов в респираторном тракте. b2-агонисты расширяют не только периферические (мелкие) бронхи, но и проксимальные воздухоносные пути. Гладкомышечные клетки воздухоносных путей экспрессируют высокий уровень мРНК β2-адренорецепторов, в то время как плотность самих β2-адренорецепторов относительно низка. В стенке альвеол, напротив, наблюдается низкий уровень мРНК и высокая плотность рецепторов. β-адренорецепторы экспрессируются многими клетками и широко распределены в респираторном тракте. β-рецепторы выявлялись на мембранах гладкой мускулатуры - начиная с трахеи и кончая терминальными бронхиолами. У некоторых видов животных обнаружены как β1-, так и β2-адренорецепторы, причем β1-рецепторы локализуются в области симпатических нервных окончаний. У человека симпатическая иннервация гладкой мускулатуры респираторного тракта отсутствует, что подтверждается авторадиографическими данными о том, что гладкой мускулатурой экспрессируются только β2-адренорецепторы.

Короткодействующие b2-агонисты рассматриваются многими национальными и международными консенсусами по лечению БА, в т.ч. и рекомендациями GINA, не как препараты базисной терапии БА, а исключительно как симптоматические средства для контроля бронхоспазма. Однако в настоящее время есть данные, что β-агонисты, в ответ на медиаторы воспаления, способны ингибировать экссудацию плазмы в респираторном тракте, т.е. оказывать противовоспалительный эффект. По некоторым данным, β-агонисты тормозят выброс гистамина и лейкотриенов из тучных клеток при аллергическом воспалении. Тем не менее общепризнанной остается точка зрения, что b2-агонисты, применяемые ингаляционно, не обладают противовоспалительными свойствами, поэтому для того, чтобы контролировать воспаление при БА, необходимо помимо b2-агонистовиспользовать базисные препараты (глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток). Например, назначение ингаляционных глюкокортикоидов (ГКС), по сравнению с монотерапией b2-агонистами, позволяет лучше контролировать течение БА, а также предотвращает развитие необратимых изменений в ткани бронхов.

Положительное влияние при лечении БА оказывает и комбинирование b2-агонистов с ГКС. Так, под воздействием ГКС увеличивается синтез β2-рецепторов и предупреждается десенситизация β2-адренорецепторов, что обусловлено усилением транскрипции генов мРНК, расположенных на гладкой мускулатуре бронхов и легочных эпителиальных клетках, под влиянием стероидов. Свойством восстанавливать b2-адренорецепторный аппарат, кроме ГКС, обладают недокромил натрия и кетотифен. При этом последний восстанавливает плотность b2-адренорецепторов у больных-астматиков так же, как это делают ГКС.

При лечении БА важное практическое значение имеет активация пресинаптических β2-адренорецепторов воздухоносных путей с помощью β-агонистов. На пресинаптической мембране постганглионарных холинергических нейронов экспрессируются β2-адренорецепторы и М2-холинорецепторы. β-агонисты модулируют нейротрансмиссию по холинергическим нейронам: они оказывают тоническое ингибирующее влияние и препятствуют выбросу ацетилхолина. Такую же функцию выполняет и М2-холинорецептор (ауторецептор), который под влиянием избыточного выделения медиатора (ацетилхолина) снижает парасимпатический тонус. В клинической практике хорошо известно, что под влиянием β-адреноблокаторов происходит индукция бронхоспазма, особенно у астматиков. Это происходит за счет снятия тонического ингибирующего влияния циркулирующего адреналина на выброс ацетилхолина. У больных БА нарушена ауторегуляция холинергической системы. Помимо гладкой мускулатуры β-адренорецепторы экспрессируют и другие, в частности воспалительные, клетки. β-агонисты, за счет взаимодействия с β2-рецептором, ингибируют выброс гистамина из тучных клеток человека. Однако не совсем ясно, насколько этот эффект in vitro имеет отношение к действию агонистов в организме больного с БА.

В ходе функциональных исследований было показано, что релаксация периферических бронхов происходит преимущественно через β2-адренорецепторы. Подробно изучены механизмы бронхорасслабляющего действия β-агонистов. Стимуляция β-адренорецептора приводит к повышению уровня внутриклеточного цАМФ и к активации протеинкиназы А (РКА) (рис. 1). Это приводит к фосфорилированию некоторых белков, и к расслаблению гладко-мышечных клеток. Очень важным эффектом β-агонистов является раскрытие мембранных K+-каналов. Есть мнение, что в основе бронходилятирующего действия препаратов для лечения бронхиальной астмы лежит действие β-агонистов на ионную проводимость. β2-агонисты также стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия, улучшают систолическую функцию миокарда и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом кругах кровообращения; повышают общую силу и выносливость дыхательной мускулатуры, снижают утомляемость диафрагмы.


 

Сердечные гликозиды по химическому строению напоминают строение желчных кислот, кортизона, витаминов, гормонов, холестерина, которые, являясь естественными метаболитами, на протяжении жизни поддерживают деятельность сердца.
Гликозиды состоят из двух частей: сахаристой – гликон и несахаристой – агликон – она и определяет фармакологическую активность препарата.
Особенностью химического строения гликозидов является наличие ненасыщенного пятичленного кольца, за счет которого они могут вступать в реакции с биологически активными веществами.
При поступлении в организм сердечные гликозиды распределяются неравномерно по органам и тканям. Так в миокарде, где они проявляют свое фармакологическое действие, фиксируется 10% от принятой дозы. 50% - в поперечно-полосатых мышцах, где они не оказывают никакого фармакологического эффекта.
Гликозиды вступают в прочную длительную связь с белками сыворотки крови (альбуминами). Насыщение альбуминовой фракции идет медленно, поэтому существуют разные методы дигитализации, то есть насыщения белковой фракции сердечными гликозидами.
Способность гликозидов хорошо связываться с белками сыворотки крови приводит к развитию материальной кумуляции. Также в основе материальной кумуляции лежит особенность химического строения сахаристой части – гликона, так как ее строение неадекватно для физиологических компонентов организма, в котором нет готовых структур, способных разрушать эту часть, что и способствует задержке сердечных гликозидов в организме. При применении возникает и функциональная кумуляция. К ее развитию приводит суммация следовых потенциалов действия, которые остаются в миокарде предсердий после применения сердечных гликозидов. Таким образом, к кумуляции приводит:

-Прочная связь гликозидов с белками сыворотки крови.

-Необычное строение гликона.

-Суммация следовых потенциалов.

Классификация сердечных гликозидов. (По длительности действия.)

Длительного действия:

-дигитоксин

Средней продолжительности действия:

-дигоксин

Короткого действия:

-строфантин

-коргликон

-конваллятоксин

При хронической сердечной недостаточности развивается обмен веществ. При этом страдает углеводно-фосфорный обмен (снижается утилизация глюкозы, молочной кислоты, ресинтез АТФ). Кислородный запрос превышает выполняемую нагрузку, снижается синтез белка, РНК и ДНК миокардиоцитов. Сердечные гликозиды переводят обмен веществ на аэробный цикл и за счет этого повышают количество синтезированного АТФ на одну молекулу кислорода.
Благодаря двусторонней связи между функцией и энергообеспечением, возросшая функция получает свое энергетическое обеспечение и стимулирует увеличение количества белка, РНК, ДНК, обеспечивает рост миокардиоцитов посредством их гипертрофии.
Сердечные гликозиды тормозят дезаминазу АТФ, что обеспечивает стабильность АТФ и перевод актиновых нитей в активные фибриллярные.увеличивая скорость кровотока, сердечные гликозиды способствуют ликвидации отека. Воздействуя на обменные процессы, повышают образование коронарорасширяющих компонентов (молочная, адениловая кислоты),Большие дозы сердечных гликозидов, наоборот снижают содержание гликогена в сердце

 

 


 

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.