Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии, операции

1. Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулаторно на дому.

2. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, болезни Боткина.

Семейный анамнез и наследственность

1. Бабушки, дедушки, родители, братья, сестры, их здоровье, возраст или причины смерти с указанием продолжительности жизни.

2. Наследственные заболевания — врожденные аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена веществ.

3. Отягощенность анамнеза — алкоголизм, туберкулез, злокачественные новообразования, эндокринные заболевания.

История жизни

1. Краткие биографические данные: место рождения, социальное положение. Каким по счету ребенком родился, как рос и развивался. Материально-бытовые условия в детстве. Когда начал учиться и сколько времени учился. Образование, специальность.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать. Характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и причина.

3. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию.

Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температурный режим, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Имеются ли ночные смены, связана ли работа с командировками. Использование выходных дней и очередного отпуска.

4. Бытовой анамнез: численность семьи, общий бюджет, жилищные условия.

Общая жилплощадь и 'количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие сырости. Характер питания. Питается дома или в столовой, какую предпочитает пищу (мясную, молочную, острую, соленую и др.). Регулярность и частота приемов пищи. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

5. Привычные интоксикации. Курение, с какого возраста, в каком количестве.

Курение натощак или ночью. Употребление алкоголя, с какого возраста и в каком количестве. Другие вредные привычки.

6. С какого возраста женат или замужем. Для женщин начало менструации и

их характер. Время климакса и его течение. Количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, число ролов, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

7. Был ли на военной службе, если не был, то указать, по какой причине. Пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек, отца, матери, братьев, сестер).

2. Реакции на переливание крови (когда), введение сывороток и вакцин (какие когда), различных медикаментов (какие и когда).

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физические факторы (охлаждение, перегревание и т. д.).

4. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и

8. ДР-)-

5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

6. Влияние на течение заболевании: а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, б) контакты с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.

7. Условия работы, профессиональная вредность.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Наружное исследование

Общий вид больного

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

3. Сознание ясное, спутанное, бессознательное (сопор, кома).

4. Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное,

1. лихорадочное, страдальческое.

5. Телосложение: правильное или неправильное, крепкое, среднее или слабое.

6. Температура тела.

1. Вес в килограммах и рост в сантиметрах.
2. ИМТ= вес в кг ÷ рост в м2

Кожные покровы

1. Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

3. Напряжение и эластичность кожи — нормальная, повышенная, пониженная.

4. Степень влажности — нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.

5. Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещина, язвы, распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

6. Рубцы и их подвижность.

7. Варикозное расширение вен.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, вишнево-красный.

2. Энантема — высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

3. Подробно описать налеты на языке.

4. Подробно описать налеты на .миндалинах и тканях зева (распространенность,

5. Слух и вестибулярный аппарат.

6. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка.

7. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

8. Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.

9. Координация движений. Симптом Ромберга. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги. Дрожание.

10. Кожные, брюшные рефлексы и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Их симметричность, выраженность.

11. Патологические рефлексы.

12. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

13. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности и их границы.

14. Дермографизм.

15. Менингеальные симптомы.

III. Органы дыхания

Голос: нормальный, сиплый и проч.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и проч.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание одной стороны грудной клетки.

3. Искривление позвоночника: лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз, кифосколиоз.

4., Западание над- и подключичных пространств.

5 Ширина межреберных пространств.

6 Положение лопаток: нормальное прилегание, отставание их (крыловидные лопатки).

7 Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.

8 Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

9 Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, чейностоксовское, биотовское, куссмаулевское дыхание.

10 Число дыханий в 1 минуту.

11 Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

1. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

2. Трение плевры на ощупь.

i 4. Определение голосового дрожания.

15. Измерения: окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди и сзади; определение нижних границ легких (с указанием в вертикальном или горизонтальном положении больного); подвижность легочных краев при вдохе и выдохе. Окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное (в см.).

Место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки и распределение их: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие

отеки. Пастозность кожи.

\Лимфатические узлы

Мышцы

1. 1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мыши — общая или местная.

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

3. Механическая возбудимость мышц, мышечный валик.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Кости

1. Деформация, периоститы, искривления.

2. Акромегалия — чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.

3. "Барабанные пальцы" — утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

4. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей позвонков, плоских костей черепа).

Суставы

1. Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация (с указанием каких суставов).

2. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

1. 3. Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, болезненность при движении.

3. Болезненность при ощупывании.

4. Хруст, флюктуация, с указанном, а каких суставах.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: