Сделай Сам Свою Работу на 5

Суправентрикулярные аритмии.





I. Требующие неотложной терапии.

1. Пароксизмальная СВТ (ПНЖТ).

2. Пароксизмальная форма ФП длительностью до 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики.

3. Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

4. Устойчивая (персистирующая) форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

5. Постоянная форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

6. Пароксизмальная форма ТП длительностью менее 48 ч.

7. Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики.

 

II. Не требующие проведения неотложной терапии.

1. Синусовая тахикардия.

2. Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия.

3. Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

4. Устойчивая (персистирующая) форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

5. Постоянная форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.



6. Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

 

Желудочковые аритмии.

I. Требующие неотложной терапии.

1. Фибрилляция желудочков.

2. Устойчивая мономорфная ЖТ.

3. Устойчивая полиморфная ЖТ (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт»).

4. Неустойчивая ЖТ у больных с инфарктом миокарда.

5. Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда.

 

II. Не требующие неотложной терапии.

1. Желудочковая экстрасистолия 1, 2 класса по B.Lown.

2. Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV соединения) с ЧСС > 50 в минуту и без нарушений гемодинамики.

3. Реперфузионные аритмии после успешной ТЛТ у больных с инфарктом миокарда (медленная ЖТ, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.

 

Нарушение проводимости.

I. Требующие проведения неотложной терапии.



1. СССУ (СВДСУ) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.

2. АВ – блокада II ст. с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.

3. Полная АВ – блокада (III ст.) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.

 

II. Не требующие неотложной терапии.

1. СССУ (СВДСУ) без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.

2. АВ – блокада I ст.

3. АВ – блокада II ст. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи - Адамса – Стокса.

4. Полная АВ – блокада (III ст.) с ЧСС > 40 в мин. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.

5. Моно- , би-, трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса.

 

Клинические проявления значимых нарушений гемодинамики:

1. ОСН III и IV ст. по Killip.

2. ОКС.

3. Расстройства сознания.

 

Суправентрикулярная тахикардия.

Всем пациентам, у которых диагностирована СВТ, восстановление синусового ритма показано на догоспитальном этапе с помощью:

1. Вагусные пробы.

2. Медикаментозная кардиоверсия.

3. ЭИТ при пароксизме, сопровождающемся выраженной тахисистолией желудочков (ЧЖС 150 и более в минуту) и серьезными нарушениями гемодинамики: ОСН III, IV ст. по Killip; ОКС сп ST, ОКС бп ST; угнетение сознания (сопор, кома).

 

Медикаментозная терапия

1. При впервые зарегистрированной СВТ препаратом выбора является АТФ: 10 мг в/в болюс (одним нажатием) затем 20 мл 0.9% физиологического раствора, поднимают конечность. При неэффективности повтор ч/з 2 мин 10 – 20 мг.



2. Верапамил: 5 мг в/в за 2 – 4 мин, с возможным повтором через 10 – 15 мин 5 – 10 мг.

3. Мезатон (на фоне гипотонии): доза титруется по 1 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе до восстановления ритма, либо повышения САД до цифр, превышающих оптимальное САД не более чем на 20 – 30 единиц.

4. Следует помнить, что для купирования фибрилляции предсердий при синдромеWPWнельзя использовать препараты, тормозящие проведение в АВ - узле,т.к. они могут улучшить проведение в дополнительном пути. К ним относятся сердечные гликозиды, верапамил, β - адреноблокаторы.

 

Показания к госпитализации

1. Появление осложнений, потребовавших проведение ЭИТ.

2. Впервые зарегистрированная СВТ.

3. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только один антиаритмический препарат).

4. Часто рецидивирующие нарушение ритма.

 

Мерцательная аритмия.

Показания к восстановлению синусового ритма при МА (ФП и ТП).

1. Пароксизмальная форма МА длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.

2. Пароксизмальная форма МА длительностью более 48 ч и устойчивая (персистирующая) форма МА, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧЖС 150 и более в минуту) и серьезными нарушениями гемодинамики: ОСН III, IV ст. по Killip; ОКС сп ST, ОКС бп ST; угнетение сознания (сопор, кома).

 

Отказ от восстановления синусового ритма при МА (ФП и ТП).

1. Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, умеренная тахисистолия желудочков менее 150 в мин. и клиническая картина умеренно выраженных нарушений гемодинамики: ОСН II ст.; САД > 90 мм тр. ст.; клиника ОКС бп ST не более 15 мин; нет признаков ишемии на ЭКГ.

2. Устойчивая (персистирующая) форма МА, умеренная тахисистолия желудочков менее 150 в мин. и клиническая картина умеренно выраженных нарушений гемодинамики: ОСН I – II ст.; САД > 90 мм тр. ст.; клиника ОКС бп ST не более 15 мин; нет признаков ишемии на ЭКГ.

3. Постоянная форма МА, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной ОСН любой степени тяжести или ОКС любой степени выраженности и формы.

· В данных случаях проводят терапию, направленную на урежение ЧЖС до 60 – 90 в мин., купирование признаков ОСН и купирование болевого синдрома.

 

Медикаментозная терапия

Восстановление синусового ритма.

1. Кордарон 150 – 300 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 15 – 20 минут.

2. Ритмилен (дизопирамид) 150 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут.

3. Верапамил (изоптин, финоптин) 5 – 10 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут.

4. Прокаинамид (новокаинамид) — показан при сохранённой стабильной гемодинамики; в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования мерцательной аритмии введение препарата прекращают.

5. Дигоксин показан пациентам с признаками ХСН. При быстром темпе дигитализации в/в 0.5 мг (2 мл 0.025% р – ра) струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут с последующим повтором по 0.25 мг дважды с интервалом 4 часа.

6. Метаболические антиаритмики: панангин 10 мл в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе; магния сульфат 2.5 гр. в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут. Особо показаны при токсической этаноловой миокардиопатии в сочетании с β – адреноблокаторами.

Урежение частоты желудочковых сокращений.

1. Верапамил 5 – 10 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 10 минут.

2. β – адреноблокаторы: бревиблок (эсмолол) по 20 мг струйно на 0.9% физиологическом растворе каждые 5 минут до 100 мг, под контролем АД до желаемой ЧЖС ; беталок (метопролол) 5 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут.

3. Кордарон 150 – 300 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 15 – 20 минут.

4. Дигоксин 0.25 – 0.5 мг в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут.

5. Метаболические антиаритмики: панангин 10 мл в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе; магния сульфат 2.5 гр. в/в струйно на 0.9% физиологическом растворе в течение 5 минут.

Показания к госпитализации

1. Впервые выявленная МА.

2. Пароксизмальная форма МА, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

3. МА (пароксизмальная или устойчивая), сопровождающаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда (клинически ОКС; электрокардиографические признаки ишемии), которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.

4. Развитие осложнений антиаритмической терапии.

 

Желудочковая тахикардия.

ЖТ служит показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

 

Классификация:

1. Залповая ЖТ.

2. Неустойчивая ЖТ (от 3-х последовательных комплексов до 30 секунд).

3. Устойчивая ЖТ (более 30 секунд).

4. Мономорфная ЖТ (комплексы QRS все одинаковые).

5. Полиморфная ЖТ (непрерывно меняющиеся комплексы QRS).

6. Полиморфная ЖТ типа пируэт (двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes).

7. Исходящую из пути оттока правого желудочка.

 

Алгоритм ЭКГ – диагностики при тахикардии с широкими QRS


Комплекс типа RS в любом грудном отведении (V1 – V6)
ЖТ
НЕТ
Чувствительность для диагностики ЖТ – 99%, специфичность – 96% Circulation 1991; 83:1649  
НЖТ
ЖТ
НЕТ
ДА
а- ширена зубца R, б- расстояние от начало комплекса QRS до вершины зубца S, в- зазубрина на исходящем колене зубца S.
НЖТ
ЖТ
Блокада правой НПГ
Блокада левой НПГ
ЭКГ в отведениях V1 и V6 характерна для ЖТ. Комплексы QRS как при блокаде левой НПГ: · V1 , V2 : ширена зубца R ˃ 30 мс, расстояние от начало комплекса QRS до вершины зубца S ˃ 60, либо зазубрина на исходящем колене зубца S и · V6: наличие зубца Q Комплексы QRS как при блокаде правой НПГ: · V1: монофазный или двухфазный комплекс QRS и · V6: R/S ˂ 1 или наличие зубца Q  
НЕТ
Наличие АВ – диссоциации
ДА
ЖТ
ДА
НЕТ
Расстояние от начала зубца R до вершины зубца S ˃100 мс в любом грудном отведении
ДА

Неотложная помощь.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

2. Кислородотерапия.

3. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

 

Тактика

1. При нестабильной гемодинамике немедленная ЭИТ. Начальная энергия 100 Дж, с повышением энергии при неэффективности предыдущего разряда вплоть до 360 Дж.

2. После восстановления ритма с помощью ЭИТ, проводят в/в капельное введение антиаритмика.

3. При неустойчивой ЖТ (за исключением реперфузионных ЖТ после ТЛТ) у пациентов с инфарктом миокарда показано проведение антиаритмической терапии.

4. Неустойчивая медленная ЖТ (ускоренный идиовентрикулярный ритм) как проявление реперфузионной аритмии после проведения успешной ТЛТ при инфаркте миокарда не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной ЭИТ в случае трансформации этой относительно доброкачественной ЖТ в фибрилляцию желудочков или переход в устойчивую ЖТ.

5. Устойчивая полиморфная ЖТ, в том числе torsade de pointes обычно протекают с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Неотложно проводится ЭИТ, энергия первого разряда 200 Дж. Данная ЖТ склонна к рецидивированию, поэтому необходимо одновременное проведение антиаритмической терапии. Так же может быть применена ЧП ЭКС с относительно высокой частотой импульсов 80 – 100 в мин, для предупреждения рецидивов.

 

Медикаментозная терапия.

1. Препарат выбора – кордарон (амиодарон) 150 мг на 20 мл физиологического раствора в течение 10 минут. Через 10 – 15 мин. повторить 150 мг в/в, если отсутствует эффект. Амиодарон не совместим в растворе с другими лекарственными средствами. Побочные эф­фекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск раз­вития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гипер­чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

2. Лидокаин – в/в болюсно в дозе 1 – 1,5 мг/кг (2% 4 – 5 мл) вводят в течение 3 – 5 мин. При необходимости – повторное введение дозы через 5 – 10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

3. Прокаинамид (новокаинамид) – показан при неэффективности лидока­ина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии – в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают.

4. Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии выше перечисленными препаратами), а также при удлинённом интервале QT признан магния сульфат.

Магния сульфат – применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10 – 20 мл, 20% 5 – 10 мл или 25% 4 – 8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10 – 15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3 – 20 мг/мин в течение 2 – 5 ч.

Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке –угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, бере­менности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

5. Оправдан в применение при ЖТ как дополнительное средство, препарат – панангин. Вводят в/в медленно 10 мл разведенного на 10 мл 0,9% физиологического раствора.

 

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция, или мерцание, желудочков - это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой более 300 в 1 мин. При этом желудочки не развивают давления, и насосная функция сердца прекращается.

Близким к фибрилляции желудочков является их трепетание, которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 220-300 в 1 мин. Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. Трепетание желудочков - неустойчивый ритм, который в большинстве случаев довольно быстро переходит в их фибрилляцию, изредка - в синусовый ритм. Клинически эквивалентна фибрилляции желудочков также частая желудочковая тахикардия с потерей сознания (так называемая желудочковая тахикардия без пульса).

Фибрилляция (мерцание) желудочков представляет собой дезорганизованную электрическую активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry.

Во время фибрилляции желудочков их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.

Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков (ТЖ), которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-300 в минуту.

Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При трепетании на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание желудочков – неустойчивый ритм, который в большинстве случаев быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.

Фибрилляция (мерцание) желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти .

Лечение фибрилляции (мерцания) желудочков заключается в применении экстренной сердечно-лёгочной реанимации, включающей немедленную дефибрилляцию.

 

Эпидемиология фибрилляции (мерцания) желудочков.

Фибрилляция желудочков наблюдается примерно в 80 % случаев остановки сердца. Из 300 тыс. летальных исходов от внезапной сердечной смерти в США, в 75%-80% случаев они возникали в результате развития фибрилляции (мерцания) желудочков.

Фибрилляция желудочков чаще развивается у мужчин, чем у женщин (3:1).

Наиболее часто фибрилляцию желудочков отмечают среди людей в возрасте 45-75 лет.

 

Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков.

У большинства пациентов фибрилляция желудочков развивается на фоне различных заболеваний сердца, а также других экстракардиальных нарушений.

Причинам развития фибрилляции желудочков могут явиться следующие заболевания и патологические состояния:

1. ИБС.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия.

3. Дилатационная кардиомиопатия.

4. Каналопатии.

5. Клапанные пороки сердца.

6. Специфические кардиомиопатии.

7. Более редкие причины развития фибрилляции желудочков:

§ Интоксикации сердечными гликозидами, а также побочные действия при приеме средних доз сердечных гликозидов.

§ Электролитные нарушения.

§ Электрический шок.

§ Гипотермии.

§ Гипоксии и ацидоз.

§ Коронарная ангиография, кардиоверсия.

§ Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств: симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).

 

Неотложная терапия.

Если остановка сердца у взрослого человека произошла в вашем присутствии и если в наличии имеется дефибриллятор, его следует немедленно применить (Класс I). Если вы не были свидетелями наступления клинической смерти, либо с момента потери сознания до прибытия помощи прошло более 4-5 минут, следует выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (приблизительно 2 минуты), после чего применить дефибриллятор (Класс IIb).

 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.