Лечение больных благоприятной прогностической группы

2-4 курса ABVD (или эквивалентный режим) + лучевая терапия в СОД 30-36 Гр на зоны исходного поражения. Лучевая терапия начинается спустя 2-3 недели после завершения химиотерапии в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 2 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли – 30 Гр, при частичной – 36 Гр.

При прогрессировании болезни в ходе химиотерапии или уменьшении опухоли менее чем на 70% после завершения химиотерапии, а также при прогрессировании болезни сразу после завершения всей программы, больные переводятся на индивидуальные схемы лечения, включая высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Лечение больных промежуточной прогностической группы

4 курса ABVD (или эквивалентный режим) + лучевая терапия в СОД 30-36 Гр на зоны исходного поражения. Лучевая терапия начинается спустя 2-3 недели после завершения химиотерапии в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 2 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли – 30 Гр, при частичной – 36 Гр.

Лечение больных неблагоприятной прогностической группы

8 курсов ABVD или ВЕАСОРР ± лучевая терапия на зоны исходного поражения или на зоны остаточной болезни после химиотерапии в СОД 30-36 Гр.

Больные неблагоприятной прогностической группы при неэффективности индукционного лечения подлежат высокодозной химиотерапии под защитой трансплантации аутологичных стволовых гемопоэтических клеток.

Рецидивы подразделяют на ранние (возникают в течение 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникают более чем через 12 месяцев после окончания лечения), а также сюда включают пациентов, не достигших полной ремиссии после первой программы лечения (первично-резистентные).

При лечении ранних рецидивов возможно использование схем II линии, однако, эффективность их невысока.

Лечение поздних рецидивов основано на тех же принципах, что и терапия первичных больных. При рецидивах, возникших через 5-7 лет полной ремиссии необходимо проводить повторную биопсию с целью исключения опухоли другого генеза. Достижение ремиссии возможно по схемам, использованным при индукции первой ремиссии, или при применении других схем первой линии.

II линия – лечение рецидивов

Название схемы	Препараты и пути введения	Доза, мг/м²	Дни введения	Периодичность, дни
B-CAVe	Блеомицин в/в Ломустин внутрь Доксорубицин в/в Винбластин в/в		1; 28; 35
CEP	Ломустин внутрь Этопозид в/в Преднимустин внутрь Вместо преднимустина: Хлорамбуцил внутрь Преднизолон внутрь	20	1-5 1-5 1-5 1-7
PECC	Преднизолон внутрь Этопозид внутрь Ломустин внутрь Хлорамбуцил внутрь		1-7 1-3 1-4	28-42
CEVD	Ломустин внутрь Этопозид внутрь Виндезин в/в Дексаметазон внутрь	1,5	1-5; 22-26 1; 22 1-8 2-26
Dexa-BEAM	Дексаметазон внутрь Кармустин в/в Мелфалан Этопозид в/в Цитарабин КСФ	8х3 р./сут.	1-10 4-7 4-7 ч/з 12 час 8-18
ABDIC	Доксорубицин Блеомицин Дакарбазин Ломустин Этопозид		1-5 1-5 1-5
СЕМ	Ломустин Этопозид внутрь Метотрексат внутрь		1-3 и 21-23 1, 8, 21, 28	28-35
CAVP	Ломустин Мелфалан Этопозид внутрь Преднизолон внутрь	7.5	1-5 6-10 1-10

Поскольку эффективность лечения первично-резистентных больных и больных с рецидивами неудовлетворительна, необходимо использование высокодозной химиотерапии с последующей пересадкой костного мозга или клеток-предшественников периферической крови.

III линия – высокодозная терапия + аутомиелотрансплантация и/или возвращение клеток-предшественников периферической крови

Название схемы	Препараты и пути введения	Доза, мг/м²	Дни введения	Периодичность, дни
BEAM	Кармустин в/в Этопозид в/в Цитарабин в/в Мелфалан в/в	100-200 200-400	2-5 2-5
CBV	Циклофосфамид в/в Этопозид в/в Кармустин в/в	100-150	1-4 1-3 ч/з 12 час
IGEV	Ифосфамид Гемцитабин Винорельбин Преднизолон		1-4 1 и 4 дни 1-4	21-28
DHAP	Дексаметазон Цитарабин Цисплатин		1-5 2 раза в сутки, 2-й день В течение суток, 1-й день	21-28
ЕSHАР	Этопозид Цисплатин Цитарабин Солу-медрол		1, 2 1-4 1-5	28-35
ASHAP	Доксорубицин, 48 часовая инфузия Солу-медрол Цитарабин, 2 часовая инфузия Цисплатин, 96 часовая инфузия		1-2 1-5 1-4	35-42

При развитии нейтропении III-IV степени проводится введением колониестимулирующих факторов (нейпоген 30 млн ЕД, граноцит 33.6).

Часто на фоне химиотерапии проявляются инфекционные осложнения, при которых рекомендуется проводить терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Также эмпирически при инфекционных осложнениях и фебрильной нейтропении проводится противогрибковая терапия препаратами флуконазола.

Для купирования анемии показано переливание эритроцитарной массы (лучше отмытые эритроциты), а также введение препарата стимулирующий продукцию и созревание мегакариоцитов - эпрекс 40 тыс. МЕ п/к, до восстановления показателя выше Hb 100 г/л.

При появлении тромбоцитопении III-IV степени проводится переливание тромбоконцентрата до восстановления показателей.

Другие виды лечения: лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр.

Профилактические мероприятия: санация очагов хронической инфекции.

Дальнейшее ведение

План динамического наблюдения за больными

После завершения лечения контрольное обследование больных проводится в следующие сроки:

Методы исследования	1-й и 2-й годы	3, 4 и 5-й годы	После 5 лет
Физикальное обследование	Каждые 3 месяца	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
ОАК	Каждые 3 месяца	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
ЛДГ, щелочная фосфатаза	Каждые 3 месяца	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
Рентгенография органов грудной клетки	Каждые 6 месяцев	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
КТ органов грудной клетки при исходном массивном поражении средостения	Каждые 6 месяцев	1 раз в год	По показаниям
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства	Каждые 6 месяцев	Каждые 6 месяцев	1 раз в год
Позитронно-эмиссионная томография	1 раз в год	1 раз в год	1 раз в год

Исследование функции щитовидной железы у больных с облучением шеи на первом, втором году и по меньшей мере, один раз в пять лет.

После облучения органов грудной клетки в пременопаузе, особенно в возрасте до 25 лет, женщинам должен проводиться скрининг на вторичный рак молочной железы клинически, а после 40-50 лет выполняться маммография.

Перечень основных медикаментов

Наименование препарата, доза	Форма выпуска
Винбластина сульфат, 5 мг	Фл.
Винкристина сульфат, 1 мг	Фл.
Прокарбазин, 50 мг	Тб
Дакарбазин, 200 мг	Фл.
Доксорубицин липосомный, 10 мг	Фл.
Доксорубицин, 10 мг	Фл.
Хлорамбуцил, 2 мг - №25	Тб
Филграстим, 30 МЕ - 1,0	Фл.
Пэгфилграстим, 6 мг/0.6 мл	Шприц
Циклофосфамид, 200 мг	Фл.
Этопозид, 100 мг	Фл.
Цитарабин, 100 мг	Фл.
Кармустин, 100 мг	Фл.
Ломустин, 40 мг	Тб
Блеомицин, 15 мг	Фл.
Мелфалан, 100 мг	Фл.
Преднизолон, 5 мг - №100	Тб
Дексаметазон, 0,0005 мг - №100	Тб

Индикаторы эффективности лечения

Полная и частичная регрессия опухоли, стабилизация. Купирование симптомов интоксикации и улучшение качества жизни больного по шкале Карновского, нормализация биологической активации.

Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Поступление - плановое.

Показания к госпитализации:

- больные с верифицированным диагнозом ЛХ;

- на очередной этап лечения.

Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

I. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)

1. 1. «Клиническая онкогематология», Москва, 2007г. под ред. М.А. Волковой, стр. 299-306; 319-338; 679-724; 724-771. 2. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний», Москва 2011г. под. ред. Н.И. Переводчиковой. стр 234-345; 345-362. 3. Рекомендации ЕНА. The hеmatology journal 2011 год. Стр. 151-157; 158-164; 165-172;191-198; 199-209; 210-216. 4. Рекомендации ASH 2007 год. 5. Справочник «Видаль» 2008 год. стр 678-956; 730; 747; 798; 689; 813; 830; 832; 887-889;769. 6. Минимальные рекомендации ESMO 2010 год.

Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология

ИНФОРМАЦИЯ

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:комиссионное проведение контроля за внедрением протокола.

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список авторов-составителей протокола:

1. Зав. отделом гемобластозов - С.Т. Габбасова

2. Главный научный сотрудник отделения гемобластозов, проф., д.м.н. - Каракулов Р.К.

3. Научный сотрудник отделения гемобластозов - Г.А. Сагиндыков.

4. Врач отделения гемобластозов - Насипов Б.А.

5. Врач отделения гемобластозов - Джазылтаева А.С.

Указание условий пересмотра протокола:

1. Внедрение новых схем химиотерапии.

2. Включение новейших методов исследования.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: