День заболевания- 6 день пребывания в стационаре-4

Совместный осмотр с заведующей 3 отделением Джампеисовой Б.М

И лечащим врачом Колесниковой П.П.

Из медицинской карты стационарного больного №117

День заболевания-2 день пребывания в стационаре-2

Дата: 05.01.15г. время: 10.30

Ф. И. О.: Кулшыманов Т.Е.Дата рождения: 18.07.1987 г.р.

ЧДД-18` ЧСС-74` АД- 110/70мм.рт.ст. t- 36,0ºC

Жалобы при поступлении: на боль в горле при глотании, повышение температуры тела, озноб, ломота в теле, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Со слов заболел остро 04.01.15г. когда повысилась температура тела, озноб, недомогание, появилась боль в горле при глотании. Самостоятельно принимал парацетомол, терафлю, без эффекта. В связи с ухудшением состояния вызвал СМП, доставлен в ГКИБ и госпитализирован в 3 отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевание, ВГ, сахарный диабет отрицает. Операции, травмы - отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. На «Д» учете не состоит.

Эпид. анамнез: Житель г.Алматы. Контакт с инфекционными больными - отрицает. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

Физикальные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, в лакунах гнойный налет с обеих сторон. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. Язык несколько обложен белесоватым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стула не было. Периферических отеков нет.

Обоснование клинического диагноза

Учитывая острое начало; симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 38С⁰, головная боль, слабость, недомогание, ломота по всему телу; симптомы тонзиллита: боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия и гипертрофия миндалин; данных объективного осмотра: в зеве слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, гнойные налеты в лакунах; данных эпид. анамнеза: связь заболевания с переохлаждением; дает основание для диагноза:

Лакунарная ангина, средней тяжести.

План обследования:

- ОАК;

- ОАМ;

- Кровь на микрореакцию;

- Кал на я/гельминтов;

- Бактериологический посев из ротоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

- Бактериологический посев из ротоглотки на BL – дважды;

План лечения:

- Дезинтоксикационная терапия

- Противовоспалительные ср-ва

- Симптоматическая терапия

- Орошение зева антисептическими р-рами.

- Антибактериальная терапия

- Наблюдение лечащего врача.

- План лечения может меняться от дальнейшего состояния больного и уточнения диагноза

Риск лечения:

- Аллергия на лекарства

- Резистентность к антибиотикам

- Риски инфекционных заболеваний (ВИЧ, ВГ, Туберкулез).

- Риск падения (оценивается и периодически оценивается повторно): низкий

Цели и ожидаемые результаты:

-Купирование воспалительного процесса

-Болевого синдрома

-Улучшение общего состояния

Средняя длительность лечения:

-не осложненные – 7 дней;

-осложненные – 10 – 12 дней.

Критерии для выписки: -

- восстановление нормального функционирования органов и систем, отсутствие осложнений

Больной с планом лечения и ухода ознакомился, согласен

Лечащий врач Колесникова П.П.

Зав. отделением Джампеисова Б.М.

Кулшыманов Т.Е.Дата рождения: 18.07.1987 г.р. №117

Г. вр10.00 ДГ-3 Т-36,0

Жалобы на умеренную головную боль, слабость, боли в горле при глотании. Общее состояние средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Менингеальных симптомов нет. В зеве яркая гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, гнойный налет в лакунах. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации болезненные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет . ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 110/80 мм. рт. ст. PS – 72 уд. в 1 мин. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

В гемограмме-лейкоцитоз, нейтрофиллез.

Лечение продолжает: объем инфузий 1,5-2,0 литр, этиотропная терапия, симптоматическая терапия, переносит удовлетворительно.

Лечащий врач: Колесникова П.П.

Г. 10.30

Состояние в динамике удовлетворительное. Жалобы на умеренную боль в горле при глотании. Температура нормализовалась. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации безболезненно. Дыхание через нос свободное. В зеве умеренная гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, единичные налеты в лакунах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет . ЧДД-18. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. PS – 72 уд. в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжает: объем инфузий 1,5-2,0 литр, этиотропная терапия, симптоматическая терапия.

Лечащий врач: Курмангазыева.А.К

Г. 10.30

Состояние с улучшением. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В зеве гиперемия умеренная, миндалины рыхлые, налетов нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет . ЧДД-18. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 110/60 мм. рт. ст. PS – 76 уд. в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

Лечение закончила, выписывается улучшением состояния.

Обоснование заключительного диагноза.

Учитывая острое начало, симптомы общей интоксикации: общая слабость, головная боль, заложенность носа, першение в горле, повышение температуры тела, боли в горле при глотании ; эпид.анамнез: связь заболевания с переохлаждением; объективный статус : Дыхание через нос затрудненное. В зеве яркая гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, гнойный налет в лакунах. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации болезненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет . ЧДД-18. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. PS – 78 уд. в 1 мин. Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выставляется диагноз:Лакунарная ангина, средней тяжести.

Лечащий врач: Курмангазыева А.К

Интерпретация анализов и их результатов

ОАК от 17.07.2013г.: ускоренное СОЭ, в пользу обострения хронического процесса.

ОАМ от 17.07.2013г: без патологических изменении.

Микрореакция от 30.06 .2013г.: отрицательный.

Туранбеков Б. 1960г.р.

Температура тела- 37,4 °С ЧСС-17´ ЧД-78´ АД-110/70 мм.рт.ст.

Жалоб на: боль в горле (меньше) усиливающаяся при глотании, повышение температуры тела, умеренную слабость.

В динамике: без ухудшения.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. Язык чистый, влажный. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, налет гнойного характера на обеих миндалинах в лакунах (несколько меньше). Кожные покровы горячие на ощупь, влажные чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, обложен умеренным белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стула утром 1 раз, оформлен, окрашен. Периферических отеков нет.

Status localis: В ротоглотке яркая гиперемия миндалины рыхлые, гипертрофированы до II степени, в лакунах гнойного характера. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет.

В лечении коррекции нет.

Леч.врач Салыбекова А.Т.

Г. вр: 09.25

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: