Клиническая картина и диагностика

Острый гематогенный остеомиелит у детей в ЧЛО начинается внезапно, с жалоб на высокую температуру тела (39-40 градусов), ребёнок не спит, отказывается от еды, плачет, кричит. С самого начала заболевания общее состояние тяжёлое. Появляются симптомы общей интоксикации (судороги, рвота, затемнение сознания, расстройство функции желудочно-кишечного тракта).рис.6.

При локализации процесса на в/ч уже через несколько часов от начала заболевания появляется припухлость в подглазничной области и на боковой поверхности носа, которая быстро увеличивается с появлением воспалительной инфильтрации мягких тканей лица и гиперемией кожи- При этом глазная щель закрывается, появляется химоз с возможным развитием экзофтальма. Через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат выходит под надкостницу с образованием там гнойных очагов.

При локализации процесса в лобном отростке, формирование поднадкостничного гнойника происходит на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза.

При локализации процесса в скуловом отростке экссудат распространяется на скуловую кость, и прорыв гноя происходит по нижнеглазничному краю ближе к наружному углу глаза, при этом, одновременно, могут образовываться свищи на поверхности альвеолярного отростка с вестибулярной или нёбной стороны. Как правило, расплавлению подвергаются обе кортикальные пластинки кости, и прорыв гноя через свищи может одновременно происходить в рядом лежащие полости.

При локализации процесса в суставном отростке на фоне скудной местной симптоматики в первые дни заболевания, через 3-4 дня развивается припухлость за счёт коллатерального отёка мягких тканей околоушно-жевательной области, которую редко удаётся правильно диагностировать. При этом распространение гнойного экссудата главным образом происходит в область наружного слухового похода и сопровождается расплавлением его нижней стенки. Кожные свищи образуются только после хирургического вскрытия гнойника.

Острый гематогенный остеомиелит у новорожденных и детей грудного возраста протекает при тяжёлом общем состоянии и значительно выраженной интоксикации организма ребёнка. Очень часто, не смотря на своевременно начатое и активно проводимое лечение, появляются новые очаги воспаления как в челюстно-лицевой области (диффузное поражение челюстных костей), так и в других костях скелета. Одновременно гематогенно-остеомиелитические очаги могут возникать в трубчатых костях, в ключице, в костях стопы и др. Очень часто гематогенный остеомиелит сопровождается развитием гнойной пневмонии, что резко ухудшает общее состояние ребёнка и может привести к летальному исходу. При интенсивно проводимой терапии после хирургического вскрытия гнойников или образования свищей состояние ребёнка улучшается не сразу, а угроза жизни снимается только к концу 3-4 недели после начала заболевания.

Очень редко острая стадия гематогенного остеомиелита может закончиться выздоровлением. Чаще всего гематогенный остеомиелит принимает хроническое течение, с образованием крупных секвестров, при этом пролиферативные процессы в кости слабо выражены. Как правило, оказавшиеся в участке поражения зачатки зубов, погибают и затем секвестрируются. В некоторых случаях зачатки продолжают развиваться и, при этом, прорезываются с гипоплазией эмали - так называемые зубы Турнера.

Полная ликвидация хронического воспаления, при условии неправильно проводимого лечения гематогенный остеомиелитический процесс может протекать годами.

Лабораторные исследования крови и мочи в динамике позволяют чётко планировать лечение и прогнозировать заболевание.

R-логически к 6-7 дню обнаруживаются очаги диффузного расплавления кости и могут появиться слабые репаративные признаки, чаще на нижней челюсти.

К 3-4 неделе от начала заболевания определяется секвестрообразование. Оно располагается, как правило, по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твёрдом нёбе, а иногда секвестрируются носовые кости. При этом репаративные процессы на верхней челюсти выражены слабо и протекают вяло. На нижней челюсти происходят деструктивные процессы в области суставного отростка.

Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита на в/ч проводится с острыми воспалительными заболеваниями глаза и глазницы, хронического - с дакриоциститом. На н/ч острую и хроническую форму часто дифференцируют с воспалительными процессами среднего уха.

Лечение гематогенного остеомиелита включает консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение обязательно в острой стадии процесса. Объем оперативного вмешательства может быть различным, но только активная хирургическая тактика приведет к купированию процесса. Отсутствие необходимого радикализма приводит к распространению процесса и переходу его в хроническую стадию. Адекватное дренирование с диализом ран антисептиками, ферментными препаратами, антистафилококковым бактериофагом, антибиотиком усиливает лечебный эффект. Консервативно назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие препараты, проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикацию и общеукрепляющую терапию. В острый период проводят пассивную иммунотерапию антистафилококковым гаммаглобулином, антистафилококковой плазмой, переливание свежецитратной крови. Проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния. Использую протеолитические ферменты, физиотерапию: УФО рефлекторных зон шеи и очага воспаления, УВЧ-терапию, электроионофорез, лазеротерапию.

Ранняя активная терапия приводит к полному излечению, а задержка хирургического вмешательства и недостаточный его объем обусловливают переход заболевания в хроническую стадию, возникновению осложнений и тяжелых исходов.

Среди частых осложнений гематогенного остеомиелита костей лицевого скелета отмечается анемия, рецидивы и обострения, энтероколиты, пневмония, миокардит, абсцесс перегородки носа, гибель мыщелкового отростка, атрофия зрительного нерва и гибель глазного яблока.

Поэтому важным вопросом организации помощи детей с данной патологией является выбор лечебного учреждения.

Анализ работы детских лечебных учреждений убеждает, что только содружественная работа педиатра, детского челюстно-лицевого хирурга, окулиста, ЛОР-врача может обеспечить эффективное лечение. Лечение детей целесообразно осуществлять в детских челюстно-лицевых или стоматологических отделениях.

Контрольные вопросы для определения конечного уровня знаний.

1. Этиология, патогенез, клиника острого одонтогенного периостита в/ч.

2. Причины развития, особенности диагностики и лечение острого одонтогенного периостита нижней челюсти. Дифференциальная диагностика острого одонтогенного периостита и остеомиелита челюстей.

3. Причины развития и особенности клинического течения хронических периоститов челюстей. Дифференциальная диагностика хронических периоститов челюстей и особенности их лечения.

4. Методы местного и общего лечения хронических периоститов челюстей.

5. Классификация и причины развития остеомиэлитов челюстей.

6. Теории возникновения остеомиелитов челюстей; современный взгляд на природу остеомиелита.

7. Диагностика и клиника острого одонтогенного остеомиелита н/ч и в/ч.

8. Неотложная хирургическая и медикаментозная помощь детям с острым остеомиелитом.

9. Осложнения и последствия острого одонтогенного остеомиелита челюстей. Реабилитация больных с острыми одонтогеннними остеомиелитами. Профилактика заболевания.

10. Клинико-рентгенологические формы хронического одонтогенного остеомиелита.

11. Причины развития, диагностика, дифференциальная диагностика хронического остеомиелита челюстей. Показания к госпитализации больных с хроническим остеомиелитом. Комплексное лечение и профилактика хронических остеомиелитов челюстей.

12. Прогноз и исход заболевания при хронических остеомиелитах, реабилитация больных с хроническим остеомиелитом.

13. Причины развития острых гематогенных остеомиелитов, их диагностика, лечение острых гематогенных остеомиелитов челюстей.

14. Артриты ВНЧС. Клиника, методы диагностики, лечение. Ревматоидный артрит ВНЧС. Клиника, диагностика, методы лечения.

15. Травмы ВНЧС, этиология, клиника, диагностика.

16. Каково лечение травм ВНЧС у детей различного возраста.

Тесты α=2

Периоститы, осеомиелиты

1. Температурная реакция при острых формах периоститов и остеомиелитов челюстей:

A. Различается, т.е. при периоститах ниже, чем при остеомиелитах.

B. Различается, т.е. при периоститах выше, чем при остеомиелитах.

C. При периоститах нормальная, при остеомиелитах высокая.

D. При периоститах высокая, при остеомиелитах нормальная.

E. Одинакова при обоих заболеваниях.

2. Методы, применяемые для диагностики одонтогенного гайморита:

1. Рентгенография верхнечелюстных пазух, внутриротовая рентгенография зубов верхней челюсти, пункция, термография.
2. Пункция пазухи с оценкой состояния промывных вод.
3. Сцинтиграфия.
4. Термография.
5. Сиалография, сиалометрия.

3. Длительно текущий хронический периостит у детей заканчивается:

A. Остеомиелитом.

B. Гайморитом и фронтитом.

C. Гиперостозом.

D. Подкожной гранулемой лица.

E.Опухолью.

4. Какой дифференциальный симптом отличает остеомиелит от саркомы Юинга?:

A. Гноетечение из зубо-десневых карманов пораженной стороны.

B. Наличие причинного пораженного зуба.

C. Падение температуры и улучшение общего состояния организма при назначении противовоспалительной и антибиотикотерапии

D. Рентгенологические изменения костной ткани определяются на 10-14 сутки

E. Все выше перечисленное.

5. Что является особенностью проявления остеомиелита нижней челюсти у детей старше 3-х лет?:

A. В подавляющем большинстве – одонтогенный, реже – гематогенный.

B. Бурное начало, бурное течение, быстрое выздоровление при радикальном лечении.

C. Чаще осложняется лимфаденитами, абсцессами и флегмонами различной локализации.

D. Возрастные топографо - анатомические особенности н/ч обусловливают быструю ликвидацию процесса.

E. Все выше перечисленное.

В клинику поступил ребёнок 5 лет с жалобами на наличие свища на коже левой половины шеи с периодическим гнойным отделяемым. Болеет 3 месяца. Об-но: Ребёнок ослаблен, общее состояние тяжёлое. При пальпации – муфтообразное утолщение тела нижней челюсти. Коронка 75 полностью разрушена. На R-грамме тела нижней челюсти слева определяется единичный секвестр 1,0 х 2,0 см. Какому заболеванию характерна такая клиническая картина?

1. Хронический гранулирующий периодонтит 75 зуба.
2. Острый гнойный периодонтит 75 зуба в стадии обострения.
3. Деструктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти слева.
4. Деструктивно-продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита тела нижней челюсти слева.
5. 5. Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита тела нижней челюсти слева.

7. По локализации гранулемы различают:

A. Апикальные и латеральные.

B. Апикальные и межкорневые.

C. Апикальные, апиколатеральные, латеральные, межкорневые.

D. Простая, сложная.

E. Простая, сложная, кистогранулема.

8. По характеру клиническо - рентгенологического течения у детей различают следующие виды остеомиелитов:

A. Осрый, подострый, хронический, обстрившийся.

B. Ограничеснный, локальный, разлитой.

C. Легкой, средней тяжести и тяжелая форма.

D. Деструктивный, деструктивно–продуктивный, продуктивный (гиперостозный).

E. Литическая и секвестрирующая форма.

9. Что является особенностью проявления остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста?:

A. Если заболевание началось с выделений из половины носа, то появляются абсцессы и свищи у внутреннего или наружного угла глаза, секвестрация и изъян нижнеглазничного края пораженной стороны.

B. Имеет склонность к распространенному поражению кости и окружающих мягких тканей.

C. Преимущественно поражается латеральная или медиальная стенка верхнечелюстной кости.

D. Гноетечение из носа свидетельствует о распространении воспаления на медиальную часть В/Ч и верхнечелюстную пазуху.

E. Все выше перечисленное.

10. Как классифицируется хронический периостит?:

A. Гиперпластический и гиперостозный.

B. Гнойный, гиперпластический, рарефицирующий.

C. Простой, оссифицирующий, рарефицирующий.

D. Гнойный, деструктивный, гиперостозный.

E. Простой, деструктивный, гиперостозный.

№ 11. Какие временные зубы наиболее часто являются причиной развития корневых воспалительных кист у детей?

A. 51 и 61

B. 53 и 63

C. 55, 54 и 64, 65

D. 75, 74 и 84, 85

E. 52, 62 и 72, 82

12. Когда рентгенологически выявляются первые костные изменения острого одонтогенного остеомиелита?:

A. На 2 - 5 сутки.

B. На 6 - 9 сутки.

C. На 10 – 14 сутки.

D. На 15 – 21 сутки.

E. Не ранее чем через месяц после начала заболевания.

13. Какая из теорий развития остеомиелита наиболее правильная?:

A. Инфекционно – аллергическая.

B. Влияние гормонов коры надпочечников.

C. Аллергическая теория Дерижанова.

D. Теория нейротрофических расстройств.

E. Все теории дополняют друг друга.

14. От чего не зависит течение острого одонтогенного периостита челюсти?:

A. Общей и местной реактивности организма.

B. Вирулентности микрофлоры.

C. Пола больного.

D. Возраста больного.

E. Локализации воспалительного процесса.

15. Какова этиология рарефицирующего периостита?:

1. Травма зуба.
2. Периодонтитные зубы.
3. Кисты челюстей.
4. Воспалительные процессы верхнечелюстных пазух.
5. Все выше перечисленное.

16. При проведении секвестрэктомии на верхней челюсти при остеомиелите в области молярой у детей какой аппарат необходимо изготовить?:

A. Шина Ванкевича.

B. Каппа, повышающая прикус.

C. Шина Вебера.

D. Защитная пластинка.

E. Шина Тигерштедта.

17. Слизистая оболочка альвеолярного отростка при остром гнойном периодонтите:

A. Синюшная, пастозная, симптом “вазопареза” положительный.

B. Гиперемированная, отечная, безболезненна при пальпациии.

C. Гиперемированная, отечная, болезненна в пределах одного зуба, не инфильтрирована.

D. Гиперемированная, отечная, болезненна в пределах причинного и двух рядом стоящих зубов, может быть инфильтрирована.

E. Затрудняюсь ответить.

18. Периостит – это:

1. Инфекционно–аллергический,гнойно–некротический процесс костной ткани.
2. Заболевание, характеризующееся распространением воспалительного процесса с периодонта на надкостницу альвеолярного отростка и тело челюсти.
3. Воспалительный процесс, поражающий ткани периодонта и распространяющийся на прилежащие к нему костные стркутуры.
4. Воспалительный процесс в костной ткани челюсти.
5. Инфекционно–аллергический,гнойно–некротический процесс костной ткани под воздействием внешних и внутренних факторов.

19. Что назначают в целях профилактики гайморита, возникающего как осложнение одонтогенного периостита премоляров и моляров верхней челюсти?:

1. На область верхнечелюстной пазуха электрофорез анестетика.
2. Электрофорез иодстого калия на переходную складку в области периостита.
3. 0,1% р-р нафтизина,санорина,галазолина в нос 5-6 суток,УВЧ или СВЧ
4. 1 – 3% раствор эфедрина в нос 5-6 суток.
5. В термической дозе УВЧ.

20. Какие данные позволяют провести дифференциальную диагностику периостита, остеомиелита, кисты, остеомы?:

1. Анамнестические данные.
2. Инцизионная биопсия.
3. Данные цитологии.
4. Клинико – рентгенологические данные.

E. Пункционная биопсия.

21. Тактика лечения острого одонтогенного остеомиелита:

A. Удалить причинный зуб, широкая периостотомия, дренирование очагов воспаления, противовоспалительное лечение.

B. Предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалительного очага

C. Снизить сосудистую проницаемость и образование вазоактивных веществ.

D. Уменьшить общую интоксикацию организма, снизить нейрогуморальные сдвиги.

E. Провести симптоматическое лечение.

№ 22. Во временных зубах какая форма периодонтита преобладает?

A. Гранулирующая.

B. Апикальная, диффузная.

C. Гранулематозная.

D. Фиброзная.

E. Все выше перечисленные.

23 Какова длительность течения хронического одонтогенного остеомиелита?:

A. 1-2 недели.

B. 3-4 недели.

C. Не более 4-6 недель.

D. От 6 недель до нескольких месяцев.

E. Без адекватного лечения и удаления причинного зуба - от 6 недель до нескольких месяцев и даже лет.

24. Какое лечение проводится в период формирования секвестров?:

A. Повышение иммунитета, зубное протезирование, санация полости рта и носоглотки.

1. Вскрытие очага воспаления, профилактика распространения инфекции и образования нек роза по периферии патологического очага.
2. Снижение сосудистой проницаемости, уменьшение интоксикации, симптоматическое лечение.
3. Мероприятия направлены на борьбу с инфекцией, сохранение микроциркуляции, снижение сосудистой проницаемости, секвестрэктомия.

E. Борьба с инфекцией, снижение микроциркуляции, повышение сосудистой проницаемости.

25. Наиболее грозным в прогнозе течения острого одонтогенного остеомиелита является сочетание:

A. Выраженное увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличение СОЭ до 20 мм/час.

B. Измение со стороны красной крови.

C. Сочетание лейкопении, моноцитопении, эозинофилии и СОЭ до 30 и более мм/час.

D. Уменьшение гемоглобина до 120, цветного показателя . 0,87, СОЭ до 5 мм/час.

E. Выраженное увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличение СОЭ до 20 мм/час и появление белка в обшей анализе мочи.

26. Противопоказание к резекции верхушки зуба:

A. Пародонтит.

B. Обнажение анатомической шейки зуба.

C. Поднадкостничная гранулема.

D. Апиколатеральные, латеральные и межкорневые гранулемы.

E. Отсутствие части передней стенки альвеолы.

27. Для острого одонтогенного остеомиелита челюстей характерно:

A. Высокая температурная реакция, тяжелая интоксикация, асимметрия лица, подвижность причинного и соседних зубов, выделение гноя из зубо-десневых карманов.

B. Субфебрилитет, общее состояние удовлетворительно, подвижность причинного зуба.

1. Интенсивные приступообразные боли в челюсти, подвижность зубов пораженной половины челюсти.

D. Жалобы на периодические ноющие боли в зубе, ощущение «выросшего» зуба.

E. Ограничение открывания рта, гноетечение при надавливании из десны у причинного зуба.

28. Какое осложнение редко встречается при остеомиелите челюстных костей у детей?:

A. Сепсис.

B. Тромбофлебит вен лица.

C. Отит, дакроцисти, менингит.

D. Гайморит, этмоидит.

E. Лимфаденит, абсцесс, флегмона.

29. Остеомиелит нижней челюсти какой локализации протекает наиболее легко?:

A. Альвеолярного отростка.

1. Тела челюсти, причтна заболевания – премоляры.
2. Тела челюсти, причина – моляры.
3. Угла нижней челюсти.
4. Тела челюсти, причина – фронтальные зубы.

30. Острая стадия остеомиелита у детей длится:

A. Одну неделю, при обширных костных поражениях – до 2-3 недель.

B. 2-3 недели, при обширных костных поражениях – до 4 недель.

C. 3-4 недели, при обширных костных поражениях – до 5 недель.

D. 5-7 дней, при обширных костных поражениях – до 2 недель.

E. 4-5 недель, при обширных костных поражениях – до 6 недель.

31. Как лечить поднадкостничный абсцесс на твердом небе?:

A. Только линейный разрез параллельно альвеолярному краю.

B. Линейный разрез параллельно альвеолярному краю и дренирование перчаточным дренажом.

C. Иссечение небольшого участка слизистой треугольной формы.

D. Линейный разрез перпендикулярно срединно – небному шву.

E. Линейный разрез перпендикулярно срединно – небному шву и дренирование иодоформным дренажом.

32. Остеомиелит нижней челюсти какой локализации протекает наиболее тяжело?:

A. Альвеолярного отростка.

B. Тела челюсти, причина заболевания – премоляры.

C. Тела челюсти, причина – моляры.

D. Угла нижней челюсти.

E. Тела челюсти, причина – фронтальные зубы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: