Риногенные орбитальные осложнения

ПОЛОСТЬ НОСА

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается вполости носа,cavitas nasi; кроме того, различаютнаружный нос, nasus externus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой (некоторые термины образуются от греч. pia, pivoa, This, rhinos — нос, например ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа). Как отмечалось в разделе «Остеология», носовая полость поделенаносовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на 2 симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади— с глоткой посредством хоан.

Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной «ковер», на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль удаляется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее удалению, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами. На нижней раковине и на нижнем крае средней раковины они образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение сосудов приводит к носовым кровотечениям. Значение этих образований в том, что они обогревают проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механи­ческой обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому дыхательной, regio' respiratdria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется орган обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называютобонятельной областью, regio otfactdria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва — обоня­тельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

Дополнительным приспособлением для вентиляции служатоколоносовые пазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой оболочки носа. Это описанные в разделе «Остеология»:

1)верхнечелгостная (гайморова)пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;

2) лобнаяпазуха, sinus frontalis;

3)ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;

4)клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыха­емого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки(боковые хрящи, cartilagines nasi laterales), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartilagines alares majdres et mindres), а также носовую перегородку—непарный хрящ носовой перегородки (cartilage septi nasi). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуютнаружный нос, nasus externus.B нем различаюткорень носа, radix nasi, расположенный вверху,верхушку носа, apex nasi, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуяспинку носа, dоrsum nasi, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуюткрылья носа,а 1 а е nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека, в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода.

Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как он отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразо­ваниями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой—развитием речи.

Главной артерией, питающей стенки носовой полости, является a sphenopalatina (из a maxillaris) В передней части полости разветвляются аа ethmoidales anterior et posterior (от a ophthalmicae) Вены наружного носа вливаются в v facialis и v ophthalmica Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v sphenopalatina, впадающую через одноименное отверстие в plexus pterygoideus Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы

Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва (V пара) Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n ethmoidalis anterior (из n nasocillans, первой ветви п tngeminus), остальная ее часть — раковины и носовая перегородка — получают иннервацию от ganglion pterygopalatinum, второй ветви тройничного нерва (nn nasales postenores) и n nasopalatinus

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

Ринит (rhinitis; греч. rhis, rhinos нос + itis; синоним насморк) — воспаление слизистой оболочки полости носа. Различают острый и хронический Р. Как самостоятельные формы выделяют вазомоторный Р., который в свою очередь подразделяется на нейровегетативный и аллергический.

Острый ринит часто возникает самостоятельно как следствие изолированного воздействия на слизистую оболочку полости носа возбудителей вирусной или бактериальной инфекции Он может сопутствовать острым инфекционным болезням, таким, как грипп, корь, скарлатина, дифтерия, сап, гонорея и др. Воспалительный процесс может развиться также вторично при поражении придаточных (околоносовых) пазух носа, глотки, трахеи.

При остром Р. развивается катаральное воспаление слизистой оболочки, проявляющееся отечностью тканей, наиболее выраженной в области носовых раковин. Поражение распространяется на обе половины носа.

В течении острого Р. выделяют три стадии. Первая стадия длится от нескольких часов до 1—2 сут.; она проявляется ощущением зуда и сухости в полости носа, чиханьем, нередко слезотечением, головной болью, общим недомоганием, повышением температуры тела, снижением обоняния; слизистая оболочка сухая, гиперемированная. Во второй стадии появляются прозрачные водянистые (нередко в большом количестве) выделения из носа, отмечаются затруднение носового дыхания, гнусавость: слизистая оболочка влажная, отечная, в носовых ходах серозно-слизистое отделяемое. В третьей стадии носовое дыхание улучшается, выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, постепенно уменьшается их количество; слизистая оболочка становится менее отечной, бледнеет, в носовых ходах определяется слизисто-гнойное отделяемое. Выздоровление наступает в среднем через 7—10 дней, в некоторых случаях процесс переходит в хронический.

При инфекционных болезнях Р. может иметь специфические признаки. Так, при гриппе он нередко сопровождается носовыми кровотечениями. Сосуды слизистой оболочки инъецированы, имеются кровоизлияния; при дифтерии слизистая оболочка покрыта фибринозными налетами, выделения могут быть сукровичными.

Острый Р. может осложниться распространением воспалительного процесса на слизистую оболочку придаточных пазух носа, слезно-носовой канал, слуховую (евстахиеву) трубу, глотку, гортань и нижние дыхательные пути с последующим развитием отита, синусита, ларинготрахеобронхита.

Лечение обычно симптоматическое. Назначают жаропонижающие и потогонные средства (ацетилсалициловую кислоту, фенацетин), а также отвлекающие процедуры (горчичники к ногам, горчичные ножные ванны). Местно применяют сосудосуживающие средства (растворы адреналина, эфедрина, нафтизин, галазолин и др.), ментол, обладающий рефлекторным сосудосуживающим и слабым антисептическим действием, сок каланхоэ, лука, чеснока, имеющий антисептические свойства. Показаны витамины, гипосенсибилизирующие средства, а также УВЧ-терапия на область носа. Прогноз, как правило, благоприятный. Профилактика сводится к закаливающим процедурам, гигиене полости носа и санации верхних дыхательных путей.

Острый ринит у детей грудного возраста имеет особенности. Он обычно протекает как ринофарингит; нередко воспалительный процесс распространяется на гортань и среднее ухо. Особенно тяжело острый Р. протекает у недоношенных, ослабленных детей, с резко сниженной сопротивляемостью организма. У ребенка нарушается акт сосания, что приводит к потере массы тела, нарушению сна, повышенной возбудимости. Нередко в этом возрасте острый Р. осложняется бронхитом, бронхопневмонией. Необходимо учитывать, что причинами острого Р. у детей грудного возраста могут быть гонорея и врожденный сифилис. Гонорейный Р. начинается обычно с рождения и сочетается с поражением глаз. Врожденный сифилитический Р. обычно проявляется на 3—4-й неделе жизни, сопровождается появлением сифилид на коже ягодиц и вокруг заднего прохода, увеличением печени и селезенки. При лечении острого Р. детям грудного возраста не рекомендуется назначать ментол или содержащие его препараты в связи с опасностью лариноспазма.

Хронический ринит. В зависимости от морфологических изменений выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический ринит.

Хронический катаральный ринит может быть исходом острого. Причиной его нередко являются длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей, местное расстройство кровообращения, наблюдающееся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, дисфункции вегетативной нервной системы, эндокринные расстройства, постоянное раздражение слизистой оболочки полости носа при хроническом аденоидите, синуситах. Определенную роль играют наследственная предрасположенность, пороки развития деформации полости носа. При хроническом катаральном Р. преобладают метаплазия и пролиферация эпителия слизистой оболочки, особенно в области передних концов носовых раковин. Мерцательный эпителий превращается в кубический, а иногда в ороговевающий, теряет реснички. Увеличивается количество слизистых желез и слизи. В дальнейшем может наблюдаться пролиферация соединительнотканный элементов, повышение числа сосудов, гипертрофия их стенок и расширение просветов, а также вовлечение в процесс надкостницы и кости. Клинические проявления (заложенность носа, снижение обоняния, выделения из носа) выражены нерезко и проявляются периодически. Слизистая оболочка несколько гиперемирована, утолщена, выделения обычно слизистые, при обострениях становятся слизисто-гнойными. Лечение такое же, как при остром Р. Местно применяют также вяжущие (1—1,5% раствор протаргола или колларгола) или прижигающие (2—5% раствор нитрата серебра) средства.

Хронический гипертрофический ринит обычно развивается на фоне длительно текущего катарального Р. Гистологически характеризуется разрастанием слизистой оболочки и подслизистой основы, преимущественно в области пещеристых венозных сплетений на переднем и заднем концах нижней носовой раковины: эпителий разрыхлен, реснички мерцательного эпителия в отдельных участках отсутствуют. Отмечаются заложенность носа и умеренные слизистые выделения, которые, в отличие от катарального Р., бывают почти постоянными. При риноскопии определяется гипертрофия нижних и средних носовых раковин, которые могут иметь гладкую, бугристую или сосочковую поверхность, ярко-красную, сине-багровую или белесоватую окраску. Применение обычных для Р. лекарственных средств мало эффективно, что имеет значение в дифференциальной диагностике гипертрофического и катарального Р. (закапывание в нос растворов адреналина или эфедрина не устраняет набухание слизистой оболочки). Гипертрофированную слизистую оболочку носовых раковин прижигают нитратом серебра, трихлоруксусной или хромовой кислотой либо гальванокаутером. Используют склерозирующую терапию, при которой в толщу гипертрофированной слизистой оболочки и подслизистой основы вводят в большом количестве (до 10 мл) такие вещества, как 40% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, глицерин и др. (на курс 4—5 инъекций с интервалом 1 нед.). Применяют ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, а также лазеродеструкцию. При неэффективности перечисленных методов прибегают к оперативному вмешательству — нижней и средней конхотомии. Операцию осуществляют под местной анестезией с помощью проволочной петли или ножниц Бекманна. Осложнениями конхотомии могут быть носовые кровотечения (во время операции или через 2—4 ч после нее), которые возникают преимущественно при неполном удалении заднего отдела раковины. В послеоперационном периоде возможно развитие острого среднего отита, в последующем — атрофического ринита.

Хронический атрофический ринит характеризуется атрофией слизистой оболочки, редко костного скелета носовых раковин. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. У детей встречается редко. Заболевание может быть обусловлено неблагоприятными климатическими условиями, профессиональными вредностями, часто повторяющимся острым ринитом и др. Местный атрофический процесс возникает чаще в результате травмы, ожога или грубого оперативного вмешательства. Определенное значение имеют наследственно-конституциональные факторы. Морфологически характеризуется истончением илистой оболочки, запустеванием сосудов, пещеристых венозных сплетений раковин и слизистых желез; реснитчатый эпителий превращается в плоский. Больные жалуются на сухость и заложенность носа, корки в носу. При поражении обонятельной области отмечается ослабление обоняния вплоть до аносмии. Полость носа обычно расширена, слизистая оболочка сухая, блестящая, в носовых ходах определяются густые слизисто-гнойные выделения или (чаще) сухие корки. Нередко атрофический Р. сопровождается атрофическим фарингитом и ларингитом. Он может осложниться поражением слезных путей, конъюнктивитом. Дифференциальный диагноз проводят с озеной, атрофической формой склеромы, сифилитическим поражением носа. Лечение симптоматическое, проводится длительно: слизистую оболочку полости носа 2 раза в неделю смазывают раствором Люголя, орошают изотоническим раствором хлорида натрия, настоями трав шалфея, тысячелистника, мяты, ромашки и др.), полость носа смазывают смягчающими мазями. Показаны УВЧ-терапии, витаминотерапия, стимулирующие средства (инъекции АТФ, алоэ, стекловидного тела). В отдельных случаях с целью сужения полости носа прибегают к оперативному лечению — имплантации в толщу носовой перегородки хряща или синтетических материалов. Прогноз в отношении полного восстановления слизистой оболочки и ее функций сомнительный.

Вазомоторный ринит. Нейровегетативная форма вазомоторного Р. наблюдается у лиц с дисфункцией вегетативной нервной системы. В ее основе лежат функциональные вазомоторные расстройства, при которых малейшие непосредственные или рефлекторные раздражения (охлаждение, резкий запах и др.) ведут к бурной реакции со стороны слизистой оболочки полости носа. Гистологически отмечается утолщение слизистой оболочки, метаплазия эпителия в многослойный плоский, обилие бокаловидных клеток с накоплением в них слизи, отечность стромы.

Заболевание протекает в виде приступов. Без видимой причины, чаще по утрам, появляется заложенность носа, частое чиханье, сильные водянисто-слизистые выделения из носа, иногда слезотечение. Во время приступа слизистая оболочка бледная или синюшная, припухшая, особенно в области нижних носовых раковин иногда на ней определяются сизоватые пятна (пятна Воячека) — признак преобладания тонуса парасимпатической нервной системы.

Лечение проводят гипосенсибилизирующими и вяжущими средствами (сосудосуживающие средства противопоказаны, т.к. усугубят вазомоторные нарушения), применяют диатермию, гальванизацию верхнего шейного узла симпатического ствола (воротник по Щербаку), электро- и фонофорез димедрола, спленина, хлорида кальция и др., рефлексотерапию. Показаны дыхательная гимнастика и закаливание. При неэффективности перечисленных мероприятий прибегают к прижиганию рефлексогенных зон, криохирургии, используют гальванокаустику, ультразвуковую дезинтеграцию или конхотомию. Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении благоприятный. Профилактика направлена на нормализацию функциональных нарушений нервной системы, накаливание организма, санацию верхних дыхательных путей.

Аллергический ринит может иметь сезонный характер или протекать постоянно (круглогодично). Сезонный аллергический Р. связан с повышенной чувствительностью слизистой оболочки полости носа к пыльцевыми грибковым антигенам. Постоянный аллергический Р. обусловлен повышенной чувствительностью к домашней или производственной пыли, пищевым, лекарственным веществам, другим аллергенам, воздействующим на организм через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или кожу (атоническая форма), а также сенсибилизацией к бактериальным или вирусным антигенам (инфекционно-аллергическая форма). В ряде случаев причиной Р. является гиперчувствительность одновременно к двум видам аллергенов (смешанная форма).

В развитии атопической формы аллергического Р. играет роль наследственная предрасположенность. В основе патогенеза атопической формы постоянного аллергического Р. лежит аллергическая реакция немедленного типа. Инфекционно-аллергическая форма развивается преимущественно у лиц, страдающих частыми респираторно-вирусными заболеваниями, сопутствующими воспалительным процессам в глотке, придаточных пазухах носа. В возникновении инфекционно-аллергической формы участвуют Т-лимфоциты и лимфокины, наблюдается аллергическая реакция замедленного типа.

Для аллергического Р. характерны гиперплазия слизистой оболочки полости носа и истончение базальной мембраны, отек и эозинофильная инфильтрация, гипертрофия слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, резкое расширение артериол и капилляров, спазм венозных сфинктеров, застой в пещеристых венозных сплетениях раковин.

Клиническая картина зависит от вида аллергена. При сезонной форме больные жалуются на заложенность носа, обильные выделения серозного характера, зуд в носу. Процесс распространяется на слизистую оболочку глотки, околоносовых пазух. Отмечается цикличность заболевания; в период ремиссии картина может полностью нормализоваться. При атопической форме преобладает заложенность носа; слизистая оболочка полости носа бледная, отечная, наблюдается эффект элиминации (исчезновение симптомов при устранении аллергена). При инфекционно-аллергической форме отмечается длительная заложенность носа, скудные слизисто-гнойные выделения, выраженная гипертрофия носовых раковин, нередко полипы в носовых ходах. Клинические проявления сочетанной формы заболевания зависят от того, по какому типу развивается аллергическая реакция. Аллергический Р. может осложниться аллергическим синуситом и бронхиальной астмой.

При установлении аллергической природы Р. учитывают данные анамнеза, результаты кожных аллергических и провокационных назальных проб с аллергеном, иммунологических тестов. Признаком аллергического Р. является повышенное количество эозинофилов в носовой слизи, которое особенно возрастает после провокационной пробы.

Лечение осуществляется аллергологом. Оно включает специфическую гипосенсибилизацию, одним из вариантов которой является локальная иммунотерапия — наиболее эффективный метод, применяемый в период ремиссии. Воздействие на иммунную фазу заболевания позволяет добиться стойкой ремиссии и клинического выздоровления. Проводят также патогенетическое лечение, осуществляемое как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения заболевания. Назначают (курсом 10—15 дней) антагонисты гистамина, ацетилхолина и других медиаторов аллергических реакций, блокирующие соответствующие рецепторы клеток слизистой оболочки полости носа (димедрол, фенкарол, диазолин, бикарфен и др.), гистаглобулин, способствующий образованию гистаминовых антител и плазмопексина, связывающих свободный гистамин (5 инъекций по 2 мл с интервалом в 5 дней), кромолин-натрий (интал), который наносят на слизистую оболочку полости носа, и кетотифен (внутрь 2—3 раза в день в течение 1—3 мес.), ингибирующие освобождение гистамина, иммуномодуляторы (вилазен в каплях, противоаллергический иммуноглобулин внутримышечно и др.), при тяжелом течении — кортикостероиды (в виде сухих или тепловлажных аэрозолей, внутриносовых блокад), антагонисты кальция (фенигидин и др.), снижающие гиперреактивность слизистой оболочки носа. С целью предупреждения присоединения инфекции, что особенно характерно для инфекционно-аллергических форм, назначают преимущественно местно антибактериальные препараты (сульфаниламиды, антибиотики, препараты нитрофуранового ряда), предварительно определив чувствительность к ним патогенной микрофлоры полости носа. В период обострения заболевания показана также симптоматическая терапия, аналогичная лечению при других формах Р., применяют физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, фонофорез гидрокортизона, диадинамические токи. УФ-облучение слизистой оболочки полости носа), иглорефлексотерапию. В случаях выраженного и необратимого нарушения носового дыхания прибегают к хирургическим методам (полипотомии, ультразвуковой дезинтеграции носовых раковин, криотерапии и др.).

Носовое кровотечение (epistaxis) — истечение крови из наружных отверстий носа или через носоглотку.

Причиной Н. к. могут быть заболевания, сопровождающиеся повышением АД, нарушением свертывания крови, повышением проницаемости сосудистой стенки (атеросклероз, гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, лейкозы, цирроз печени), инфекционные болезни (например, брюшной тиф, бруцеллез, скарлатина, грипп, малярия), а также гиповитаминозы, интоксикации и др. Н. к. могут наблюдаться при расстройстве менструального цикла, перегревании организма, резком изменении атмосферного давления или парциального давления кислорода (у летчиков, альпинистов). Они возникают при травмах носа и черепа, атрофии слизистой оболочки полости носа, и особенно передних отделов носовой перегородки (так называемой кровоточивой зоны, или зоны Киссельбаха), доброкачественных и злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух, остром и хроническом рините и др. В зимний и весенний периоды года частота Н. к. увеличивается, что связывают с алиментарной недостаточностью витамина С.

Кровотечение в большинстве случаев наблюдается из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекает и в другую его половину. Н. к. может быть скрытым, когда кровь через хоаны попадает в глотку, пищевод и желудок. Кровь при Н. к. обычно ярко-красная, не вспененная. Состояние больного в первую очередь зависит от объема и быстроты потери крови.Незначительное Н. к., встречающееся в большинстве случаев, обычно не представляет опасности для жизни. Оно может прекращаться самостоятельно, иногда продолжается длительное время. При Н. к. средней тяжести наблюдаются бледность кожи, учащение пульса до 90—100 ударов в 1 мин, понижение систолического давления до 100—90 мм рт.ст. При обильных (профузных) Н. к., в большинстве случаев из задних отделов носа, где располагаются сосуды крупного калибра, обычно возникающих после оперативных вмешательств, например после задней конхотомии, общее состояние больного тяжелое, пульс 110—120 ударов в 1 мин, систолическое давление падает до 80 мм рт.ст. и ниже. Быстрая кровопотеря может привести к развитию коллапса. Содержание гемоглобина в крови непосредственно после кровотечения не изменяется, оно понижается лишь через 1—2 суток.

Особую опасность представляет Н. к. при черепно-мозговых травмах, особенно переломах основания черепа. В этих случаях Н. к. нередко носит рецидивирующий характер и может повториться через 2—3 недели после травмы, отличается массивностью (0,5—1,5 л и больше) и быстротой кровопотери. Начинается кровотечение внезапно, продолжается обычно несколько минут и, если не принять экстренных мер, больной может погибнуть.

Диагноз не представляет трудностей и основывается на данных передней риноскопии, при которой в передней части носовой перегородки можно увидеть кровоточащую область, определяемую по истонченной слизистой оболочке и просвечивающей через эпителий сети кровеносных сосудов. Сложности возникают лишь при определении места кровотечения из других отделов полости носа и в случаях скрытого кровотечения.

Лечение зависит от причины и характера Н. к., объема кровопотери, состояния свертывающей системы крови, общего состояния больного. Оно включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и на восполнение кровопотери; при необходимости назначают также средства, нормализующие функцию сердечно-сосудистой и других систем организма.

При незначительном Н. к. в преддверие носа вводят комочек ваты (сухой или смоченной 3% раствором перекиси водорода) и пальцем прижимают крыло носа. К переносице или затылку прикладывают пузырь со льдом или салфетку, смоченную в холодной воде (на 3—4 мин с перерывами 3—4 мин до прекращения кровотечения). Голову запрокидывать назад не следует, т.к. в этом случае кровотечение может иметь скрытый характер в связи с тем, что кровь незаметно стекает по стенке глотки. После остановки Н. к. целесообразно прижечь кровоточащий участок 50% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной или хромовой кислотой либо гальванокаутером .

При неэффективности описанных мероприятий после предварительного обезболивания (смазывание слизистой оболочки 3—5% раствором кокаина или смесью 1% раствора дикаина с 0,1% раствором адреналина) производят переднюю тампонаду полости носа (всей или переднего отдела) марлевыми турундами, пропитанными йодоформом, различными маслами или гемостатической пастой Васильевой. Турунду вводят послойно, начиная от дна полости носа. Можно использовать стерильные эластические тампоны, приготовленные из полоски поролона, на которую надет резиновый палец хирургической резиновой перчатки. В одну половину носа вводят от 2 до 5 таких тампонов, которые обычно удаляют через 1 сутки. При замедленном гемостазе их оставляют на 2—5 дней, при этом целесообразно ежедневно пропитывать тампоны 40% раствором аминокапроновой кислоты.

В ряде случаев при Н. к. средней тяжести и тяжелом кровотечении передняя тампонада может оказаться неэффективной. Тогда производят заднюю тампонаду полости носа стерильным марлевым тампоном (размером примерно 23 см), перевязанным тремя прочными шелковыми нитями длиной 20 см. Резиновый катетер диаметром 2—3 мм проводят по дну кровоточащей половины носа в носоглотку и, захватив его конец корнцангом, выводят через рот. К ротовому концу катетера привязывают две нити от тампона, затем катетер вместе с нитями протягивают в обратном направлении через нос, а указательным пальцем правой руки тампон заводят за небную занавеску в соответствующую хоану и слегка придавливают с одновременным легким потягиванием за обе нити, выходящие через нос. Затем проводят переднюю тампонаду этой же половины носа, после чего нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Третью нить тампона, выходящую изо рта, фиксируют лейкопластырем к щеке или отрезают на уровне нижнего края небной занавески. Удаляют задний тампон, захватив эту нить корнцангом, как правило, через 2—3 дня, иногда 10 дней. При сильном кровотечении из задних отделов носа, когда не удается установить, в какой половине (хоане) носа находится его источник, проводят заднюю тампонаду обеих половин носа или вводят большой тампон, плотно заполняющий всю носоглотку. После задней тампонады в целях профилактики тубо-отита, острого среднего отита, острого фарингита назначают антибактериальные и гипосенсибилизирующие средства. Одновременно внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (по 10 мл), 5% раствор желатины (по 10—20 мл), 5% раствор аминокапроновой кислоты (по 100 мл) в течение 3—4 дней. Гемостатический эффект оказывают также внутривенные вливания гидрокортизона гемисукцината (по 30 мг 2—3 раза в день в течение 3—4 дней), 5% раствора гидрокарбоната натрия (по 30 мл в день под контролем кислотно-щелочного равновесия), вдыхание увлажненного кислорода. При быстрой кровопотере обычно производят переливание препаратов крови. В ряде случаев (в зависимости от показателей АД, частоты и объема предшествующих кровопотерь) их применяют и при незначительной кровопотере.

В случаях неэффективности консервативных методов остановки Н. к. прибегают к оперативному вмешательству. Производят подслизистую или тотальную резекцию перегородки носа, выскабливание кровоточащего участка, перевязывают решетчатые, верхнечелюстную, наружную сонную и другие артерии. Крайней мерой является перевязка общей сонной артерии.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно у лиц молодого возраста. Длительные, частые или обильные Н. к. могут привести к вторичной анемии.

Гайморит (highmoritis; анат. sinus Highmori гайморова пазуха + -itis; синоним верхнечелюстной синусит) — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Различают острый и хронический Г. У детей чаще встречается острый гайморит.

Этиология и патогенез. Острый Г. развивается как осложнение острого ринита, после перенесенных гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных болезней, а также вследствие воспалительных заболеваний зубов (одонтогенный Г.). Провоцирующим фактором может служить переохлаждение на фоне снижения реактивности организма.

Хроническое воспаление верхнечелюстных пазух обычно является следствием острого воспаления, особенно при неблагоприятных условиях для оттока накопившегося в них патологического секрета. Этому могут способствовать утолщения слизистой оболочки носа, гипертрофия носовых раковин, искривления перегородки носа, закрывающие или суживающие выводные отверстия верхнечелюстных пазух — верхнечелюстные расщелины.

Учитывая пути проникновения возбудителей инфекции, различают риногенный (чаще у взрослых), гематогенный (в основном у детей), одонтогенный и травматический Г. Выделяют также особые формы Г. — вазомоторную (преимущественно у лиц, страдающих вегетативными расстройствами; характеризуется отеком слизистых оболочек носа и его придаточных пазух) и аллергическую.

Клиническая картина. Для острого Г. характерны озноб, повышение температуры тела, плохое общее самочувствие, головная боль различной интенсивности, часто иррадиирующая в область лба, корень носа и зубы. Боль в области пораженной пазухи усиливается при надавливании на ее лицевую стенку. По характеру боль интенсивная и постоянная, сопровождается ощущением распираний, усиливается при наклоне головы, кашле и чиханье. Иногда присоединяются светобоязнь и слезотечение. Нос заложен, наблюдается обильное отделяемое слизистого (катаральный Г.), слизисто-гнойного, гнойного характера (гнойный Г.). На стороне пораженной пазухи снижается обоняние. При вовлечении в процесс надкостницы отмечаются припухлость щеки и отек нижнего, а иногда и верхнего века.

Для хронического Г. характерны общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головная боль (чаще в вечернее время), заложенность носа. Обоняние может снижаться. Для вазомоторного и аллергического Г. характерно волнообразное течение с периодическими ремиссиями. Клиническая картина обострения характеризуется теми же симптомами, что и при остром гайморите.

Осложнения. Иногда при остром, но чаще при хроническом Г. наблюдаются внутричерепные осложнения — отек мозговых оболочек, серозный или гнойный менингит, менингоэнцефалит, флебит синусов твердой мозговой оболочки с развитием риногенного сепсиса, пахименингит, риногенный абсцесс мозга - риногенный арахноидит. Наиболее часты они в период эпидемии гриппа. Могут наблюдаться и такие осложнения, как реактивный отек клетчатки глазницы и век, ретробульбарный абсцесс, остеопериоститы глазницы, тромбоз вен глазницы и др. Отмечается также периостит верхней челюсти.

Диагноз Г. ставят на основании клинической картины и данных риноскопии. При остром Г. обнаруживают отек, гиперемию слизистой оболочки полости носа, средний носовой ход сужен, в нем видна характерная полоска слизи или гноя. При хроническом Г. помимо воспалительных изменений слизистой оболочки, которые проявляются отеком, утолщением, синюшностью, часто отмечается гипертрофия нижней и средней носовых раковин. Диагноз подтверждают данные диафаноскопии, рентгенографии, эхографии. Широко применяется диагностическая пункция пазухи, позволяющая уточнить наличие экссудата и его характер.

Лечение, как правило, амбулаторное. Важно обеспечить хороший отток содержимого из пораженной пазухи. При тяжелом течении и наличии осложнений показана госпитализация. При остром Г. и обострении хронического Г. назначают жаропонижающие средства, сульфаниламидные препараты, антибиотики, гипосенсибилизирующие средства, витамины. Местно применяют сосудосуживающие средства (нафтизин и др.), которые можно использовать в виде капель, для распыления, смазывания. При остром Г. используют соллюкс, диатермию, токи ультравысокой частоты; при хроническом течении — микроволновую терапию, электрофорез лекарственных препаратов (антибиотиков, гормонов и др.), диадинамические токи, диадинамофорез, грязелечение, парафиновые аппликации, ингаляции и аэрозоли. Для лечения хронического Г. аллергического происхождения используют средства неспецифической (хлорид кальция, антигистаминные препараты и др.) и специфической (малые дозы аллергенов, вакцины и аутовакцины) гипосенсибилизации.

Пункцию верхнечелюстной пазухи проводят как с диагностической, так и лечебной целью специальной иглой после местной анестезии. Из пазухи отсасывают экссудат и затем промывают ее, для чего используют теплые растворы перманганата калия, фурацилина, риванола, ромазуоана и других дезинфицирующих средств. После удаления промывной жидкости в пазуху вводят антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры, гормональные препараты, протеолитические ферменты. Для постоянного дренирования верхнечелюстной пазухи применяют различные катетеры. Если консервативное лечение неэффективно или возникает угроза осложнений, прибегают к оперативному вмешательству (гайморотомии), цель которого — удаление патологического содержимого пазухи. Оперативное вмешательство может быть внутриносовым (резекция медиальной стенки пазухи в среднем и нижнем носовых ходах), лицевым (

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: