ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания молочной железы (ЗМЖ) встречаются чаще, чем какие-либо заболевания у женщин и частота их имеет тенденцию к нарастанию во всех странах мира. Подавляющее число заболеваний являются воспалительными или доброкачественными опухолями. Поэтому выделена специальность - маммология , специалисты которой занимаются лечением ЗМЖ.

Анатомия.

Молочная железа (МЖ) делится на 4 квадранта: верхние - внутренний и наружный и нижние - внутренний и наружный.. МЖ состоит из 15-20 долей, которые состоят из микроскопических долек, имеющих протоки, которые сливаются в один - выводной проток МЖ , открывающийся устьем на соске. Протоки анастомозируют между собой. Для распространения процесса в МЖ имеет значение лимфоотток, который осуществляется в подмышечные, подключичные , подлопаточные и парастернальные лимфоузлы.

Большое значение в состоянии ткани МЖ имеет гормональный фон. 13 гормонов действуют на МЖ, но наибольшее воздействие оказывают эстрогены и гестагены. Под действием эстрогенов стимулируется пролиферативная активность клеток, восполняется дефицит рецепторов к эстрогенам. Прогестерон вызывает секреторную трансформацию МЖ, т.е. дифференцирует клетку и снижает активность генов, обеспечивающих выработку рецептеров к эстрагенам. Основным элементом МЖ является тубулоальвеолярный комплекс, который выстлан однорядным железистым эпителием. Под действием эстрогенов образуются пролиферативные узелки. Затем происходит овуляция, выделение прогестерона, вызывающего регресс и атрофию узелков и так происходит в последующие менструальные циклы. Поэтому любое нарушение, приводящее к изменению соотношения гормонов, особенно связанное с относительным или абсолютным увеличением эстрогенов, приводит к различным дисгормональным нарушениям МЖ, связанным с ее гиперплазией.

Способы диагностики ЗМЖ.

Самообследование – самый достоверный способ ранней диагностики ЗМЖ, когда женщина раз в 3 месяца осматривает свои МЖ. Однако этот способ является психологически сложным и поэтому не всегда приемлемым.

Осмотр и пальпация МЖ выполняется в вертикальном и горизонтальном положении больной и на боку. Обращается внимание на ассиметрию МЖ, изменение кожи, наличие деформации, выбухающих образований, втяжений. Необходима пальпация лимфатических узлов.

Маммография - рентгенография МЖ. Наиболее реальный способ ранней диагностики заболеваний МЖ. Выполняется с 10 по 14 день менструального цикла для выявления уплотнений в МЖ и определения их характера. В группах риска является скрининговым исследованием.

Дуктография - контрастное исследование протоков МЖ. Выполняется при подозрении на наличие внутрипротоковых образований и при выделениях из соска.

Термография - основывается на различном выделении тепла опухолевыми и воспалительными заболеваниями. Сейчас применяется редко.

Ультразвуковое исследование позволяет определить плотность тканей МЖ и патологического очага, размеры его. Может выполняться как скриннинговое исследование.

Компьютерная томография применяется в неясных случаях для уточнения характера процесса.

Цитологическое исследование выполняется для уточнения характера процесса. При небольших размерах образования пункция выполняется под контролем УЗИ.

Биопсия. Выполняется всегда для проведения дифференциального диагноза о характере процесса. Может быть пункционной, инцизионной.

Аномалии развития МЖ.

Амастия - отсутствие одной или обеих МЖ, ателия - врожденное отсутствие сосков встречаются очень редко.Несколько чаще наблюдается недоразвитие МЖ - аплазия, микромастия. Эти аномалии могут сочетаться с гипогинезией половых органов женщин и с пониженной гормональной функцией яичников. Чаще наблюдается добавочное количество сосков - полителия, гипертелия или МЖ - полимастия, гипермастия. Располагаются обычно эти добавочные формирования по так называемой «молочной линии», соединяющей подмышечную впадину с паховой складкой. В добавочных МЖ возможно развитие воспалительных процессов и опухолей, поэтому целесообразно их превентивное удаление.

Воспалительные заболевания.

Острый мастит - острое воспаление МЖ. Наблюдается в послеродовом периоде у 3 - 4,5% женщин. В основном возникает у первородящих (70%) на 10 - 12 день после родов. Возникновение мастита в период беременности встречается крайне редко. Чаще поражение одностороннее.

Возбудителями мастита являются главным образом патогенные стафилококки, проникающие в МЖ через трещины сосков и через молочные ходы, открывающиеся на соске. В последнем случае возникает воспаление молочных ходов - галактофорит. Распространение лимфогенное. Предрасполагающим моментом является застой молока - лактостаз. Микроорганизмы вызывают свертывание молока в канальцах с повреждением выстилающего их эпителия, который теряет свои барьерные функции. Это ведет к распространению воспалительного процесса в интерстициальной или паренхиматозной ткани МЖ. В начальный стадиях появляется серозный выпот, скопление лейкоцитов, в основном вокруг сосудов. Воспалительный процесс может остановиться на этом; экссудат рассасывается , инфильтрат постепенно исчезает. Прогрессирование процесса приводит к гнойному расплавлению ткани МЖ. МЖ содержит многочисленные мелкие абсцессы, постепенно сливающиеся в крупные гнойные полости, располагающиеся в различных отделах МЖ: вокруг ареолы - субареолярный абсцесс, в толще МЖ - интрамаммарный абсцесс, позади нее - ретромаммарный абсцесс, из которого гной, расплавив фасцию, может сформировать субпекторальную флегмону, параплеврит и эмпиему плевры. Мастит сопровождается лимфангоитом, подмышечным лимфаденитом, может осложниться сепсисом.

Фазы острого мастита: серозная, инфильтративная , абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная. Последняя является редкой, но самой тяжелой фазой течения и связана с острой ишемией МЖ на фоне тромбоза кровеносных сосудов.

Клиническое течение.

Заболевание начинается внезапно, чаще с одной стороны. Появляется озноб, лихорадка, головная боль, бессонница, разбитость, боль в МЖ. Количество молока уменьшается, МЖ увеличивается в размере, уплотняется. Кожа вначале обычной окраски, затем появляется гиперемия. Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Переход в фазу гнойного расплавления сопровождается ухудшением общего состояния, сохранением лихорадки и гектическими размахами, нарастанием лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, признаками интоксикации. МЖ резко увеличена в размерах, болезненна, пастозна, гиперемирована, с цианотическим оттенком, подкожные вены резко расширены, лимфангоит, лимфаденит. При подкожной локализации появляется флюктуация. При флегмоне МЖ эти явления усугубляются. При гангренозном мастите состояние тяжелое, лихорадка, тахикардия. МЖ увеличена, кожа сине-багрового цвета, местами пузыри с участками некроза.

Диагностика острого мастита несложна и основывается на вышеперечисленных клинических данных. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лактостазом, который обычно наблюдается в первые дни после родов и с началом кормления проходит. Ретромаммарный абсцесс необходимо отличить от туберкулезного натечника, остеомиелита ребер и инфильтративной или маститоподобной формы рака МЖ.

Лечение.

В серозную и инфильтративную фазы острого мастита проводится консервативная терапия: приподнимание МЖ и фиксация ее косынкой или повязкой, лед или снег в течение 10-ти мин. ежечасно, негрубое сцеживание, антибактериальная терапия аолусинтетическими пенициллинами (оксациллин, ампиокс) бужирование протока МЖ. Для улучшения опорожнения - введение спазмолитиков, окситоцина через кормление по 5 мг внутримышечно за 5 мин. до кормления, парлодел 2,5 мг 3 раза в день. Положительный эффект оказывает физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО, лазеротерапия). Необходим ежедневный осмотр. При своевременно начатом адекватном лечении удается добиться обратного развития процесса. Если в течение 2 - 3 дней не появляется тенденция к обратному развитию воспалительного процесса, то необходимо оперативное лечение, не дожидаясь четкой флюктуации.

Операция выполняется под общим обезболиванием и заключается в правильном вскрытии и дренировании гнойника. Чаще всего используют радиарные разрезы, не достигающие соска 2 - 3 см, во избежание ранения молочных протоков. При ретромаммарных и глубоких абсцессах, распростаненных флегмонах выполняется дугообразный разрез под МЖ (по Барденгейеру), при которром создаются наиболее благоприятные условия для оттока гноя. После разреза и опорожнения гнойника полость его тщательно обследуется пальцем, разделяются все перемычки и ликвидируются карманы. При необходимости выполняются контраппертуры. Полость тщательно промывается растворами антисептиков и дренируется. Последующее лечение проводится соответственно фазам воспалительного процесса. Кормление ребенка здоровой МЖ после операции продолжать. Прогноз при своевременном комплексном лечении благоприятный.

Профилактика мастита заключается в проведении мероприятий общеукрепляющего характера, подготовке МЖ к кормлению, уходе за сосками во время беременности и после родов, введения стафилококкового анатоксина для создания активной иммунизации.

Хронический гнойный мастит чаще является следствием нерационального лечения острого мастита и может длиться несколько месяцев. При оперативном лечении его необходимо иссечение пиогенной оболочкидля гистологического исследования для исключения малигнизации или инфицированной опухоли.

Хронический негнойный мастит - редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием уплотнений или узлов, иногда сопровождающееся повышением температуры и уплотнением кожи. Природа поражения выясняется после гистологического исследования. Основной метод лечения - рентгенотерапия.

Специфические маститы встречаются крайне редко. К ним относятся: актиномикоз, сифилис, туберкулез. Для установления диагноза необходима биопсия. Лечение консервативное,специфическое.

Дисгормональные заболевания МЖ.

В МЖ женщин детородного возраста процессы пролиферации и обратного развития периодически сменяют друг друга, что обусловлено цикличностью продукции половых стероидных гормонов. Под воздействием неблагоприятных факторов физиологическое равновесие этих гормонов может нарушаться. Это приводит к возникновению дисгормональной гиперплазии МЖ.

Фиброаденоматоз (ФАМ) - мастопатия, фиброкистозная болезнь.

Этиология: дисфункция яичников (аднекситы) - полименоррея, гиперменоррея; дисфункция печени, щитовидной железы. Имеет большое значение хронический стресс (дисфункция психо-эмоциональной сферы - ФАМ встречается в 2 раза чаще) и наследственная предрасположенность (наследование рецепторных ферментных систем). Сейчас ФАМ рассматривается как фактор риска, но не как предрак МЖ.

Классификация доброкачественных ЗМЖ.

1. Масталгия

2. Диффузный ФАМ (мастопатия): фиброзный, фиброзно- кистозный.

3. Локализованный ФАМ.

Масталгия - колющая непродолжительная или многодневная боль. При пальпации определяется болезненность при отсутствии уплотнения. Но это может быть и синдромом предменструального напряжения МЖ, который развивается со второй половины менструального цикла.

Диффузный ФАМ - уплотнения без четких границ, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Локализованный ФАМ - уплотнения с четкими границами.

В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани, узловатые формы делятся на фиброаденомы или аденомы. Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации имеет четкие границы, эластическую консистенцию, безболезненна. Обычно располагается во внеареолярной зоне в верхних квадрантах МЖ. Различают зрелые ФА меньших размеров, плотноэластической консистенции, медленно или вовсе нерастущие и незрелые, отличающиеся большими размерами, мягкоэластической консистенцией и наклонностью к прогресивному росту. Зрелые ФА встречаются в возрасте 20-40 лет и требуют хирургического лечения. Незрелые ФА наблюдаются в период полового созревания и исчезают без всякого лечения после установления менструального цикла. Также описаны филлоидная ФА - быстрорастущая рецидивирующая доброкачественная опухоль и листовидная, напоминающая качан капусты ФА, при которых возможна малигнизация, требующие хирургического лечения.

Аденома МЖ возникает также в период полового созревания и напоминает незрелую ФА. Ее лечение заключается в выполнении секторальной резекции.

Киста МЖ является одним из многочисленных проявлений локализованного ФАМ. Почти все кисты возникают из протоков или альвеол, выглядят в виде гладкостенной камеры, тканевой жидкостью бурого цвета, могут быть одиночными или множественными, обычно не связаны с кожей, за исключением инфицированных кист.

Внутрипротоковые папилломы - проявления локализованного ФАМ, заключающиеся в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет протока МЖ. Заболевание прявляет себя различного рода выделениями (кровянистыми или прозрачными желтоватыми) из соска. Лечение их также хирургическое.

Диагностика. Диагноз ставиться на основании характерной клинической картины и дополнительных способов диагностики.

Выполняется маммография, УЗИ, при необходимости термография, КТ. Обязательно выполняется цитологическое и гистологическое исследование.

Лечение.

При диффузном ФАМ проводится консервативная терапия, направленная на устранение субъективных проявлений, причин мастопатии и попытку снижения риска заболевания раком МЖ. Назначаются седативные препараты, витамины А , Е, прогестины, парлодел, мочегонные препараты.

При локализованном ФАМ проводится хирургическое лечение, заключающееся в выполнении секторальной резекции МЖ со срочным гистологичеким исследованием. При выявлении ФА - это окончательный вариант операции, при наличии злокачественной опухоли применяются способы лечения рака МЖ. В послеоперационном периоде проводится диспансерное наблюдение.

Рак молочной железы (РМЖ).

В последние годы во всем мире РМЖ вышел на первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин и является одной из частых причин смертности. Более часто болеют женщины среднего возраста, находящиеся в преклимактерическом периоде и более старших возрастных групп.

Клиническая классификация РМЖ ( С. А. Холдин).

Узловая форма.

Инфильтративная (диффузная) форма: местно-инфильтративная (с нечеткими контурами) и диффузно-инфильтративная (первичный очаг не имеет отчетливых границ). В последней форме выделяют язвенно-инфильтративную, отечно- инфильтративную.

Рак Педжетта. Имеет 3 варианта течения: рак Педжетта соска, имеет вид опухоли (сосок не поражен), поражение соска и наличие опухоли в железе (стадирование идет по опухоли в железе).

Оккультный РМЖ (Т0N1М0, проявляет себя метастазами в подмышечные ЛУ, первичная опухоль в МЖ не определяется).

Острый рак (инфламаторно-воспалительный): маститоподобный, рожеподобный РМЖ.

С целью унификации представлений о размерах опухоли и ее распространенности разработана Единая международная клиническая классификация (TNM), в которой учитывается распространенность опухоли только по первичным симптомам.

Tis – преинвазивная карцинома, неинфильтрирующая карцинома, рак Педжетта соска.

Т1 – опухоль не больше 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Примечание: морщинистость кожи, ретракция соска или любые изменения кожи, не указанные в Т4, могут иметь место в Т1, Т2, Т3, но они не влияют на классификацию.

Т4 – опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу.

N0 – подмышечные лимфоузы (ЛУ) на стороне поражения не прощупываются.

N1 – смещаемые подмышечные (ЛУ)

N2 – подмышечные ЛУ спаяны между собой или с другими структурами и оценивающиеся как метастатические.

N3 – надключичные или подключичные ЛУ расцениваются как метастатические или имеется отек руки.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Гистологическое строение опухоли: 2 основных групы-аденокарцинома высоко- ,умеренно- и низкодифференцированная; солидный рак, состоящий из сплошных клеточных полей и тяжей без железистых просветов.

Наиболее частая локализация рака МЖ – верхне-наружный квадрант. Двусторонние поражения встречаютя в 2 – 4%.

Метастазирование происходит лимфогенно, гематогенно и по продолжению.

Лимфогенное метастазирование осуществляется по лимфатическим сосудам, идущим по краю большой грудной мышцы в подмышечную ямку. Где регионарные ЛУ имеют прямые смвязи с под- и надключичными. При центральной и медиальной локализации опухоли наблюдается метастазирование в парастернальные и ретростернальные ЛУ. Может иметься метастазирование в другую МЖ (6%).

Гематогенно метастазы распространяются в печень, легкие, кости, головной мозг. Считается, что метастазы в регионарные ЛУ появляются спустя 3-5 месяцев от начала заболевания, а продолжительность жизни нелеченных больных колеблется от 6 мес. до 4 лет.

Клиническое течение.

Дя раннего периода РМЖ характерно бессимптомное течение. Опухоль обнаруживается случайно или саиой больной или при осмотре врача. Как правило, опухолевый узел одиночен,поверхность неравномерно бугрисиая, консистенция очень плотная. Смещаемость вначале не ограничена, по мере увеличения и проникновения в окружающие ткани опухоль становится менее смещаемой, затем совершенно неподвижной.Кожа и подкожная клетчатка теряют эластичность и смещаемость,затем наступает уплощение и западение кожи, фиксация ее к опухоли, сморщивание,иногда по типу «лимонной корочки». По мере дальнейшего развития образуется плоская язва, которая при инфицировании и распаде образует кратерообразную язвву. В случае локализации опухоли в области крупных протоков отмечается втягивание и фиксация соска. Редко бывают выделения из соска. Болевой синдром относится к поздним признакам. При прорастании нервных стволов боль носит мучительный характер, иррадиируя в руку, спину, лопатку. При небольших первичных ЛУ нередко вначале обнаруживаются плотные регионарные ЛУ и даже метастазы. По мере роста опухоли появляются симптомы интоксикации, ухудшается общее состояние, нарушается сон и аппетит, отмечается снижение массы тела. Отдаленные метастазы дают симптоматику, характерную для поражения соответствующего органа. Определяютя следующие клинические симптомы. При потягивании за сосок опухоль смещается вместе с ним (симптом Прибрама). МЖ захватывается вокруг опухоли , которая перемещается пальцами другой руки. При раке на коже появляется мелкая складчатость (симптом Пайера). Уплотнение определяется при пальпации пальцами. При прижатии опухоли к грудной стенке , она не исчезает (симптм Кенига).

Рак Педжетта вначале характеризуется наличием экзематозных изменений в области соска и ареолы, затем обнаруживается плотная опухоль. Для инильтративных форм характерно появление мелких узлов на коже, ее утолщение, инфильтрация, прогрессирование опухолевого процесса приводит к разрушению МЖ, распростанение нп грудную стенку по типу панциря, иногда вызывающего дыхательные расстройства. Маститоподобная форма РМЖ относится к наиболее злокачественным. Заболевание начинается остро (высокая температура, резкая боль, гиперемия и неравномерное увеличение МЖ). Очень быстро процесс рапространяется на подмышечные ЛУ. Вскоре наступает распад опухоли и массивное метастазирование.

Диагностика.

Наличие любой опухоли МЖ всегда подозрительно на рак. Это же относится к деформации МЖ, втянутости соска, увеличению и уплотнению подмышечных ЛУ.

Маммография позволяет видеть структуру МЖ, наличие в ней опухоли. Инфоримативность повышается при выполнении томографии. Рентгеноконтрастная маммография показана при интраканаликулярных образованиях.

Выполняется УЗИ, термография.

Однако дифференциаьную диагностику можно провести только при выполнении цитологического и гистологического исследования.

Лечение.

Современое лечение РМЖ является комплексным, определяется стадией и морфологической формой заболевания. В комплекс лечения входит радикальное хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия.

Чисто хирургическое лечение выполняется при Т1N0М0, Т2N0М0.

Во всех остальных случаях оно должно включать в себя лучевую терапию, гормонотерапию, химиотерапию.

Радикальное хирургическое лечение.

Радикальная мастэктомия является самым распространенным хирургическим вмешательством.

Существует радикальная мастэктомия по Холстеду, которая выполняется при Т2, Т3. При этом вмешательстве удаляется молочная железа с большой и малой грудными мышцами, подмышечная, подлопаточная и подключичная клетчатка с ЛУ.

Расширенная радикальная мастэктомия ( С. А, Холдин) выполняется при локализации опухоли во внутренних квадрантах МЖ и при доказанных метастатически измененных парастернальных ЛУ. При этом вмешательстве к радикальной мастэктомии по Холстеду добавляется резекция 2-5 ребер с удалением парастернальной и ретростернальной клетчатки с ЛУ. Сейчас эта операция применяется редко в связи с тем, что продолжительность жизни при этом не увеличивается, а послеоперационная осложненность возрастает. А с применением лечевой терапии необходимость в удалении парастернальной и ретростернальной клетчатки исчезает.

Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция Patеy) сейчас является операцией выбора. Выполняется при Т1,Т2 размерах опухоли.

Ампутация молочной железы выполняется или как санитарная при распадающейся опухоли или при наличии противопоказаний со стороы других систем и органов.

Операция радикальная мастэктомия с удалением подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчатки (Madden) выполняется в тех же ситуациях, что и операция Patey.

Радикальная расширенная резекция МЖ в пределах квадранта с удалением подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчатки выполняется при Т1 и дополняется 6- 8 курсами химиотерапии.

При проведении комбинированного лечения учитывается стадия заболевания. После 60 лет предпочтение отдается гормонотерапии, основной составной частью которой является прогестины.

В последние годы широко применяется пластика МЖ как эндопротезами, так и собственными тканями. Уделяется очень большое внимание улучшению качества жизни операрованных пациенток.

Результаты лечения.

1 ст выявляется у 5% больных, 10-ти летняя выживаемость составляет 80-95% после радикального лечения.

11ст. 10-ти летняя выживаемость составляет 50-60%.

111 ст. 10-ти летняя выживаемость составляет 30-50%.

1У ст. выявляется у 10%. 10-ти летняя выживаемость составляет 0-0,5%.

Таким образом, правильная и своевременная диагностика РМЖ является основой для его успешого лечения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: