Управляемая больным аналгезия

Достижения в области компьютерной технологии позволили разработать методику управляемой больным анестезии (УБА). Нажимая на кнопку, больной по мере необходимости самостоятельно вводит себе определенную дозу опиоидов внутри­венно или интраспинально (в субарахноидальное или эпидуральное пространство). Пользуясь кла­виатурой инфузионного насоса, врач устанавлива­ет следующие параметры: разовая доза, минималь­ный интервал времени между введениями (интервал блокировки, или локаут), максимальная доза опиоидов за определенный промежуток вре­мени (1-4 ч); кроме того, одновременно может проводиться непрерывная поддерживающая ин­фузия (табл. 18-14). Перед проведением УБА еледует ввести нагрузочную дозу препарата, что воз­ложено на медицинский персонал, хотя в некото­рых случаях допускается введение самим боль­ным, растянутое на один час. При УБА морфином после больших хирургических операций большин­ству взрослых требуется 2-3 мг/ч в первые 24-48 ч, а затем 1-2 мг/ч в последующие 36-72 ч.

Результаты исследований позволяют оценить УБА как экономичную методику, обеспечивающую превосходную аналгезию при полном удовлетворении ожиданий больного. Более того, при УБА общий расход опиоидов меньше, чем при назначении в/м. Кроме того, больным нравится управлять ситуаци­ей; они могут обеспечивать аналгезию в зависимо­сти от выраженности боли, которая варьируется от их активности и меняется в течение дня. Управля­емая больным аналгезия требует понимания и со­трудничества, что значительно ограничивает ее применение у детей и при спутанности сознания.

Помимо компьютерной системы безопасности, при УБА срабатывает принцип естественной безо­пасности: если больной становится слишком сон­ливым, то он не может нажать кнопку, чтобы полу­чить новую дозу. Окружающие (например, члены семьи) не должны нажимать кнопку вместо боль­ного. Применение постоянной поддерживающей инфузии опиоидов при УБА носит противоречивый характер. Сторонники постоянной поддерживаю­щей инфузии считают, что она позволяет предот­вратить резкое снижение концентрации анальгети-ка во время сна, что уменьшает риск пробуждения от сильной боли. Противники высказывают ту точ­ку зрения, что в силу высокой индивидуальной ва­риабельности фармакокинетики и возникающего иногда резкого снижения потребности в анальге-тиках постоянная поддерживающая инфузия опи-оида влечет за собой риск депрессии дыхания. Длительная поддерживающая инфузия наиболее полезна больным, которым необходимы высокие дозы опиоидов. В виде поддерживающей инфузии может быть введено 30-50 % суточной дозы опио­идов. Таким образом, при потребности в морфине 60 мг/сут длительная поддерживающая инфузия составит 1-1,5 мг/ч.

Наиболее часто встречаются такие побочные эф­фекты опиоидов, как тошнота, рвота, зуд и динами­ческая кишечная непроходимость (см. гл. 8). Пере­дозировка опиоидов при УБА практически всегда обусловлена неправильной установкой параметров при программировании. Почти всегда передозировка опиоидов при технике аутоаналгезии связана с некорректным программированием параметров. Утечка больших доз опиоидов в систему для в/в ин­фузий (при поломках в системе доставки) — редкая, но потенциально опасная неисправность в приборах старых модификаций. В новых приборах для УБА, снабженных антисифонным клапаном, риск подоб­ной неисправности практически сведен к нулю. Не­исправности механической части приборов для УБА описаны, но встречаются крайне редко.

БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Такие методики, как межреберная блокада, внут-риплевральная анестезия, блокада плечевого спле­тения и блокада бедренного нерва (см. гл. 17), обеспечивают полноценную послеоперационную аналгезию. Катетеризация позволяет проводить прерывистое или постоянное введение местного анестетика (0,125 % раствора бупивакаина) в тече­ние 3-5 дней после операции.

СПИННОМОЗГОВАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ

Спинномозговая и эпидуральная аналгезия, в том числе с использованием опиоидов,— отличный спо­соб послеоперационного обезболивания после хи­рургических вмешательств на органах брюшной и грудной полости и малого таза, а также после орто­педических операций на нижних конечностях. Эти методики предотвращают нарушение дыхательной функции, позволяют рано приступить к физиотера­пии и активизировать больного. Кроме того, снижа­ется риск тромбоза вен в послеоперационном периоде.

ТАБЛИЦА18-14. Режимы управляемой больным аналгезии (УБА) из расчета на взрослого человека

¹ В большинстве случаев авторы не рекомендуют проведение постоянной поддерживающей инфузии.

Однократное введение местных анестетиков, опиоидов или их комбинации в субарахноидальное или эпидуральное пространство может использо­ваться для упреждающей аналгезии или аналгезии в день операции. Однако эти методики наиболее эффективны при установке катетера, который по­зволяет вводить препараты постоянно или время от времени. Наибольшее распространение получи­ли эпидуральные катетеры, потому что катетериза­ция субарахноидального пространства сочетана с риском "синдрома конского хвоста" (гл. 16).

Моноаналгезия местными анестетиками

Местные анестетики позволяют обеспечивать пол­ноценную аналгезию, но наряду с ней вызывают симпатическую и двигательную блокаду. Симпа­тическая блокада служит причиной артериальной гипотонии, двигательная — препятствует активи­зации больного. Разведенные растворы анестети­ков обеспечивают адекватную аналгезию, в то вре­мя как двигательная блокада выражена слабо (см. гл. 14). Наиболее часто используется 0,125-0,25 % раствор бупивакаина. Скорость инфузии ус­танавливается индивидуально, но в общем зависит от расстояния между кончиком катетера и сегмен­том спинного мозга, соответствующим дерматому, где был сделан хирургический разрез. Если кате­тер расположен правильно, то инфузия анестетика со скоростью 5-10 мл/ч обеспечивает удовлетво­рительную аналгезию.

Моноаналгезия опиоидами

Эффекты субарахноидального введения опиоидов были рассмотрены выше (см. также табл. 18-15). Интратекальное (субарахноидальное) введение морфина в дозе 0,2-0,4 мг обеспечивает адекват­ную аналгезию на 4-24 ч. Эпидуральное введение морфина в дозе 3-5 мг вызывает аналогичный эф­фект и является более распространенной методи­кой. Проникновение опиоидов в спинной мозг при эпидуральном и интратекальном введении зависит от концентрации и времени экспозиции. Эпиду­ральная аналгезия гидрофильными препаратами (например, морфин) не влечет за собой значитель­ного поступления опиоида в системный кровоток, в то время как концентрация липофильных препа­ратов (фентанил) в крови при эпидуральном введении может быть достаточно высокой. Липо-фильные опиоиды абсорбируются липидосодер-жащими тканями вблизи места введения и потому применяются в тех случаях, когда кончик катетера располагается на уровне сегмента спинного мозга, соответствующего дерматому, где был сделан хирургический разрез. Гидрофильные опиоиды рас­пространяются с током цереброспинальной жид­кости в ростральном направлении, поэтому вве­дение морфина на уровне нижних поясничных позвонков обеспечивает полноценную (хотя и от­сроченную) аналгезию при операциях на органах грудной клетки и верхних отделов брюшной полос­ти. Важными факторами, влияющими на потреб­ность в опиоиде, являются, во-первых, расстояние между кончиком катетера и сегментом спинного мозга, соответствующим дерматому, где был сде­лан хирургический разрез, и, во-вторых, возраст больного. Чем ближе кончик катетера находится к соответствующему сегменту, тем ниже потребно­сти в опиоиде. У пожилых потребности в опиоидах ниже. При эпидуральной моноаналгезии морфи­ном (0,1 мг/мл раствора) через катетер начальный болюс составляет 3-5 мг, поддерживающая инфу­зия — 0,1-0,7 мг/ч. Морфин можно вводить через катетер болюсами, хотя постоянная инфузия сни­жает выраженность таких побочных эффектов, как задержка мочи и зуд. Из липофильных препаратов чаще всего применяют фентанил (5-10мкг/мл раствора), который вводят со скоростью 5-10 мл/ч.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: