Глава 17 Блокада периферических нервов

Джон E. Тецлаф, MD¹

Использование регионарной анестезии при опера­циях на конечностях — не новая идея. В конце XIX в. ампутацию конечностей выполняли после хирурги­ческого обнажения нервного ствола и аппликации кокаина: при ампутации руки — на плечевое сплете­ние, при ампутации ноги — на седалищный и бед­ренный нервы. По мере развития общей анестезии в первой половине XX в. интерес к регионарным ме­тодикам заметно уменьшался. Последующее ее воз­рождение связано с появлением новых эффектив­ных местных анестетиков, усовершенствованием технического обеспечения регионарной блокады и внедрением новых программ подготовки анестезио­логов. Ужасные реалии войны восстановили инте­рес к относительно безопасной и эффективной ре­гионарной анестезии в условиях боевых действий. Внедрение оборудования для комбинированной ин-траоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии, появление новых местных анестетиков, а также ведущиеся разработки препаратов сверх­продолжительного действия — таковы перспективы развития регионарной анестезии в начале XXI в. В настоящей главе рассматриваются подготов­ка больного, вопросы безопасности, оборудование, показания, анатомические ориентиры, методика выполнения и возможные осложнения при наибо­лее распространенных видах блокады перифери­ческих нервов.

Подготовка больного

Выбор методики анестезии зависит от многих факторов, включая ее соответствие характеру операции, предпочтения и навыки хирурга, квали­фикацию анестезиолога, состояние больного и — что чрезвычайно важно — его согласие. Блокаду периферического нерва можно применять как изолированную анестезиологическую методику, в комбинации с общей анестезией, а также для пос­леоперационной аналгезии.

¹ Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, США.

Соответствие методики анестезии характеру операции

Во время стажировки молодой анестезиолог может наблюдать, что больному, который вроде бы являет­ся идеальным кандидатом для проведения ему реги­онарной блокады, опытный анестезиолог-"региона-рист" порекомендует общую анестезию. Аналогично, каждый молодой анестезиолог может попасть в си­туацию, когда блокада технически выполнена безу­коризненно, но анестезия не состоялась. Клиничес­кое искусство анестезиолога позволяет интуитивно, помимо строгих научно обоснованных показаний и противопоказаний, предсказать успешность регио­нарной блокады у конкретного больного.

Прежде всего это искусство зависит от умения врача разговаривать с больным, объяснить ему ха­рактер процедуры, приободрить и успокоить. Необ­ходимо, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга: например, при языковом барьере требу­ется помощь переводчика. Однако даже в отсут­ствие языковой проблемы у "тревожного" больного обстановка в операционной (вид и звуки) может вызвать возбуждение и панику. У некоторых боль­ных при закрывании лица операционным бельем развивается приступ клаустрофобии, и они могут стать неуправляемыми. Кроме того, для выполне­ния некоторых блокад необходимо сотрудничество больного. К противопоказаниям к выполнению изолированной регионарной анестезии (т. е. без внутривенной седации) относят преклонный и младший детский возраст, психические заболева­ния, а также невозможность сохранять необходи­мую позу при боли. Иногда даже при очень хорошем контакте с больным блокада периферического не­рва невозможна вследствие необычного положения на операционном столе (которое больному неудоб­но сохранять в состоянии бодрствования) или из-за значительной продолжительности вмешательства.

Следует иметь в виду ситуационную тревож­ность. Калечащие операции, диагностические вме­шательства при подозрении на опухоль, операции на наружных половых органах являются чрезвычайно мощным стрессом даже для очень уравновешен­ных людей, поэтому в подобных обстоятельствах больной бодрствовать не должен. На фоне регионар­ной блокады обычно применяют седативные препа­раты. Следует знать, что при высокой тревожности введение анксиолитиков может вызвать расторма-живание и острый психоз; в этом случае показано применение общих анестетиков. Патологический страх смерти, невозможность выносить звуки в опе­рационной, полубессознательное состояние по при­бытии в операционную (вследствие действия седа-тивных препаратов) — все это противопоказания к блокаде периферических нервов.

Информированное согласие

Выполнение блокады невозможно без согласия больного. Процедура получения согласия обяза­тельно включает предварительное обсуждение преимуществ данного вида анестезии и риска раз­вития осложнений. Анестезиолог должен описать методику проведения блокады, предупредить о возможном дискомфорте, а также о риске неуда­чи при выполнении блокады. Следовательно, перед любым хирургическим вмешательством должно быть получено согласие больного на общую анесте­зию, даже если планируется проведение только блокады периферических нервов. Как и при любой анестезии, премедикацию назначают только после получения согласия больного, иначе в случае осложнений могут возникнуть нежелательные ме­дико-юридические последствия.

В некоторых больницах требуется, чтобы боль­ной подписал документ, в котором говорится о его согласии на хирургическую операцию, куда вклю­чена и формулировка об анестезии, в то время как в других клиниках существуют отдельные формы документа, подтверждающего согласие на анесте­зию или даже на ее разные методики. Представля­ется, что добросовестный подход врача к получе­нию информированного согласия важнее, чем форма документации. Если доказано, что больной не получил точного представления о том, на что со­глашался, то его подпись под документом о согла­сии не исключает возможности юридически оспо­рить правомочность действий врача.

Состояние больного

Относительная безопасность регионарной ане­стезии отнюдь не отменяет предоперационного обследования. Анестезиологу часто приходится слышать вопрос уставшего хирурга, который торо­пится начать операцию: "Нельзя ли выполнить блокаду побыстрее?" Было бы серьезной ошибкой принять подобное предложение и тотчас присту­пить к блокаде, не выполнив необходимого пред­операционного обследования. Наличие сопутству­ющих заболеваний у пациента влияет на нюансы выполнения блокады, выбор и дозировку анестети­ка, решение об использовании вазоконстрикторов. Сопутствующие неврологические заболевания, особенно сопровождающиеся неврологическим де­фицитом, могут не иметь явных и видимых клини­ческих проявлений, поэтому необходимо провести неврологическое обследование и обязательно за­фиксировать его результаты. При сопутствующем неврологическом заболевании необходимо тща­тельно взвесить соотношение риска развития ос­ложнений и преимуществ блокады. Выполнение блокады на конечности с уже существующим невро­логическим дефицитом влечет за собой возмож­ность обвинения анестезиолога в возникновении послеоперационного неврологического дефицита. Демиелинизирующие неврологические заболева­ния могут быть противопоказанием к местной и ре­гионарной анестезии. Коагулопатии и лечение ан­тикоагулянтами значительно увеличивают риск возникновения геморрагических осложнений и по­этому являются противопоказанием к блокаде пе­риферических нервов. При ИБС следует соблю­дать особые меры предосторожности в случае использования вазоконстрикторов, которые очень часто добавляют к раствору местного анестетика. На фоне заболеваний печени и почек может быть нарушен метаболизм местных анестетиков, что чревато повышением их системной токсичности.

Премедикация

Больные в подавляющем большинстве дают согла­сие на блокаду, но имеют вполне объяснимый страх перед иглой. Представляется целесообразной "мяг­кая" премедикация анксиолитиками, потому что она гуманна, облегчает выполнение блокады, а так­же увеличивает вероятность согласия больного на регионарную анестезию в будущем. Премедикация обеспечивает дополнительную безопасность, пото­му что у тревожного больного повышен риск вне­запных движений, в результате которых возможно повреждение нерва. Если премедикация проведена правильно, то блокада воспринимается больным как комфортная и эффективная методика анесте­зии. При тех методиках регионарной анестезии, применение которых возможно только при сотруд­ничестве с больным, допустима лишь только лег­кая, поверхностная седация. Премедикация бензо-диазепинами, которые повышают судорожный порог, снижает риск развития судорог при введе­нии местных анестетиков в больших дозах. Вместе с тем, максимальная доза препаратов должна нахо­диться в разумных пределах. Некоторые анестезио­логи не назначают премедикацию перед регионар­ной блокадой, потому что намеренно не хотят увеличивать судорожный порог. Такая тактика по­зволяет быстро обнаружить симптомы передози­ровки местного анестетика. Глубокая седация бен-зодиазепинами или барбитуратами обеспечивает устойчивость центральной нервной системы к ток­сическому воздействию местного анестетика, но за­тушевывает ранние симптомы этой интоксикации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: