Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор (рис. 5-11). Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхатель­ная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дис­тальный конец и лишена боковых отверстий. Труб­ку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по ок­ружности трубки, не будут находиться между зу­бами верхней и нижней челюсти. На трубке за­креплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, ко­торые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыха­тельная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтер­нативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое от­верстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Иногда для надежной герметизации на заполнение прокси-мальной манжетки требуется до 160 мл воздуха.

Рис. 5-10.Рекомендуемая методика введения ларингеальной маски. А. Манжетка спущена, на ее переднем крае отсут­ствуют складки. Б. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибают голову в атлантозатылочном со­членении и слегка сгибают шею). Маску продвигают по направлению к твердому нёбу. В. Маску продвигают по задней стенке глотки до ощущения сопротивления. Г. Правильное расположение ларингеальной маски. (Из: Brain A. I. J. The Intravent Laryngeal Mask Instruction Manual. Brain Medical Limited, Berkshire, U. K., 1992. Воспроизведено с разрешения.)

Комбинированная трубка, по сравнению с ла-рингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургита-ции и аспирации желудочного содержимого; вмес­те с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая и производится только одного размера (в расчете на больных старше 15 лет и ростом выше 150 см). Бо­ковые отверстия препятствуют использованию го­лубой трубки в качестве направителя для гибкого фибробронхоскопа или стандартной эндотрахе-альной трубки. Следует избегать применения пи-щеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются забо­левания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции.— Примеч. пер.).

Эндотрахеальные трубки

С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных трубок в США регулируется требованиями Американских нацио­нальных стандартов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качестве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлорид. Прошедшие биологическое те­стирование и нетоксичные трубки маркируются "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахе­альной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки имеет косой срез для облегчения визуали­зации голосовых связок и контроля введения. Эн-дотрахеальная трубка модели Мерфи имеет допол­нительное отверстие (глазок Мерфи),что снижает риск полной окклюзии трубки (рис. 5-12).

ТАБЛИЦА 5-2.Правила, соблюдение которых необходимо для успешной установки ларингеальной маски

ТАБЛИЦА 5-3.Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного

Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всего от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальной трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, или же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале (наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных пу­тей, чему способствует малый диаметр (табл. 5-5).

Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раздувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки (см. рис. 5-12). Клапан препятствует по­тере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикато­ром состояния манжетки. Соединительная трубоч­ка для раздувания манжетки соединяет клапан с по­лостью манжетки и частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный кон­такт эндотрахеальной трубки с трахеей, что позво­ляет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением pi снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития постинтубационного крупа (см. гл. 44). Существует два основных типа манжеток: высокого давления (pi малого объема) и низкого давления (высокого объема).

Манжетки высокого давления оказывают значительное ишемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степени подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетками низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных болей в горле (связаны с боль­шей поверхностью контакта манжетки и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("ви­сящая" манжетка). Тем не менее, в связи с мень­шим повреждающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетками низкого давления.

ТАБЛИЦА 5-4. Преимущества и недостатки использования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой

ТАБЛИЦА 5-5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации

Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она заполняется; от соотноше­ния диаметров манжетки и трахеи; от растяжимос­ти трахеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастает при кашле). Во вре­мя общей анестезии закись азота диффундирует из слизистой оболочки трахеи в полость манжетки, по­этому давление в манжетке может увеличиваться.

Эндотрахеальные трубки, в зависимости от на­значения, выполняются в различных модификаци-ях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахеальные трубки противостоят перегиба-нию и могут применяться при некоторых операци­ях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же под воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформи­ровалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то просвет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить. Среди других модификаций следует упомянуть микроларингеальные трубки (см. гл. 39), изогнутые под прямым углом эндотра-хеальные трубки (см. рис. 39-1 и 39-3) и двухпро-светные эндотрахеальные трубки (см. рис. 24-8).

Рис.5-11. А. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка имеет два просвета и две надувные манжетки. Б. При попадании дистального конца в пищевод дыхательная смесь через боковые отверстия голубой трубки попадает в гор­тань, а оттуда — в трахею. В. При попадании дистального конца в трахею дыхательная смесь через торцевое отверстие прозрачной трубки поступает непосредственно в трахею

Рис. 5-12.Эндотрахеальная трубка Мерфи

Ларингоскопы

Ларингоскоп — инструмент, применяемый для ос­мотра и интубации трахеи. Рукоятка одновременно является емкостью для источника питания (батарей­ки) лампочки, расположенной на клинке (рис. 5-13). Наиболее широко используются изогнутые клинки Макинтоша и Миллера, разработанные в США. Вы­бор клинка зависит от личных пристрастий анесте­зиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клиничес­ких ситуаций нет, анестезиолог должен легко и уме­ло пользоваться любым клинком (рис. 5-14).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: