Обработка рук хирурга перед операцией

Для обработки рук хирурга перед операцией, со времени появления метода асептики, предложено более 50 самостоятельных методов. Да­леко не все из них выдержали испытание временем. В отечественном здравоохранении до настоящего времени основным нормативным до­кументом, регламентирующим обработку рук хирурга перед операцией, остается приказ № 720 МЗ СССР от 31.07.78. В нем указаны: способы Фюрбрингера и Спасокукоцкого-Кочергина, обработка рук хлоргексидина биглюконатом, обработка рук по рецептуре С-4. Нельзя не отме­тить, что со времени выхода приказа № 720 прошло более 20 лет, за которые были разработаны новые, высокоэффективные способы обработки рук, а за последние 10 лет на рынке нашей страны появилось большое количество импортных препаратов, значительно превосходящих по всем параметрам отечественные аналоги. В принципе, обработка рук по любому из известных способов складывается из предварительного их мытья под проточной водой с мылом, а иногда и с использованием щеток, и последующей специальной обработки антисептиками.

1.5.3.1. Мытье рук хирурга перед операцией

Хирурги и операционные сестры начинают обработку рук перед опе­рацией с мытья под струей теплой воды с мылом. Некоторые старые способы обработки рук (Фюрбрингера, Альфельда) предусматривают на этом этапе обязательное применение щеток, которые перед исполь­зованием стерилизовали кипячением в растворе сулемы (1:5000) или автоклавированием. Большинство современных способов не предусмат­ривает обязательного использования щеток. Более того, их применение считается нежелательным в результате травмирующего действия на кожу жесткой щетины. Однако каждый хирург решает этот вопрос самостоя­тельно - чистые в бытовом понимании руки не требуют применения щеток, при сильном загрязнении - их применение оправдано. Щетки в настоящее время практически нигде не стерилизуют.

Хирурги старшего поколения придавали большое значение выбору сорта мыла. Считалось, что следует использовать только «хозяйствен­ное» мыло с большим содержанием сильных щелочей. Время показало, что такой необходимости нет. Большинство современных хирургов пред­почитают пользоваться туалетным мылом с мягким действием. По заяв­лениям фирм-производителей и данным независимой экспертизы целе­сообразным является применение специальных сортов мыла с антисеп­тическими добавками (типа «Safeguard», «Protex» и пр.).

Несмотря на доказанное довольно сильное прямое бактерицидное действие мыла, принято считать, что мыльница на раковине может слу­жить источником распространения патогенных микроорганизмов. По­этому многие хирурги для мытья рук предпочитают использовать жид­кое (калийное) мыло или специальные жидкие средства с антисепти­ческими добавками (гигасепт, хибискарб и пр.).

Хирург моет руки в предоперационной. Раковина для этой процеду­ры должна быть снабжена специальной рукояткой-задвижкой для закрытия воды без использования пальцев рук - нажатие на рукоятку осуществляется областью локтевого сустава.

Приступая к мытью рук, хирург открывает воду, берет из мыльницы кусок мыла и обильно намыливает руки до уровня локтевых суставов.

Затем следует тщательное промывание последовательно каждого пальца ладонной и тыльной поверхностей кистей, предплечья последовательно на обеих руках.

При использовании стерильных щеток последовательность действий была более сложная. Стерильным инструментом хирург доставал из бикса стерильную щетку. Инструмент для этой цели специально хра­нился в предоперационной в сосуде с 6% раствором перекиси водорода (также хранится «рабочий» инструмент перевязочной сестры). Стериль­ный инструмент после этого возвращали на место. Затем брали из мыль­ницы кусок мыла, клали его на тыльную сторону щетки и приступали к мытью рук, поворачивая в руке «бутерброд» из мыла и щетки и после­довательно их используя (рис. 1).

Хирурги старшего поколения придавали большое значение последо­вательности обработки отделов рук, суть которой сводилась к тому, что ее начинали с периферии к центру, симметрично по обеим рукам: нельзя сна­чала вымыть целиком одну руку, затем присту­пить к мытью другой. Значение данного прин­ципа может показаться непонятным примени­тельно к этому этапу под­готовки рук к операции, однако смысл его стано­вится ясным на последу­ющих этапах (высушива­ние рук стерильной салфеткой, обработка растворами антисептиков) -наиболее тщательно обработанными должны быть кисти рук, а прошедшие обработку другие их области не должны касаться тех, что еще не обработаны.

Рис. 1. Мытье рук перед операцией под краном - «бутерброд» из мыла и щетки

Рис. 2. Мытье рук перед операцией под кра­ном - вода стекает от кисти к локтевому суставу

Затем мыло с рук смы­вают струей проточной теплой воды. Ее напор должен быть достаточ­ным для полного смыва­ния мыльной пены, но не избыточным, чтобы не летели брызги. В процес­се смывания мыла руки следует располагать так, чтобы вода стекала с ки­стей на предплечья, а не наоборот, т.е. грязная вода с границы обработки не должна попадать на тщательно вымытые кисти. Мыло и щетку в это время из рук не выпускают.

Затем руки повторно намыливают и промывают до границы верхней и средней третей предплечья. Мыло и щетку после этого можно положить на раковину. Руки промывают проточной водой также, как описано выше (рис.2). Если при визуальном контроле руки не отмылись, обработку повторя­ют третий и даже четвертый раз. Пос­ле завершения мытья рук кран закры­вают нажатием на рычаг областью локтевого сустава (рис. 3).

Обработку рук продолжают в тазах с антисептиками (способы Фюрбрин­гера, Спасокукоцкого-Кочергина, С-4) или протирают их тампонами с анти­септиками (способы Альфельда, с ис­пользованием хлоргекседина, новосепта и пр.). В первом случае обработ­ка продолжается в предоперационной, во втором - в операционной.

Рис. 3. Мытье рук перед операцией под краном- закрывание воды.

Рис.4 . Хирург с обработанны­ми перед операцией руками.

Перемещаться по предопе­рационной и операционной пос­ле мытья рук следует осторож­но, чтобы не задеть обработан­ными руками не стерильных предметов, руки следует дер­жать перед собой так, чтобы ки­сти были выше предплечий и, оставшиеся на руках капли воды, не текли с предплечий на кисти (рис.4).

Особую осторожность сле­дует соблюдать при прохожде­нии из предоперационной в операционную. Двери следует открывать, не касаясь их руками, нажимая на них плечом. Если операционная не оборудована специальными открывающимися в обе стороны и автома­тически закрывающимися дверями, открывать и закрывать дверь долж­на операционная санитарка.

1.5.5.2. Способы обработки рук хирурга перед операцией

1. Способ Фюрбрингера (приведено по И.Г. Кочергину, 1941).

«Фюрбрингер опубликовал свой способ в 1888 г. Основные средства этого способа - спирт и сулема. Первый, по мнению Фюрбрингера, хо­роший жирорастворитель, второй - сильное антисептическое вещество, которое свое антисептическое действие максимально проявляет на хо­рошо обезжиренной коже. Вся обработка рук по Фюрбрингеру занима­ет 3-5 мин: мытье теплой водой с мылом и щеткой -1 мин, ополаскива­ние 80° спиртом -1 мин и погружение рук на 1 -2 мин в 0,1 -0,2% раствор сулемы. По мнению автора, способ гарантирует в 91% случаев стериль­ность рук. В связи с появлением способа Фюрбрингера среди хирургов разгорелась горячая дискуссия о механизме действия спирта. Одни при­знавали за спиртом высокие бактерицидные и жирорастворяющие свой­ства, другие видели положительный эффект спирта в его способности дубить кожу. В результате этого спора в 1895 г. появился прославлен­ный способ Альфельда».

Давая современную оценку способу обработки рук хирурга по Фюр-брингеру, должны отметить, что сулема вызывает дерматит и в настоя­щее время снята с производства.

2. Способ Спасокукоцкого-Кочергина (приведено по И.Г. Кочергину, 1941 г.)

«Раствор нашатырного спирта готовится ex tempore в день операции.

Для этого Liquor ammonii caustici (10% официнальный раствор аммиа­ка) растворяется по рецепту:

Rp: Liquor ammonii cauct. 0,5 Aquafontanicocta 100,0.

Обычно в 10-литровую бутыль с горячей (кипяченой) водой налива­ется 50 см³, неразведенного нашатырного спирта. Смесь взбалтывает­ся, и 0,5% раствор считается приготовленным. На приготовление ра­створа уходит очень немного времени, и с этим обычно легко справля­ется операционная няня. Вода для приготовления должна быть горячей, так как в этом случае диссоциация NH₄OH на положительный радикал NH⁴⁺ и гидроксильную группу ОН- происходит быстрее и полнее.

Некоторые задают вопрос, не лучше ли готовить раствор нашатыр­ного спирта на дистиллированной воде. Может быть и лучше, но это будет доставлять больше хлопот, и не в каждом хирургическом отделе­нии бывает достаточно дистиллированной воды. Вообще же разница не существенная. Правда, в растворе, приготовленном на обычной водо­проводной воде, больше мути, чем в растворе на дистиллированной воде, однако заметной разницы в обезжиривании кожи мы отметить не мо­жем. Почти везде, где применяется наш способ, раствор готовится на водопроводной (колодезной) воде и, как правило, это не снижает каче­ства раствора.

Сосуд с раствором в течение операционного дня нужно хранить зак­рытым, так как при длительном стоянии его улетучивание аммиака мо­жет понизить концентрацию раствора. Во время же самого процесса мытья рук этого бояться не следует, так как понижение концентрации в течение короткого времени практического значения не имеет. Руки мо­ются в эмалированных тазиках, помещенных на специальной подставке.

Нужно ли стерилизовать тазики - это каждый хирург решает по-сво­ему. Одни их обжигают, другие кипятят и т.д. Вообще же нет большой беды в том, что тазики не стерилизуются, а просто содержатся в чистом виде и перед употреблением обмываются каким-нибудь антисептичес­ким раствором, хотя бы сулемой....

Для мытья рук употребляются стерильные салфетки средних разме­ров или кусок ваты. Мытье продолжается в общей сложности 5-6 мин Раствор меняется один раз, и в каждой порции раствора руки моются по 2,5-3 мин, салфетки также меняются. Всего уходит 1,5-2 литра раствора на каждого участника операции. Первая порция раствора обычно загряз­няется за счет смывания видимых следов грязи и жира с поверхности кожи; вторая бывает совсем прозрачна. Если руки сильно загрязнены, то полез­но еще раз сменить раствор и помыть их в третий раз. Отработанный раствор сливается в ведра для последующей утилизации. Вымытые руки насухо вытираются стерильным полотенцем или салфеткой.

Некоторые хирурги рук не вытирают и дубят их влажными. С этим никак нельзя согласиться, так как это противоречит принципу дубле­ния. Спирт в таких случаях разбавляется до более низкой концентра­ции, и дубящие свойства его ослабевают. Дубление производится смо­ченной в спирте (95°) салфеткой или кусочком ваты в течение 3 -5 мин»

Способ Спасокукоцкого-Кочергина был опубликован и предложен к широкому практическому использованию в 1928 году. Он быстро завое­вал большую популярность благодаря простоте и отсутствию раздража­ющего действия на кожу. Широко применялся до конца 70-х годов.

С целью избежать использования нашатырного спирта, обладающе­го резким неприятным запахом, в клинике общей хирургии Куйбышев­ского медицинского института под руководством профессора А.В. Бар­ского в середине 60-х годов была разработана следующая модификация способа Спасокукоцкого-Кочергина:

1) мытье рук в 0,1% растворе кальцинированной соды (Na2C03) в 2-х тазах по 3 минуты;

2) высушивание рук стерильной салфеткой;

3) обработка рук 96° спиртом или спиртовым раствором Люголя;

4) после обработки рук спиртом ногтевые ложа и кожные складки в проекциях суставов обрабатываются 5% спиртовым раствором йода.

Модифицированный способ прошел микробиологическую и санитар­но-гигиеническую экспертизу и был разрешен к использованию МЗ СССР.

Практически он реализовывался следующим образом: в чистое эма­лированное ведро объемом 10 литров насыпалась одна столовая ложка «с горкой» кальцинированной соды. Под напором ведро наполнялось теплой водопроводной водой. За счет напора воды за время наполнения ведра сода растворялась. Затем раствор переливался в два эмалирован­ных таза (по 5 литров в каждый). Перед началом работы тазы стерили­зовались обжиганием. Для этого в чистый сухой таз наливали 10-15 мл 96° спирта или эфира для наркоза, а затем бросали зажженную спичку. Через 1-2 мин спирт или эфир полностью сгорали и огонь погасал. Пос­ле того как первый хирург заканчивал обработку рук в тазах, раствор в них меняли, но обжигание не повторяли. Руки мыли в двух тазах после­довательно с помощью стерилизованных в автоклаве ватно-марлевых подушечек, в первом - до локтевого сустава, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. Затем, руки осушивали стериль­ной салфеткой и обрабатывали, как описано выше (пп.З и 4). Кисти сма­зывали стерильным 50% спиртовым раствором глицерина и надевали стерильные перчатки.

3. Обработка рук хлоргексидином биглюконатом: после предва­рительного мытья рук с мылом и последующим высушиванием стериль­ными салфетками производят двукратную обработку рук ватными там­понами или салфетками, смоченными в 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата в течение 2-3 мин (20% официнальный раствор препарата разводят 70% этиловым спиртом в соотношении 1:40).

4. Обработка рук по рецептуре С-4 (первомур). Приготовление первомура: с соблюдением мер предосторожности (опасность химического ожога, брызги при экзотермической реакции) в термостойком химичес­ком стакане на холоде (стакан поместить в центр таза с холодной водой или снегом) к 171 мл 33% перекиси водорода медленно, при постоян­ном помешивании добавляется 81 мл 85% муравьиной кислоты. Стакан

помешают на 1,5-2 часа на холод. Полученный концентрированный ра­створ можно хранить до 7 суток в темном прохладном месте. Перед упот­реблением разводят на 10 л водопроводной воды. Руки сначала моют с мылом под проточной теплой водой, затем -1-1,5 мин в растворе первомура. В одном тазу с 5 литрами раствора могут друг за другом обрабо­тать руки 10 человек.

Для того, чтобы определить, сколько человек обработали руки в тазу с первомуром, в большинстве лечебных учреждений применяется сле­дующий прием: в таз с первомуром до начала обработки бросают 10 пуговиц (от старых халатов) или 10 любых других небольших, но хоро­шо заметных предметов из коррозийно-стойкого материала. Каждый из хирургов, завершив обработку рук, вынимает из таза по одному из пред­метов. Таким образом, когда в тазу не остается ни одной пуговицы, это означает, что в нем обработали руки 10 человек, и раствор первомура надо менять.

Кроме указанных в приказе МЗ СССР №720 от 31.07.78 способов разрешены к применению следующие:

5. Обработка рук новосептом: 3% водным раствором в течение 2-3 мин при помощи салфетки.

6. Обработка рук дегмином (дегмицидом):руки моют в течение 2-3 мин горячей водой с мылом без щетки, затем 2 раза в течение 3 мин обрабатывают тампоном, смоченным 1% водным раствором дегмина, насухо вытирают стерильной салфеткой, надевают перчатки. Дегмицид является комбинированным препаратом, содержащим 31% дегмина, син­тетический диэтаноламид, жирные кислоты, глицерин. Правила обра­ботки те же.

Перспективным способом предоперационной подготовки рук явля­ется применение ультразвука (специальные установки - руки погружа­ются в ванну с антисептиком, через которую подаются ультразвуковые колебания), однако из-за отсутствия специальной аппаратуры в нашей стране данный способ распространения не получил. Другие способы предоперационной обработки рук хирурга имеют в основном истори­ческое значение. Все они могут быть разделены на три группы:

Способы дубления:

а) Способ Гейснера (1906) - раствор йода в бензине 1:1000, мыть руки в тазике в течение 5 мин. Огнеопасно!

б) Способ Заблудовского (1910)- 5% раствором таннина в 80-95° спир~ те обрабатывают руки в течение 2-5 мин. Сам автор в последствии отка­зался от этого способа, поскольку задубленный слой кожи быстро раз­мокает, и микробы из толщи кожи попадают в рану.

в) Способ Покотило (1920) - 5% водный раствор таннина. Близки к способам дубления способы с присенением пленкообразу­ющих препаратов (церигель).

Способы химические:

а) Способ Баккала (около 1930 г.): 0,25% раствор бриллиантовой зе­лени в 40-70° спирте. После мытья рук теплой водой с мылом руки об­рабатываются 1 -2 мин. «По окончании работы руки моются теплой во­дой с мылом, насухо вытираются и обесцвечиваются перекисью водо­рода, а затем обрабатываются каким-нибудь жиром или глицерином по­полам с водой, ибо после перекиси водорода руки делаются неприятно сухими» (Баккал).

Близок к способу Баккала способ Нарата 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени для кожи и 0,5% - для слизистых оболочек.

б) Раствором диоцида (1:5000) в двух тазиках моют руки по 5 мин

в) Обработка рук в растворе мыльного порошка «Новость».

Способы комбинированные (сначала-механическая очистка, затем -дубление):

а) Способ Альфельда (приведено по И.Г. Кочергину, 1941) «Для мы­тья рук Альфельд предлагает горячую воду (30-40° С), мягкие щетки и мыло - первый акт, 90-96° спирт - второй акт). Исследуя свои собствен­ные руки, он пришел к заключению, что даже предварительно инфици­рованные руки при обработке по его способу в 97,4% случаев оказыва­ются стерильными. В первом своем сообщении (1895 г.) Альфельд пред­лагает два варианта своего способа.

Первый вариант - упрощенная обработка рук: короткое обрезание ног­тей, в течение 3 мин мытье мылом, щеткой и горячей водой и в течение 3 мин мытье 96° спиртом. Второй вариант более сложен: кисти рук и предплечья тщательно моются щеткой с мылом в очень теплой воде не менее 5 мин, насухо вытираются стерильным полотенцем и в течение 5 мин обрабатываются фланелевым комком, смоченным 96° спиртом. Вто­рой вариант и вошел в специальную литературу как классический спо­соб Альфельда.»

б) Способ Франка (по И.Г. Кочергину, 1941): «Руки моются в горячей воде с мылом, на намыленные руки по каплям добавляется перекись водорода. В результате разложения перекиси водорода на воду и кисло­род на поверхности кожи образуется обильная пена; перекись водорода в виде пузырьков пены легко проникает во все поры, щели и углубления кожи и способствует усиленному выделению (извлечению) микробов из глубины на поверхность. Вместе с грязью и жиром они механически удаляются. Обработка рук мылом с перекисью водорода производится три раза, в заключение руки еще раз ополаскиваются 30-40 см3 переки­си водорода, насухо вытираются стерильной марлей и обрабатываются спиртом».

в) Способ Напалкова (1938): обработка рук последовательно двумя салфетками, смоченными водным раствором КОН в концентрации 1:2000, а затем - спиртом. Близок к нему способ Макаренко - использо­вался раствор NaOH 1:4000 или 1:6000 для последовательного мытья тремя салфетками по 1 мин каждой.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: