|
Эталон ответа по клиническому случаю
Сценарий медицинской симуляции для итогового контроля интернов
Учебный год
Клинический случай:«Диагностика бронхиальной астмы и тактика ведения».
Код по МКБ 10: J45
Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила девочка 12 лет.
- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента;
- Проведите интерпретацию результатов лабораторно – инструментального обследования;
- Поставьте диагноз;
- Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
- Проведение опроса и физикального обследования пациента с заболеванием органов дыхания;
- Клиническая диагностика бронхиальной астмы;
- Интерпретация результатов ОАК, рентгенографии органов грудной клетки, спирографии;
- Тактика ведения пациента с бронхиальной астмой;
- Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.
Оценочный лист (check-list)
По клиническому случаю
«Диагностика бронхиальной астмы и тактика ведения».
| №
| Критерии оценки шагов
| Оценка в баллах
| | Выполнил правильно
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
| |
| Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания. Заданы ли все вопросы?
| 2,0
| 1,0
|
| |
| Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра, дыхательной системы
| 2,0
| 1,0
|
| |
| Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции
| 2,0
| 1,0
|
| |
| Обоснование предварительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Назначение плана обследования
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Проведение дифференциальной диагностики
| 2,0
| 1,0
|
| |
| Интерпретация ОАК
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация анализа мокроты
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация общего анализа мочи
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Обоснование окончательного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Обоснование тактики лечения
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Обосновал базисную терапию
| 2,0
| 1,0
|
| |
| Контроль эффективности лечения
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Налаживание оптимального контакта с пациентом
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Итого баллов
|
|
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Девочка, 12 лет.
Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, частый сухой, навязчивый, приступообразный кашель, беспокойство.
| Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ
| | Уточнение характера кашля
| Кашель сухой или влажный? Кашель беспокоит постоянно или нет?
| Кашель сухой, навязчивый, приступообразный
| | Уточнение характера тахипноэ
| Отмечается учащенное или затрудненное дыхание?
| Затрудненное на выдохе, шумное дыхание
| | Дополнительные жалобы
| Какие жалобы еще беспокоят?
| Чувство нехватки воздуха
| | Характер мокроты
| Как выглядит мокрота, она легко откашливается?
| Мокрота светлая, вязкая, откашливается с трудом
|
Из анамнеза заболевания:Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. На первом году жизни отмечались проявления атопического дерматита. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, поллиноз; у отца - язвенная болезнь желудка.
Из анамнеза жизни:В возрасте 3 лет, в мае, за городом у девочки впервые возник приступ удушья, который самостоятельно купировался при переезде в город. Затем эпизоды затрудненного, свистящего дыхания отмечались на фоне простудных заболеваний, а также без видимых причин до 4 – 6 раз в месяц. Девочка неоднократно находилась на стационарном лечении с диагнозом – обструктивный бронхит. Настоящий приступ возник остро, во время посещения цирка. Врачом скорой помощи проведены экстренные мероприятия. Ребенок доставлен в приемный покой.
Объективно: Состояние при осмотре тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии, выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно – коробочный звук. Аускультативно выслушивается масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких на выдохе. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в минуту Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул ежедневный, оформленный.
Общий анализ крови
| Гемоглобин
| 120 г/л
| | Эритроциты
| 4 Зх1012/л
| | Лейкоциты
| 5,8х109/л
| | Палочкоядерные нейтрофилы
| 1%
| | Сегментоядерные нейтрофилы
| 48%
| | Эозинофилы
| 14%
| | Моноциты
| 8%
| | Лимфоциты
| 29%
| | СОЭ
| 3 мм/час.
|
Анализ мокроты
| Цвет
| белый
| | Эпителиальные клетки
| 10 – 12 в поле зрения
| | Лейкоциты
| 2 – 4 в поле зрения
| | Эозинофилы
| 10 – 12 в поле зрения
| | Лимфоциты
| 10 – 12 в поле зрения, местами скоплениями
| Результаты спирографии:нарушение бронхиальной проводимости по обструктивному типу 2 степени, проба с бронхолитиком положительная
Рентгенограмма органов грудной клетки:
Заключение: Корни легких расширены. Бронхиальный рисунок усилен. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет.
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика бронхиальной астмы и тактика ведения».
| №
| Критерии оценки шагов
| Эталон ответа
| |
| Сбор анамнез заболевания.
Заданы ли все вопросы?
| Уточнение характера кашля
Уточнение характера затрудненного дыхания
Анамнез morbi et vitae
Аллергоанамнез
| |
| Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра, дыхательной системы
| Объективно:Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии, выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно – коробочный звук. Аускультативно выслушивается масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких на выдохе. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в минуту
| |
| Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях медицинской симуляции
| Выявил проявления бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности
| |
| Обоснование предварительного диагноза
| Бронхиальная астма
| |
| Назначение плана обследования
| - ОАК
- Рентгенография органов грудной клетки
- Анализ мокроты
- Спирография
| |
| Проведение дифференциальной диагностики
| Дифференцировать с муковисцидозом, обструктивным бронхитом
| |
| Интерпретация ОАК
| В общем анализе крови без воспалительных изменений, эозинофилия
| |
| Интерпретация анализа мокроты
| Лимфоциты - 10 – 12 в поле зрения, местами скоплениями, эозинофилы - 10 – 12 в поле зрения
| |
| Интерпретация спирограммы
| Нарушение бронхиальной проводимости по обструктивному типу 2 степени, проба с бронхолитиком положительная
| |
| Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки
| Корни легких расширены. Бронхиальный рисунок усилен. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет.
| |
| Обоснование окончательного диагноза
| Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, период обострения
| |
| Обоснование тактики лечения
| - Гипоаллергенная диета и быт;
- Базисная терапия – (ингаляционный глюкокортикостероид+бронхолитик) – серетид 25/50 мкг 2 вдоха х 2 раза, в течение 6 месяцев;
- Ежедневный мониторинг - пикфлоуметрия
| |
| Обосновал небулайзерную терапию
| Сальбутамол 2,5 мг + физ.раствор х 3 раза с интервалом 20 мин
| |
| Контроль эффективности лечения
| Улучшение общего состояния, купирование симптомов дыхательной недостаточности
| |
| Налаживание оптимального контакта с пациентом
| - Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
| |
| Итого
|
| Оснащение симуляции:
1. Лист с заданием, сценарий для актера, критерии оценки шагов
2. Рентгенограмма органов грудной клетки
3. Общий анализ крови
4. Анализ мокроты
5. Спирограмма
6. Фонендоскоп, тонометр
1. актер – пациент.
Обстановка:учебная комната – приемный покой.
1. Кушетка – 1
2. Стол для инструментов – 1
3. Небулайзер
4. Медицинский шкаф с препаратами (физиологический раствор, вентолин).
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
