Биологическая антисептика

АНТИСЕПТИКА.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: принципы применения различных видов антисептических мероприятий в хирургии.

Уметь: пользоваться химическими антисептиками при работе в перевязочной.

Иметь представление о механизмах действия различных видов антисептики, показаниях и противопоказаниях к их применению.

NB! Из материала занятия исключены вопросы о системной антибактериальной терапии, в т.ч., применения антибиотиков. Данные вопросы рассматриваются в курсе фармакологии.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Содержание занятия

Определение антисептики

Антисептика (anti – против, sepsis – гниение) – система мероприятий, направленная на уничтожение или создание неблагоприятных условий для размножения патогенных микроорганизмов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Классификация видов антисептики.

Традиционно виды антисептики принято классифицировать по механизму действия. Согласно этой классификации выделяют:

* механическую,

* физическую,

* химическую,

* биологическую антисептику.

Нельзя не отметить условности этого разделения: дренирование ран принято относить к физической антисептике, но оно приводит к механическому удалению из раны субстрата размножения бактерий; при воздействии низкочастотного ультразвука - метода физической антисептики - происходит образование перекисей, т.е. активных химических антисептиков. Подобные примеры можно продолжать, однако, приведенная классификация прочно вошла в теорию и практику хирургии и отказа от нее в ближайшее время не предвидится.

По способу применения различают:

* общую

* местную антисептику:

ü поверхностную

ü глубокую.

При общей антисептике химический или биологический фактор вводится во внутренние среды организма (внутривенно, внутримышечно, эндолимфатически и пр.), оказывая воздействие на организм в целом. Данный вид антисептики также называют химиотерапией.

Местная антисептика подразумевает локальное действие антисептических факторов. При поверхностной антисептике производится воздействие на поверхность раны или на покровы организма (обработка поверхности раны лучом лазера, промывание раны раствором антисептика и пр.). При глубокой антисептике факторы действуют в тканях или полостях, пораженных инфекционным процессом (введение антибиотиков и химических антисептиков в ткани и полости организма путем пункций, электрофореза, фонофореза и пр.). Те же мероприятия иногда называют местной химиотерапией.

Деление согласно этой классификации также страдает условностью: введение антибиотика внутриартериально следует рассматривать как общую антисептику, однако, это позволяет создать высокую концентрацию препарата в зоне кровоснабжения данной артерии (местная глубокая антисептика); обработка поверхности раны низкочастотным ультразвуком рассматривается как местная поверхностная антисептика, однако, если ее проводить в среде раствора антибиотика или антисептика, за счет фонофореза он проникает глубоко в ткани стенки раны.

По спектру противомикробного действия различают виды антисептики (А.П.Красильников, 1995):

* универсального спектра действия, т.е. те, которые воздействуют на любые виды микроорганизмов. Таким спектром действия обладают некоторые химические и физические антисептики (йод, хлор, формальдегид, перекись водорода, низкочастотный ультразвук, луч высокоэнергетического лазера, пучок плазмы);

* широкого спектра действия - активны в отношении основной массы возбудителей хирургической инфекции (грамположительные и грамотрицательные бактерии), неактивны в отношении микобактерий и некоторых грибов. К этой группе антисептиков могут быть отнесены антибиотики "широкого спектра действия", ультрафиолетовое излучение.

* умеренного спектра действия - действуют на несколько видов микробов. К этой группе относится большинство антибиотиков.

* узкого спектра действия - активны в отношении небольших групп сходных микроорганизмов (микобактерии, энтеробактерии, псевдомонады, возбудители дерматомикозов и пр.).

* снижающие численность популяций микроорганизмов, т.е. не уничтожающие микробную популяцию целиком. Наиболее яркими представителями этой группы являются механические методы антисептики и химические антисептики группы детергентов.

Кроме изложенных, в научной литературе применяются классификации:

* По направленности действия: противобактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопаразитарные. Для хирургии основное значение имеют противобактериальные способы антисептики, поскольку именно бактерии явялются основными возбудителями хирургической инфекции.

* По механизму действия на микробную клетку:

1. Прямого действия - деструктивные, окислительные, мембраноатакующие, антиметаболические и антиферментные. В хирургии применяются все перечисленные виды, однако, с практической точки зрения их разделение не существенно.

2. Непрямого действия - факторы, стимулирующие специфический и неспецифический иммунитет, лизирующие некротизированные ткани, усиливающие эксудацию.

* По конечному эффекту: микробоцидные, микробостатические. В хирургии применяются как те, так и другие методы, однако, в хирургии микробоцидный или микробостатический эффект того или иного метода антисептики, в значительной мере, зависит от условий применения (интенсивность воздействия, концентрация и пр.).

* По цели: профилактические, терапевтические, бинарные (антисептического и дезинфицирующего действия).

Механическая антисептика.

К способам механического воздействия на микробов, попавших в рану относятся:

* удаление из раны инфицированных инородных тел;

* иссечение инфицированных, поврежденных или нежизнеспособных тканей в момент первичной хирургической обработки раны;

* прочие случаи удаления из раны мертвых тканей, являющихся питательной средой для микроорганизмов (некрэктомия);

* вскрытие гнойников, рассечение гнойных затеков при развившемся воспалительном процессе в ране;

* использование механического свойства перекиси водорода (образование пены) для промывания раны;

* обработку раны пульсирующей струей антисептика;

* вакуумная обработка ран.

К относительно новым методам антисептического воздействия на рану, преимущественно механического действия можно отнести обработку раны пульсирующей струей антисептика, при которой легко удаляются некротизированные отторгающиеся ткани, гной и мелкие инородные тела. Данный метод был предложен в середине 80-х годов академиком М.И.Кузиным и проф.Б.М.Костюченком. Его широкое внедрение сдерживается, в основном, отсутствием соответствующей аппаратуры.

Значительно снизить бактериальную загрязненность раны позволяет метод вакуумной обработки ран. С помощью специального аппарата в рану одновременно подается раствор антисептика и его отсасывание со значительным разряжением. Наконечник аппарата перемещается по всей площади раны. Обработка продолжается до появления капиллярного кровотечения из стенок раны.

Физическая антисептика

Физическая антисептика подразумевает использование разнообразных физических факторов либо прямо уничтожающих микробные клетки, но незначительно или на ограниченном участке повреждающих ткани организма (высокая температура, некоторые виды электромагнитного излучения), либо создающих неблагоприятные условия для развития микробов и уменьшающие количество скапливающихся в ране токсинов и продуктов распада тканей.

К методам физической антисептики относятся:

* дренирование ран;

* использование осмотически активных препаратов;

* поверхностная сорбция (вульносорбция);

* электрокоагуляция (диатермия);

* ультрафиолетового облучения (УФО);

* низкочастотный ультразвук;

* лазерный скальпель;

* плазменный скальпель;

* электрофорез антибиотиков;

* УВЧ;

* низкоэнергетический лазер;

* противовоспалительные дозы рентгентерапии;

* экстракорпоральная детоксикация.

Одним из старейших способов физической антисептики является дренирование раны. Устройство для дренирования получило название дренажа. Конструкции их могут быть разнообразны.

Капиллярные дренажи основаны на свойстве жидкости активно подниматься по узкой трубке со смачиваемой стенкой (вспомните курс физики). Простейшим капиллярным дренажем является резиновая полоска, введенная в рану. Между стенкой раны и полоской резины, прилегающей к ней получается капилляр. Капиллярными являются дренажи, изготовленные из разнообразных гигроскопических материалов (марля, углеродная ткань).

В историческом плане можно отметить, что в конце XIX, начале XX века в качестве дренажей использовались толстые шелковые нити и пучки кетгута, так же обладающие гигроскопичностью.

Оценивая качества различных видов капиллярных дренажей, можно отметить, что гигроскопические материалы в ране относительно недолго сохраняют свои дренажные (фитильные) свойства за счет того, что на них выпадает фибрин. Установлено, что марлевый тампон в гнойной ране сохраняет дренажные свойства не более 2 суток. По наблюдениям нашей клиники хорошим гигроскопическим материалом для изготовления дренажа является углеродная ткань "Урал".

Трубчатые дренажи представляют собой эластичные трубки, изготовленные из резины или различных видов медицинских пластмасс. Жидкость течет по трубке подчиняясь закону всемирного тяготения - только сверху вниз, поэтому трубчатый дренаж должен быть установлен в самой нижней (сливной) точке раны. Если это невозможно, то трубка подсоединяется к отсасывающему устройству (аспирационный дренаж, вакуумный дренаж). Часто такую систему называют дренажем Редона, по имени французского хирурга, впервые применившего активную аспирацию из раны в 1956 г.

В последние 10-15 лет широкое распространение получили промывные (проточные, ирригационно-аспирационные) дренажи, представляющие собой систему из двух или более трубок, введенных в герметичную полость. По одной из них в полость подается раствор антисептика, по другой - раствор оттекает. При использовании этого способа дренирования наряду с физическим, используются также механический (промывание) и химический (воздействие растворенного антисептика) факторы.

Ирригационно-аспирационный метод дренирования ран в сочетании с использованием других методов механической и физической антисептики позволил коренным образом пересмотреть тактику лечения гнойных ран. В начале 80-х годов академиком М.И.Кузиным и профессором Б.М.Костюченком был разработан и по настоящее время успешно применяется "активный хирургический метод лечения гнойных ран". Суть его сводится к тому, что гнойная рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки - тщательно иссекаются все некротизированные и пораженные гнойным процессом ткани, поверхность раны обрабатывается различными видами физической антисептики (пульсирующая струя раствора антисептика, низкочастотный ультразвук, УФО), налаживается система промывного аспирационного дренирования. После чего на рану накладывается первичный шов. При благоприятном течении раневой процесс быстро переходит в стадию регенерации, и рана заживает первичным натяжением. Сроки лечения значительно сокращаются, функциональный и косметический результат существенно улучшаются. В ходе лечения тщательно контролируется характер отделяемого по дренажам. При появлении гнойного отделяемого швы с раны снимают и переходят к традиционному открытому лечению.

Следует подчеркнуть, что дренирование ран и полостей кроме лечебного, антисептического эффекта является также диагностическим мероприятием, поскольку по характеру отделяемого по дренажу можно судить о характере и фазе течения раневого процесса, развитии кровотечения и других осложнениях.

Использование осмотически активных препаратов для дренирования ран основано на том, что повязка, пропитанная веществом с высоким осмотическим давлением, активно впитывает в себя раневое отделяемое, осмотическое давление которого примерно равно таковому плазмы крови. Простейшим осмотическим дренажем является марля, пропитанная 10% раствором хлорида натрия. Ранее, в конце XIX, начале XX века, использовались 10-40% растворы сульфата магния и глюкозы. К сожалению, низкомолекулярные вещества быстро мигрируют в раневое отделяемое, и гиперосмотические свойства повязки пропадают. Установлено, что марля, пропитанная 10% NaCl, в гнойной ране активно впитывает в себя раневое отделяемое не более 4-6 часов.

Новое поколение осмотически активных препаратов для лечения ран имеет в своей основе высокомолекулярные органические соединения - полиэтиленоксиды. Такие препараты получили название водорастворимых мазей или мазей на водорастворимой основе. В настоящее время широко применяются мази "Левомеколь", "Левасин". Все большую популярность завоевывают йодпироновая и диоксидиновая мази на водорастворимой основе. Марля, пропитанная этими препаратами сохраняет гигроскопические свойства до 24 часов.

Как вариант дренирования ран можно так же рассматривать поверхностную сорбцию. Это мероприятие, сходное по механизму действия с использованием осмотически активных препаратов, заключается в том, что в рану вводятся материалы, обладающие сорбционными свойствами. Чаще всего используется активированный уголь, который помещается в рану в мешочках из марли. Академик Г.П.Корнев во время Великой Отечественной войны предложил использовать для лечения ран смесь равных частей порошков древесного угля и гипса, названную им "углегипсом". Как писал сам автор: "Основное физическое свойство углегипса - способность к равномерному и длительному всасыванию - зависит, с одной стороны, от гигроскопических свойств порошка гипса, а с другой,- от ярко выраженной адсорбционной способности древесного угля". В настоящее время мы применяем углегипс в клинике, используя вместо древесного - гранулированный активированный уголь. Кроме того, в последние годы появились готовые специальные препараты для поверхностной сорбции ран, например, отечественный препарат "Альгипор".

Высокая температура явилась одним из первых физических факторов, использованных для уничтожения микробов, как для достижения асептики, так и с антисептической целью.

Прижигание ран и язв раскаленным металлом, заливание кипящим маслом или вином использовалось в доантисептический период. Хотя в настоящее время эти методы полностью вышли из употребления, о них следует помнить как о первых, эмпирических элементах антисептического метода. Позднее, во второй половине девятнадцатого века, прижигание раскаленным металлом использовалось для остановки кровотечения, что так же можно рассматривать как антисептическое мероприятие, ведь гематома - это субстрат для размножения микробов. Для этого использовали специальные аппараты (термокаутер Пакелена). В настоящее время этот метод также не применяется, поскольку широкое распространение получила электрокоагуляция (диатермия).

Одним из старейших методов физической антисептики является применение ультрафиолетового облучения (УФО). Осуществляемое с помощью специальной лампы мощностью 60-100 Вт, направляемой на рану с расстояния 1-1.5 м, УФО вызывает образование в жидких средах перекисей, действующих как окислители, чем и определяется его бактерицидное действие. Кроме того, под действием УФО происходит расширение капилляров, улучшается микроциркуляция, активируются факторы местного иммунитета, что обуславливает непрямое (опосредованное) антисептическое действие.

Среди разнообразных физических факторов антисептического действия наиболее мощным является низкочастотный ультразвук. Создаваемые специальным аппаратом и распространяющиеся в жидкой среде колебания частотой 26-26.5 кГц при мощности 0,5-0,8 Вт/кв.см вызывают явление резонанса оболочек микробных клеток, которые при этом разрушаются. Данный эффект получил название кавитации. Кроме того, под воздействием низкочастотный ультразвука происходит гидролиз с образованием активных радикалов Н⁺ ОН^-, что блокирует окислительно-восстановительные реакции в уцелевших микробных клетках. Помимо этого необходимо отметить, что ультразвук способствует проникновению в стенку раны антисептиков, растворенных в звукопроводящей среде (фонофорез).

Выраженным антисептическим действием обладаетлуч лазерного скальпеля - высокоэнергетического углекислотного лазера. Его бактерицидное действие имеет два компонента: во-первых, при контакте с тканью при мощности 30-100 Вт/кв.см происходит нагрев до 4.000-6.000°С, за счет чего выжигаются и "выпариваются" некротизированные и инфицированные ткани и, естественно, гибнут микробы; во-вторых, излучение углекислотного лазера происходит в ультрафиолетовой части спектра. Антисептическое действие ультрафиолета рассматривалось нами выше.

Отрицательным моментом применения лазерного скальпеля является образование слоя некротизированных, высушенных тканей (струпа) по линии разреза, наличие которого нарушает процесс заживления раны. Толщина струпа при использовании углекислотного лазера достигает 1.5-2.0 мм. Чем выше температура прожигающего ткани луча, тем быстрее происходит процесс разделения тканей, и тем тоньше получается струп.

Дальнейшие поиски в этом направлении привели к созданию плазменного скальпеля, температура факела которого составляет 10.000-15.000°С). В остальном его антисептическое действие аналогично лазерному скальпелю. В последние годы получил широкое применение аппарат «Плазон», особенностью которого является наличие в плазменном потоке высокой концентрации монооксида азота, являющегося сильнейшим физиологическим вазоделататором. Рассеянный поток низкотемпературной плазмы (3.000 – 4.000°С) с монооксидом азота используется для стимуляции заживления ран.

К способам физической антисептики может так же быть отнесен электрофорез антибиотиков. Большинство антибиотиков в виде лекарственных форм являются солями неорганических и органических кислот. В растворах они образуют ионы, которые могут переноситься гальваническим током. Чаще всего используют прямой электрофорез: на рану накладывают повязку, пропитанную раствором антибиотика, а затем, на влажную повязку - электрод. Реже (по показаниям) используют непрямой электрофорез: антибиотик вводят в полость или инфильтрируют им ткани рядом с воспалительным очагом, а электроды располагают на коже так, чтобы ток проходил сначала через область расположения антибиотика, а затем - через очаг воспаления.

Кроме перечисленных, ряд факторов физического воздействия применяется с целью активации собственных иммунных сил организма, стимуляции микроциркуляции и регенерации тканей. Они так же могут быть отнесены к способам физической антисептики, хотя оказывают не прямое, а опосредованное антимикробное действие.

Токи ультравысокой частоты (УВЧ), которые начали использоваться в качестве лечебного фактора в 40-х годах, до сих пор являются одним из наиболее часто применяющихся видов физиотерапевтического воздействия. Под их действием расширяются сосуды микроциркуляторного русла, уменьшаются отеки и воспалительная инфильтрация, уменьшается боль. Прямого бактерицидного действия они не оказывают.

Низкоэнергетические (терапевтические) лазеры (гелий-неоновые, полупроводниковые) имеют выходную мощность 5-30 мВт. Под их действием улучшается микроциркуляция, ускоряется регенерация тканей. Прямого бактерицидного действия, за исключением аппарата "Альмицин", излучающего в ультрафиолетовой части спектра, они не оказывают.

К методам непрямого антисептического воздействия могут так же быть отнесены противовоспалительные дозы рентгенотерапии. Под их действием, наоборот, угнетается микроциркуляция, происходит разрастание соединительной ткани, т.е. развитие склероза. Очаги хронического микробного воспаления инкапсулируются, размножение бактерий в них резко замедляется или полностью прекращается.

Одним из новейших направлений в развитии физической антисептики является экстракорпоральная детоксикация. При гемосорбции, плазмосорбции и лимфосорбции соответствующие биологические среды пропускаются через специальные колонки, содержащие или угольные сорбенты, или селективные ионообменные смолы. При этом из крови, плазмы или лимфы удаляются токсины, микробные тела, продукты распада микробных клеток и тканей. Более простым детоксикационным мероприятием является плазмоферез - удаление жидкой части крови (плазмы), содержащей вышеперечисленные патологические примеси. Клетки крови при этом возвращаются обратно в кровоток. Замещение удаленной плазмы осуществляется путем переливания донорской плазмы и плазмозамещающих жидкостей.

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование с антимикробной целью живых организмов и продуктов их жизнедеятельности. К ней относятся:

* применение антибиотиков;

* иммунных препаратов;

* экстракорпоральная детоксикация на ксеноорганах;

* использование протеолитических ферментов;

* использование препаратов живых бактерий;

* использование бактериофагов.

Антимикробные препараты

Важнейшим разделом биологической антисептики является применение антибиотиков. Под антибиотиками в классическом понимании подразумеваются продукты жизнедеятельности растений (в основном грибков), обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием. Трудно переоценить значение для современной медицины открытия пенициллина А. Флемингом в 1928 г. Однако только в 40-х годах были получены препараты антибиотиков, пригодные для клинического применения. В настоящее время общее число наименований антибиотиков составляет несколько сотен, в связи с чем подробное рассмотрение этого вопроса в рамках курса общей хирургии невозможно. Изучение механизма действия антибиотиков входит в курс фармакологии. Применительно к данной теме необходимо отметить, что "природные" антибиотики, такие как пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и пр. в настоящее время применяются все реже и реже из-за низкой эффективности и высокой токсичности по сравнению с полусинтетическими и синтетическими препаратами. В этой связи отнесение антибиотиков к разделу биологической антисептики на текущий момент стало довольно условным - основная масса препаратов является в большей степени результатом химического синтеза, чем продуктом жизнедеятельности. Сам термин «Антибиотики» сейчас постепенно выходит из употребления. В настоящее время все чаще используется термин «Антимикробные препараты», к которым кроме классических антибиотиков относятся химиотерапевтические препараты, фармакологически сходные с антибиотиками.

Общие принципы применения антимикробных препаратов могут быть сформулированы следующим образом:

· выбор препарата (-ов) определяется сначала предполагаемой (эмпирическая АБ-терапия), а затем лабораторно определенной чувствительностью возбудителей (целенаправленная АБ-терапия);

· препарат должен проникать через биологические барьеры или вводиться таким образом и с той периодичностью, чтобы в инфекционном очаге создавалась и постоянно поддерживалась его терапевтическая концентрация;

· препарат должен водиться в достаточной дозировке; применение низких доз делает его применение неэффективным и способствует селекции антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей; применение больших доз (макродоз) не приводит к повышению эффективности применения препарата – увеличением дозы нельзя преодолеть антибиотикорезистентность возбудителя инфекции;

· продолжительность применения антимикробного препарата определяется его эффективностью; в идеале антибактериальная терапия продолжается до полной элиминации возбудителя;

· предпочтение должно отдаваться наименее токсичным препаратам;

· при высоком риске инфекционных осложнений показана профилактическая антимикробная терапия, исходя из вероятного спектра возбудителей (подробнее см.раздел «Асептика»).

Иммунные препараты

Важным разделом биологической антисептики является применение иммунных препаратов. К ним относятся:

* препараты, содержащие готовые антитела (препараты для пассивной иммунизации);

* препараты, содержащие обезвреженные антигены (препараты для активной иммунизации);

* препарты, активирующие неспецифические факторы иммунитета.

Сыворотки, иммуноглобулины, γ-глобулины, гипериммунная плазма содержат готовые антитела. В хирургии наиболее часто применяются противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, γ-глобулин человеческий нормальный, антистафилокковый γ-глобулин, антистафилококковая и антисинегнойная плазма, антирабический γ-глобулин.

Вакцины и анатоксины содержат обезвреженные антигены микробов. При введении в организм они вызывают выработку специфических антител, обеспечивающих антимикробный иммунитет. Наиболее часто в хирургии применяется адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), стафилококковый анатоксин (АС).

Препараты, активирующие неспецифические факторы иммунитета используются при тяжелых септических заболеваниях, сопровождающихся истощением ресурсов иммунной системы, при хронических инфекционных заболеваниях, некоторых онкологических процессах и других случаях вторичного иммунодефицита. Механизм их действия в большинстве случаев до конца не раскрыт. В хирургии широко и достаточно давно применяются Метилурацилл, Пентоксил, Левомизол. В последние годы стали использоваться Тималин, Т-активин.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: