Сделай Сам Свою Работу на 5

Лечение хронического гастрита

Главными целями лечения ХГ являются:

1. "оборвать" фазу обострения и перевести заболевание в стадию компенсации;

2. уменьшить до минимума выраженность воспалительных явлений в слизистой оболочке желудка;

3. добиться компенсации гастритического процесса;

4. приостановить прогрессирование морфологических (атрофи-ческих) изменений и секреторной недостаточности;

5. нормализовать нарушенные моторную и эвакуаторную функции желудка;

6. так же необходима коррекция нарушенных функций организма, с учетом этиологии, патогенеза и кислотообразующей функции желудка.

I. Лечение хронического неатрофического хеликобактерного поверхностного гастрита (с сохраненной или повышенной секреторной функцией).

Лечебный эффект достигается комплексной терапией, направленной на основные этиологические и патогенетические моменты путем назначения:

I. Диеты - показано частое, дробное 5-6 разовое питание (с механически и химически щадящей пищей); столы N 1а, 1б, 1, затем N2 и N15;

II. Этиотропной терапии, включающей в себя:

1. устранение профессиональных и химических вредностей, а также нормализацию режима и характера питания;

2. ликвидацию Нр, что достигается назначением антибактериальной терапии в сочетании либо с препаратами солей висмута (Де-Нол), либо с блокаторами протоновой помпы (омепразол и др.).

Антибактериальная терапия. Показано применение антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов, макролидов, гентамицина, производных хинолонового ряда (за исключением амифлоксацина), нитрофуранов, рифампицина, а также метронидазола (трихопола). Назначать антибактериальные препараты следует внутрь в достаточной дозировке, продолжительностью курса не более 10 - 14 дней. Список антибиотиков, оказывающих влияние на HP и способствующих его уничтожению постоянно расширяется, что дает возможность корректировать терапию. При этом следует помнить, что обязательным является назначение трихопола в виде монотерапии или в сочетании с каким-либо другим антибиотиком. Сочетание же антибактериальных средств, метронидазола с коллоидным субцитратом висмута (Де-Нол) носит название "тройной схемы". Длительность приема Де-Нола должна составлять 28 - 30 дней. Последние годы также с успехом применяется "двойная схема" - сочетание антибактериальных средств с ингибиторами протонового насоса (помпы), являющейся альтернативной по отношению к "тройной терапии". Обе эти схемы прочно заняли свое место в современной гастроэнтерологии для комбинированного лечения хронического гастрита ассоциированного с HP, направленного на эрадикацию инфекции. Сейчас “двойная” и “тройная” терапия утрачивают свое значение в связи с развитием резистентности микроорганизма к антибактериальным препаратам, входящим в данные схемы. В 1996-1997 гг в нашей стране внедрены международные стандарты лечения HP-инфекции. Европейское и Российское общества по изучению Helicobacter pylori рекомендуют “однонедельную тройную” терапию с применением блокаторов протоновой помпы в сочетании с метронидазолом (тинидазолом) + кларитромицином, амоксициллином + кларитромицином, амоксициллином + метронидазолом; “однонедельную тройную” терапию с препаратом висмута в сочетании с тетрациклином + метронидазолом и “однонедельную “квадро”-терапию (блока-торов протоновой помпы + препараты висмута + тетрациклин + метронидазол).



Базисными препаратами в терапии заболеваний, ассоциированных с Hр инфекцией, являются Де-Нол (бисмофальк и др.) и блокаторы протоновой помпы. В дне язвенного дефекта препарат Де-Нол связывается с белками, с образованием защитной пленки. Кроме того, препарат инактивирует пепсин и тем самым снижает и инактивирует кислотно-пептический фактор, способствует увеличению концентрации ПГЕ2, увеличивает секрецию бикарбонат-ионов, тем самым повышая цитопротективные свойства слизи. Выявлено также отсутствие у Де-Нола антисекреторных и антикислотных свойств, он практически не влияет на pH в просвете желудка, что способствует сохранению стерилизующей и бактерицидной способности желудочного сока. Прием совместно с антацидами или с пищей не рекомендуется, так как препарат связывается с ними, его действие не наступает: Де-Нол назначают либо за 2 часа до еды, либо через 30 минут после приема пищи.

III. Симптоматическая терапия.

Компонентами терапевтического комплекса являются антациды, вяжущие и обволакивающие, антихолинергические средства с преимущественным периферическим действием (предпочтение отдают препаратам белладонны и гастроцепину), блокаторы Н2- рецепторов гистамина, прокинетики и спазмолитики. Успешно применение сборов лекарственных трав, физиотерапевтические мероприятия.

1. Обвалакивающие и вяжущие, антациды назначают в межпищеварительный период курсом на 28-30 дней. Базисным препаратом в данной группе является вентер, обладающий противоязвенной активностью. Его не рекомендуют сочетать с антацидами. Хорошо себя зарекомендовали препараты маалокс, фосфалугель, магалфил. Все они обладают цитопротективным эффектом, адсорбируя составные кислотно-пептического фактора пепсин, желчные кислоты. Антациды способствуют повышению pH желудочного содержимого, стимулируют выработку простагландинов. Назначаются за 1,5-2 часа до еды и на ночь - в межпищеварительный период.

2. Антисекреторные средства. К ним относятся антихолинергические препараты: блокаторы периферических М-холинорецепторов (атропина сульфат, платифиллин, бензогексоний, кватерон, пирилен, апрофен, апренал, метацин, про-бантин, спазмолитин, хлорозил и другие, утратившие свое назначение при хронических гастритах и применяемые как средства, влияющие на моторику желудка); селективные блокаторы М1-холинорецепторов (пирензепин, гастроцепин и другие синонимы - средства, подавляющие интрагастральный протеолиз, но не угнетающие процессы слизеобразования и поэтому обладающие цитопротективным эффектом, назначается по 25-50 мг внутрь утром за 30 минут до еды и на ночь 3-4 недели); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин и другие) - их синтезировано 5 поколений. Первые 3 группы заняли прочное место в терапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Они блокируют действие гистамина, уменьшая выделение пепсина, угнетают базальную, стимулированную, ночную секрецию желудочного сока, подавляя выработку соляной кислоты, также оказывают влияние на моторику верхнего отдела пищеварительного тракта. Их назначают курсом лечения на 3-4 недели и более, с 2-3 кратным приемом в межпищеварительный период и через час после еды на ночь. Препараты показаны при высокой кислотной продукции в сочетании с эрозиями, осложненными повторными желудочными кровотечениями).

3. Прокинетики и спазмолитики. Для лечения нарушенной гастродуоденальной моторики и нивелирования гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов используют специфические блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов - метоклопрамид (церукал, реглан, клометол и другие син.), мотилиум (домперидон), усиливающий тонус нижнего пищеводного сфинктера и селективный антагонист дофаминовых рецепторов - сульпирид (догматил, эглонил), обладающий еще и цитопротективными свойствами. Спазмолитики применяются в основном в периоде обострения для купирования болевого синдрома. Также увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера препульсид, тримебутин (5-10 мг 2-3 р/сут), цизаприд.

4. Фитотерапия. При этой форме с успехом используют отвары трав ромашки, тысячелистника, зверобоя, валерианы, череды, подорожника, мяты.

II.Лечение хронического атрофического, аутоиммунного гастрита (со снижением секреторной функции).

Данная нозологическая форма требует назначения стола N2 и N15. При этой форме хронического гастрита показаны заместительная терапия, средства, стимулирующие секреторную функцию желудка и препараты, влияющие на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки желудка. При секреторной недостаточности нельзя назначать антихолинергические средства. При выраженном болевом синдроме оправдано назначение антагонистов дофаминовых рецепторов и спазмолитиков. Применяют также обволакивающие и вяжущие растительного происхождения, обладающие противовоспалительным эффектом - препараты подорожника (настои листьев, плантаглюцид), ромашку, трилистник, тысячелистник, зверобой, корень валерианы, мяту. С противовоспалительной целью показано назначение сукральфата (вентер) по 1 гр 3 раза в сутки в межпищеварительный период, продолжительностью лечения 2-3 недели; возможна монотерапия этим препаратом. Необходимо назначение средств, усиливающих микроциркуляцию, синтез белка, репаративные процессы в организме, препаратов улучшающих пищеварение.

1. Заместительная терапия включает в себя назначение натурального желудочного сока (только не в период обострения и без наличия эрозий), разведенную HCL и таблетированные препараты (ацидин-пепсин, абомин, бетацид, пепсидил, сальпепсин, сургаст, пепсин - содержащие экстракты слизистой оболочки желудка) после стихания острых явлений по 10-40 капель, растворенные в воде и принимаемые во время приема пищи.

2. Средства, повышающие кислотность, представляют никотиновая и аскорбиновая кислоты, лимонтар (0,25 гр растворенный в 10 - 15 мл воды), сок подорожника, платаглюцид, кислоты натуральных продуктов (кефиры, клюква, лимоны, квашенная капуста, цитрусовые). Эти препараты улучшают биоэнергетику клеток, назначаются натощак и стимулируют кислотообразование.

3. Стимуляторы секреторной функции желудка являются ингибиторами активности фосфодиэстеразы. Они разрушают цАМФ и повышают кислотную продукцию. Это - эуфиллин, принимаемый внутрь за 20-30 мин. до еды, препараты кальция и лимонтар, содержащий кроме смеси лимонной и янтарной кислот кальция стеарат. Подобным эффектом обладают гистамин и инсулин.

4. Средства, влияющие на тканевой обмен, трофику и регенерацию слизистой оболочки желудка способствуют улучшению ее гистологической структуры, процессов микроциркуляции. С этой целью применяют метилурацил, натрия нуклеинат, пентоксил, компламин, никошпан, никотинамид и никотиновую кислоту, витамины (С, В12, В1, В6, В2, и т.д.), кобанамид, ромазулон, ротокан, анаболические стероиды (ретаболил, силаболил, нероболил, феноболил).

5. С целью улучшения пищеварения назначают ферментные препараты - мезим форте, панкреатин, панкурмен, фестал, панзинорм, и другие - после приема пищи, по 1-2 таблетки; пробиотики - бификол, лакто-, бифидум-, колибактерин и другие.

При стихании обострения назначаются физиопроцедуры - электро- и фонофорез, бальнеотерапия, КВЧ-терапия, санаторно-курортное лечение.

Опухоли желудка

Опухоли желудка подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли классифицируются на эпителиальные и мезенхимальные. К эпителиальным опухолям относятся аденомы (аденоматозные полипы), опухолеподобные гиперпластические полипы (гамартомы - полип Пейтца-Иегерса, гигантские гипертрофические складки - синдром Менетрие, гетеротопия ткани поджелудочной железы, дуоденальных желез в подслизистый слой желудка, к мезенхимальным - лейомиомы, липомы, фибромы, зернистоклеточные опухоли - опухоль Абрикосова, неврилеммомы, нейрофибромы.

К злокачественным опухолям относятся рак желудка, саркомы, злокачественные лимфомы, лейомиосаркомы, лейомиобластомы, MALT-ома, карциноид. Среди злокачественных опухолей наиболее часто диагностируется рак желудка, он чаще локализуется в привратнике (50%), на малой кривизне (15-20%), субкардиальном отделе (8-10%), редко - на большой кривизне.

Факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка: особенности почвы, состав воды, содержание в них микроэлементов. Риск развития рака желудка повышается при злоупотреблении соленой едой, частом употреблении в пищу копченой рыбы и мяса, длительно хранящихся продуктов, пряных и острых приправ, малым содержанием витаминов, особенно С, курение. Канцерогенными являются также пищевые добавки, прежде всего нитраты, используемые в качестве консервантов.

Эндогенные факторы: отмечена более высокая заболеваемость среди людей, имеющих группу крови О (I). Первичные и вторичные иммунодефициты повышают риск возникновения злокачественных новообразований. Группа лиц с предраковыми состояниями включает в себя больных с оперированным желудком, пернициозной анемией, язвой желудка. К предраковым изменениям относят нарушения пролиферации (болезнь Менетрие, аденоматозы), атрофические изменения (чаще хронический атрофический гастрит), дисплазию эпителия.

Выдвинута инфекционная теория развития рака желудка. В 1994 году ВОЗ внесла ВОЗ НР в перечень официально признанных канцерогенов. 10-летний опыт эрадикационной антихеликобактерной терапии свидетельствует о снижении частоты рака желудка в развитых странах Европы.

Клиника рака желудка

Как правило, на начальных стадиях рак желудка протекает бессимптомно. Настороженность в отношении данного диагноза должна быть у длительно болеющих пациентов со следующими признаками:

1. изменение общего самочувствия больного, беспричинная общая слабость, снижение трудоспособности, вялость, апатия, снижение круга интересов, депрессия;

2. немотивированное стойкое снижение аппетита, вплоть до анорексии, отвращение к мясу;

3. явления "желудочного дискомфорта", болевые ощущения;

4. беспричинное прогрессирующее похудание (за короткий промежуток времени);

5. стойкая анемия с побледнением кожных покровов, пастозность их, отечность;

6. психическая депрессия.

Все эти симптомы включены в синдром "малых признаков" по А.И. Савицкому. В зависимости от стадии и локализации опухоли могут быть:

7. признаки дисфагии (при опухолях кардиального отдела желудка);

8. стеноз органа с характерной для него симптоматикой;

9. немотивированная гипертермия (вследствие всасывания продуктов распада опухоли);

10. диспептические расстройства.

Все эти признаки могут появиться на фоне хронических заболеваний желудка, либо у лиц без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Все это дает обилие симптомов и синдромов и требует детального исследования особенно у лиц старшего возраста (после 40 лет).

Клинические "маски" рака желудка

Выделяются следующие клинические формы ранней стадии рака желудка:

1) латентная;

2) безболевая;

3) геморрагическая;

4) болевая.

Клинические формы поздних стадий рака желудка:

1) диспептическая;

2) болевая;

3) анемическая;

4) малосимптомная:

4.1. лихорадочная форма;

4.2. отечная;

4.3. изолированная кахектическая;

4.4. желтушная;

4.5. тетаническая.

Паранеопластические синдромы

1. Паранеопластический дерматомиозит - включает кожный, мышечный, кожно-мышечный и общие синдромы.

2. Клинически - ревматоидный артрит, тиреоидит, нефропатия.

3. Кожный акантоз: повышенная пигментация кожи - сосочковыми или бородавчатыми разрастаниями от коричневых до черного цвета пятен и образований.

4. Mетастатическая форма:

а) в яичник и матку (опухоль Крукенберга);

б) в толстую кишку (с частичной кишечной непроходимостью, либо стенозом кишки;

в) в позвоночник - одно- и -двухсторонние боли в сочетании с анемией и миелоидной реакций с наводнением молодыми клетками периферической крови, тромбоцитопенией;

г) Mts в мышцы;

д) в мочеточники - клиника почечной колики с гематурией;

е) в легкие и плевру с вторичным тромботическим процессом в системе легочной артерии на фоне полного отсутствия жалоб со стороны желудка;

ж) Mts в левую надключичную область - метастаз Вирхова;

з) Mts в Дугласово пространство - метастаз Шницлера.

По вариантам течения различают 4 формы рака желудка:

1. латентную форму;

2. безболевую (карциному);

3. болевую (первично-язвенную форму рака желудка);

4. кишечную.

Критерии диагностики рака желудка основываются на клинике - наличии общих симптомов раковой интоксикации, отдаленного метастазирования; эндоскопической диагностике - при проведении гастроскопии с прицельной биопсией и эндоскопической сонографии. Данные мероприятия необходимы для определения локализации, размеров, формы опухоли, характера ее роста, что необходимо для выбора метода лечения и определения прогноза больному.

 

9. Практические навыки:

№ п/п Навыки Уровень освоения
1. Методика обследования больного хроническим гастритом, подозрением на опухоль желудка ++++
2. Уметь выделить основные синдромы заболевания, оценить состояние больного ++++
3. Уметь составить адекватный план обследования больному ++++
4. Интерпретация полученных лабораторных (в том числе микробиологических, серологических) и инструментальных (ФГДС, рентгенографических) данных +++
5. Оценить фазу инфекционного процесса у конкретного больного (с Hp-инфекцией и другими возбудителями хронического гастрита) +++
6. Назначить адекватную, в том числе, этиотропную терапию больному с хроническим гастритом +++

+ - иметь представление;

++ - знать;

+++ - уметь;

++++ - владеть методикой.

 

10. Основная и дополнительная литература (см. список литературы)

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.