Закрепление и практическое применение усвоенных навыков.

Чтобы закрепить приобретенные навыки социального взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осваивают их применение на практике в период между занятиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти навыки использовались в домашних условиях, в программу включен план, предусматривающий активное участие родителей (Marten et al., 1991).

Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, насколько она изменилась за время лечения:

«Раньше, когда меня о чем-нибудь спрашивали, я всегда отвечала: «Мне все равно» или «Я не знаю». Теперь же я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признаются, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку говорю то, что думаю» (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).

---

Используя методы когнитивно-бихевиоральной терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его коллеги разработали одну из наиболее эффективных программ лечения детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, тревожным расстройством в связи с разлукой и социофобией (Flannery-Schroeder & Kendall, 1996, 2000; Р. С. Kendall et al., 1997). Этот подход уделяет большое снимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность, и оптимизируются когнитивные процессы.

Тренинг навыков и внешнее воздействие используются для устранения негативного мышления, которое связано с тревожным состоянием и реакцией избежания. В процессе лечения применяются разнообразные техники, в числе которых моделирование, ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и условное подкрепление. Терапевты используют социальное подкрепление для мотивации и вознаграждения детей, которых также учат награждать самих себя за достижение положительных результатов. Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх) (Р. С. Kendall & Treadwell, 1996):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

Программа состоит из 16-20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель. Для закрепления приобретенных навыков дети должны постоянно применять их в тревожных ситуациях, возникающих дома и в школе. Контрольная оценка результатов показала, что несмотря на то, что реализация программы занимает всего 8 недель, лечение оказывается очень эффективным. У большинства детей наблюдается ослабление тревожности, у 74% детей устраняются симптомы первичного расстройства к концу терапии, и у 54%вообще не проявляются симптомы какого-либо тревожного расстройства. Эти показатели сохранялись в течение 1-3 лет после окончания курса лечения. Показательно, что сохранение в памяти принципов самоконтроля по методу FEAR было связано с положительными результатами лечения (Р. С. Kendall, 1994; PC. Kendall & Southam-Gerow, 1996; P. С. Kendall et al., 1997).

Медикаментозное лечение тревожных расстройств.

Для устранения симптомов тревоги у детей и подростков используются разнообразные фармакологические средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter & Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиоральной терапией и когнитивно-бихевиоральными методами лечения. Распространенными фармакологическими средствами являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и селективные ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Alien, Leonard & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных исследований не позволяет определить эффективность данных препаратов при лечении тревожных расстройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); однако клинические испытания и исследования предоставляют некоторые сведения о том, как можно использовать эти препараты (Kutcher et al., 1995). Результаты пробных испытаний на 9-18-летних детях и подростках, страдающих несколькими тревожными расстройствами одновременно, свидетельствуют о том, что флуоксетин (Prozac) особенно эффективен при лечении тревожного расстройства в связи с разлукой и при лечении социофобии, но не очень эффективен в случае генерализованного тревожного расстройства (Fairbanks et al., 1997).

Были получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности селективных ингибиторов серотонина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (March et al., 1998; Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов серотонина в сочетании с техникой внешнего воздействия и техникой устранения реакции избежания. Дети, которых лечили, используя лишь один из этих методов, продолжали проявлять некоторые симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (R. A. King, Leonard & March, 1998). Комбинированные подходы могут также повысить эффективность лечения и свести к минимуму возможности рецидивов после прекращения медикаментозной терапии (Piacentini & Graae, 1997).

Результаты исследований эффективности фармакологических средств при лечении других тревожных расстройств противоречивы (Popper, 1993). Хотя клинические испытания позволяют говорить о возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно-компульсивного расстройства) не определен (Р. С. Kendall et al., 1997).

Участие семьи.

Тревожные расстройства зачастую возникают в контексте высокой тревожности родителей и проблематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических подходов. В некоторых случаях терапия, направленная на ребенка, может давать положительный эффект для всей семьи. Например, когда ребенок становится более уверенным в себе и избавляется от реакции избежания, родительские представления о нем существенно меняются. В результате родители начинают иначе относиться к своему ребенку, а общие взаимоотношения и климат в семье значительно улучшаются. (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Лечение тревожных расстройств у детей с участием всей семьи может дать более сильный и продолжительный эффект, чем лечение, направленное только на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & Kurtines, 1996a). Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 70% детей с тревожными расстройствами, прошедших индивидуальную или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участием семьи, направленное на улучшение взаимоотношений и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию способов решении проблем, заметно уменьшило время, требуемое для достижения положительных эффектов, и увеличило продолжительность сохранения результатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).

Принимая во внимание важную роль семьи в случаях обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте, исследователи разрабатывают методы вовлечения семьи в процесс лечения этого расстройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве заключается в том, чтобы методом градуального воздействия постепенно научить ребенка преодолевать свои страхи и устранить ритуальные формы поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March & Mulle, 1998; Shafron, 1998).

Этот подход наиболее эффективен, когда в нем принимают участие родители ребенка (Knox, Albano & Barlow, 1996; Rapoport & Inoff-Germain, 2000). В процессе семейной терапии обсессивно-компульсивного расстройства членам семьи рассказывают о специфике этого заболевания и помогают справиться с негативными переживаниями, такими как ощущение беспомощности, уверенность в неспособности облегчить страдания ребенка, досада и разочарование, а также ревность со стороны братьев и сестер (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).

Итоги раздела.

— Наиболее эффективные методы лечения тревожных расстройств у детей и подростков используют технику столкновения с ситуациями, объектами или событиями, которые вызывают тревогу у пациента.

— Наиболее эффективными методами лечения специфических фобий являются моделирование ситуаций, вызывающих фобию, и практика положительного подкрепления.

— Когнитивно-бихевиоральные методы терапии учат детей понимать, как связано с тревогой их мышление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ослабить симптомы, и как справляться со своими страхами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.

— Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако результаты исследований эффективности фармакологических средств, используемых для лечения иных тревожных расстройств, противоречивы.

— Участие семьи в лечении тревожных расстройств может дать более сильный и продолжительный эффект, чем терапия, направленная только на ребенка.

Ключевые термины.

Тревога (anxiety)

Тревожное расстройство (anxiety disorder)

Невротический парадокс (neurotic paradox)

Реакция «борьбы и бегства» (tight/flight)

Страх (fear)

Паника (panic)

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (separation anxiety disorder)

Отказ от посещения школы (school refusal behavior)

Тестовая тревожность (test anxiety)

Генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder)

Тревожное ожидание (apprehensive expectation)

Фобия (phobia)

Специфическая фобия (specific phobia)

Социальная тревога (social anxiety)

Социофобия (social phobia)

Генерализованная социофобия (generalized social phobia)

Селективный мутизм (selective mutism)

Обсессивно-компульсивное расстройство (obsessive-compulsive disorder)

Обсессии (obsessions)

Компульсии (compulsions)

Приступ паники (panic attack)

Паническое расстройство (panic disorder)

Агорафобия (agoraphobia)

Посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress disorder)

Острое стрессовое расстройство (acute stress disorder)

Негативная аффективность (negative affectivity)

позитивная аффективность (positive affectivity)

Двухфакторная теория (two-factor theory)

Техника внешнего воздействия (exposure)

Градуальное воздействие (graded exposure)

Систематическая десенсибилизация (systematic desensitization)

Погружение (flooding)

Предупреждение реакции (response prevention)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: