Алан: Точка зрения родителей.

До того как Алану исполнилось 13, я не понимала, что ГРДВ — серьезное расстройство, которое не поддается быстрому лечению. Он не мог сдерживать свою активность даже в старших классах и в результате часто оказывался в кабинете директора. Из-за невнимательности Алан стал отставать по математике, которая раньше не вызывала у него затруднений. У него подтвердился окончательный диагноз, и стало ясно, что проблемы, с которыми столкнулся Алан, не исчезнут со временем, а станут еще более глубокими. Только тогда я осознала, что ГРДВ формирует личность, мучает своих жертв и разбивает человеческие отношения (адаптировано из L. Weiss, 1992).

Подростковый возраст.Когда дети с ГРДВ достигают подросткового возраста, проблемы, связанные с этим расстройством, зачастую не исчезают, а усугубляются. Хотя гиперактивность-импульсивность в этом возрасте ощутимо затихает, ее уровень остается выше, чем у 95% сверстников, не имеющих ГРДВ (Barkley, 1996). Заболевание продолжается в подростковом возрасте, по меньшей мере, у 50% клинически зарегистрированных младших школьников (Barkley, Fisher, Elderbrock & Smallish, 1990; G. Weiss & Hechtman, 1993). Детские симптомы гиперактивности-импульсивности (в большей степени, чем невнимательности) вызывают самые неблагоприятные последствия в подростковом возрасте (Barkley, 1998b).

Алан: Десять лет хаоса.

Мой секретер может многое рассказать обо мне. Десять лет назад я собрался навести в нем порядок, но мне до сих пор не удалось этого сделать. Мне стыдно и горько осознавать свою беспомощность. Ну сложное ли это дело — навести порядок в собственном секретере? Нет, я не сумасшедший. Мне просто иногда кажется, что я так и остался ребенком (L. Weiss, 1992).

Зрелый период.С большой долей уверенности можно предположить, что многие известные и преуспевшие личности, от Томаса Эдисона до Робина Вильямса*, вероятно, страдали в детстве ГРДВ. Некоторым больным по мере взросления удается избавиться от симптомов ГРДВ, другие учатся скрывать их. Однако многие в течение всей своей жизни продолжают испытывать проблемы, несущие с собой страдания и чувство разочарованности (Barkley, 1996; Mannuzza & Klein, 1992). Взрослые, обнаруживающие ГРДВ, беспокойны, легко теряют интерес к тому, что еще недавно привлекало их, постоянно ищут что-то новое и возбуждающее. У них могут возникать трудности на работе, проблемы, связанные с социальным взаимодействием; для них характерны депрессии и низкая самооценка; они могут проявлять агрессивность и обнаруживать расстройства личности (Biederman et al., 1992; Mannuzza & Klein, 1992; G. Weiss & Hechtman, 1993). Многим людям, имеющим ГРДВ, так никогда и не ставится диагноз, особенно если расстройство не сопровождается сопутствующими поведенческими проблемами. В результате им может казаться, что у них что-то не в порядке, но они не знают — что. Хотя многие из таких людей яркие творческие личности, они часто страдают от того, что не смогли в полной мере реализовать свои способности (Wender, 2000).

Итоги раздела.

— По самым точным оценкам, ГРДВ обнаруживается у 3-5% детей школьного возраста.

— ГРДВ диагностируется в два или три раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

— ГРДВ у девочек не вполне изучен, однако это серьезное расстройство, имеющее общие характеристики у мальчиков и девочек.

— ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он изучался.

— Симптомы ГРДВ имеют собственную динамику развития. У беспокойного младенца к 3-4 годам могут появиться признаки гиперактивности-импульсивности, после которых уже в младших классах обнаруживается дефицит внимания.

— Хотя частота и интенсивность проявления симптомов могут уменьшаться по мере взросления ребенка, у многих ГРДВ остается в течение всей жизни.

Причины возникновения ГРДВ. Теории и гипотезы.

В последнее время появилось много противоречивых гипотез, пытающихся объяснить причины возникновения ГРДВ. Так, например, утверждалось (впрочем, без серьезных доказательств), что ГРДВ появился в процессе эволюции человека у наших предков-охотников (Hartmann, 1993) (см. врезки 5.3 и 5.4). Другие полагают, что ГРДВ всего лишь научный миф, возникший только потому, что общество нуждалось в нем (Т. Armstrong, 1995).

Врезка 5.3

ГРДВ у первобытного охотника?

Возможно, ГРДВ возник в процессе эволюции, поскольку в некоторых ситуациях обеспечивал первобытному человеку определенные преимущества в его борьбе за существование. Том Хартманн (Thorn Hartmann) в своей работе «Синдром дефицита внимания: другое восприятие» предложил спорную, но привлекательную теорию. Он утверждает, что отвлекаемость и импульсивность (психологические характеристики, присущие ГРДВ) были жизненно необходимы в раннем охотничьем сообществе и стали ненужными при переходе к земледелию. «Отвлекаемость становится полезной, когда позволяет человеку заметить в темноте едва уловимый отблеск. А принятие неожиданных решений, которые мы называем импульсивностью, — жизненно важное качество, если вы охотник». Однако для земледельца отвлекаемость и импульсивность могут быть губительны. «Если сегодня вполне подходящий день для сева пшеницы, вы не можете позволить себе отправиться на прогулку в лес только потому, что вам вдруг захотелось это сделать». Современное общество, как утверждает Хартманн, в целом поощряет психологию земледельца, награждая тех, кто разрабатывает планы, трудится по графику и управляется в срок. Но и здесь, по мнению автора, есть место для охотников, особенно для тех, кто считает себя одиночкой. Их нетрудно обнаружить среди предпринимателей, следователей, аварийного персонала, гонщиков и, конечно, среди тех, кто охотится в каменных джунглях на Уолл-Стрит. (Источник: Wallis, 1994.)

Комментарий. Анализ Хартмана основан на таких характеристиках первобытного охотника, которыми он мог и не обладать. Такие теории могут выглядеть правдоподобно, но исследователи (Shelley-Tremblay & Rosen, 1996) отмечают, что примитивные охотники должны были обладать такими качествами, как умение бесшумно передвигаться, концентрация, умение затаиться и точно оценить обстановку, а не принять неожиданное решение.

---

Несмотря на пристальное внимание к природе и причинам ГРДВ, найти ясные ответы на эти вопросы очень сложно, поскольку диагностическая практика не стандартизирована, а исследования крайне затруднены. Изучение природы ГРДВ приводит к созданию любопытных теорий, моделирующих возможные механизмы и причины этого расстройства (Sergeant, 2000). Такие взаимодополняющие теории, в обобщенном виде представленные во врезке 5.4, делают акцент на нарушениях мотивации, активации, саморегуляции и торможения.

Врезка 5.4

Теории ГРДВ

Нарушения мотивации.У детей с ГРДВ отмечаются нарушения, связанные с чувствительностью к поощрениям и наказаниям; как правило, обнаруживается повышенная чувствительность к поощрениям (Berkley, 1998а). В результате такие дети ведут себя нормально, если часто получают поощрения, но в других случаях впадают в уныние и их поведение ухудшается (Carlson & Tamm, 2000; Douglas & Parry, 1994). Данные, подтверждающие эту теорию, неоднозначны, поскольку результаты исследований зависели от типа используемых процедур и поощрений (Barber, Milich & Welsh, 1996).

Нарушения активации.Детям с ГРДВ присущ патологический уровень активации: слишком высокий или, чаще, слишком низкий. Гиперактивность является следствием чрезмерной самостимуляции, возникающей в том случае, если ребенок не может поддерживать оптимальный уровень активации (Zentall, 1985). Хотя эта теория получила ряд подтверждений, она все же не является всеохватывающей моделью, учитывающей весь спектр проблем детей с ГРДВ.

Нарушения саморегуляции.Дети с ГРДВ обнаруживают существенный многоуровневый дефицит навыков мыслительной и вербальной саморегуляции поведения. Нарушение саморегуляции приводит к импульсивности, неспособности прилагать постоянные усилия для достижения цели и изменять уровень активации, а также к стремлению немедленно получить поощрение (Douglas, 1988, 1999). У некоторых детей с ГРДВ выявлено снижение функции отделов мозга, участвующих в саморегуляции (Barkley, Grodzinsky & DuPaul, 1992; Zametkin et al., 1990).

Нарушение торможения.Дети с ГРДВ (кроме тех, кто относится преимущественно к невнимательному типу) обнаруживают нарушения процессов торможения поведенческих реакций,что означает полную неспособность замедлить свои реакции на события или прекратить какое-либо действие, когда оно уже началось. Здесь уместно сравнение с баллистической ракетой, движение которой невозможно остановить после запуска (Logan, 1994). Нарушение торможения приводит ко многим проблемам, связанным с недостатками когнитивных, речевых и моторных навыков (Barkley, 1997d, 2000). Все больше научных исследований подтверждают нарушения процессов торможения у детей с ГРДВ (Barkley, 1997a; Tannock, 1998), хотя многие специфические аспекты этой теории все еще нуждаются в проверке.

---

Многие исследователи пытались выяснить причины возникновения ГРДВ. Однако большинство работ на эту тему потеряли свою актуальность, поскольку не имели серьезной доказательной базы. ГРДВ пытались связать с чрезмерным употреблением сахара, пищевыми аллергиями, дрожжами, с влиянием ламп дневного света, моторными расстройствами, неблагоприятной обстановкой в семье и школе, урбанистическими проблемами и даже с воздействием телевидения.

Современные исследования причинных факторов предоставляют убедительные доказательства того, что ГРДВ имеет нейробиологические детерминанты (Biedermann & Spencer, 1999; Tannock, 1998). Однако крайне важно помнить, что проявление симптомов ГРДВ вызвано общим воздействием внутренних (биологических) и внешних факторов (Hinshaw, 1994а; E. Taylor, 1999). ГРДВ — комплексное и хроническое расстройство мозговых функций, поведения и развития. Когнитивные и поведенческие проблемы, возникающие вследствие этого расстройства, оказывают влияние на многие сферы деятельности (Rapport & Chung, 2000). Таким образом, любое объяснение ГРДВ, акцентирующее внимание только на одной из причин, будет неполным. Хотя имеющиеся у нас данные не позволяют создать достоверную объясняющую модель, на рис. 5.2 изображен возможный механизм развития ГРДВ, который представляет известные нам причины и последствия этого расстройства. В следующих разделах мы обсудим их более подробно.

1) Генетический риск

2) Употребление алкоголя и табака во время беременности. Осложненная беременность

3.1) Нарушения допаминовой передачи

3.2) Аномалии лобных долей и ганглиев

4) Невозможность торможения неадекватных реакций

5) Нарушение когнитивных процессов, связанных с оперативной памятью, самонаправленной речью и саморегуляцией

6) Симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности

7) Нарушение социального взаимодействия и проблемы с успеваемостью

8) Сложные отношения с родителями

9) Симптомы оппозиционного и кондуктивного расстройств

(1->2->3->4->5->6->7->8->9)

Рис. 5.2.Возможный механизм развития ГРДВ.

Генетические влияния.

В некоторых работах приводятся доказательства того, что генетические влияния становятся важными причинными факторами ГРДВ (Kuntsi & Stevenson, 2000).

— ГРДВ прослеживается в семьях. Около трети близких и дальних родственников детей с ГРДВ также обнаруживают это расстройство (Faraone, Biederman & Milberger, 1996; Hechtman, 1994). У мужчин, имевших в детстве ГРДВ, около трети детей подвержены этому заболеванию (Biederman et al., 1992; Pauls, 1991).

— Исследование усыновлений. Исследование биологически связанных и несвязанных усыновлений показали сильное генетическое влияние, объясняющее примерно половину возможных случаев нарушения внимания (van den Oord, Boomsma & Verhulst, 1994).

— Близнецовый метод. Как показывают близнецовые исследования, усредненная оценка передачи ГРДВ по наследству составляет 0,80 и выше (Levy, Hay, McStephen, Wood & Waldman, 1997; Tannock, 1998). И симптомы, и диагноз ГРДВ совпадали у монозиготных близнецов в 65% случаев — примерно вдвое чаще, чем у дизиготных (Gilger, Pennington & DeFries, 1992; O'Connor, Foch, Sherry & Plomin, 1980). Близнецовый метод также показал, что чем тяжелее симптомы ГРДВ, тем больше влияние наследственности (Stevenson, 1992).

— Изучение специфического гена. Генетические исследования доказывают, что у некоторых детей проявление ГРДВ может быть вызвано специфическим геном (Faraone et al., 1992). Внимание в основном уделялось генам допаминовой системы по двум причинам. Во-первых, лекарства, купирующие симптомы ГРДВ, действуют в первую очередь на допаминэргическую и норадренэргическую системы. Во-вторых, структуры мозга, дисфункция которых вызывает симптомы ГРДВ, богаты допаминовой иннервацией. Предварительные исследования выявили связь между геном, кодирующим допаминовую передачу (dopamine transporter gene, DAT) и ГРДВ (Е. Н. Cook et al., 1995; Gill, Daly, Heron, Hawi & Fitzgerald, 1997). Этот ген особенно интересен потому, что многие препараты, предназначенные для лечения ГРДВ, подавляют переносчик допамина, что, возможно, указывает на то, что этот ген обусловливает реакцию организма на данное медикаментозное воздействие (Winsberg & Comings, 1999).

Проводились также целенаправленные исследования гена, кодирующего допаминовый рецептор (DRD4), связанный с такой личностной чертой, как поиск новых ощущений (который сопровождается импульсивностью, любопытством и возбудимостью) (Biederman et al., 1996; Ebstein et al., 1996). У некоторых детей и взрослых с ГРДВ, у которых исследовали этот ген, обнаруживался паттерн добавочных повторов тринуклеотидов («кирпичиков» ДНК и РНК) (Faraone et al., 1999; LaHoste et al., 1996). Эти повторы связаны с ослабленной реакцией на допаминовые сигналы и более возбудимым поведением.

Обнаружение генов, ответственных за нарушение функций допаминовой системы при ГРДВ, представляет значительный интерес. Это открытие согласуется с моделью, предполагающей связь между сниженной допаминэргической активностью и поведенческими симптомами при ГРДВ. Однако следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев передача по наследству ГРДВ, по-видимому, является результатом сложного взаимодействия генов, расположенных в нескольких разных хромосомах.

Таким образом, результаты генетических исследований указывают на то, что ГРДВ наследуется, хотя точные механизмы пока еще неизвестны (Edelbrock, Rende, Plomin & Thompson, 1995; Levy & Hay, 1992; Tannock, 1998).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: