Особенности клинических проявлений

Содержание

1. Наследственные заболевания

2. Нарушения минерального обмена

3. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова)

● история изучения болезни

● этиология и патогенез

● особенности клинических проявлений

● формы гепатоцеребральной дистрофии

● способы диагностики

● лечение и реабилитация

● прогноз

4. Список литературы

Наследственные заболевания

Наследственные заболевания – это болезни, обусловленные нарушениями в процессах хранения, передачи и реализации генетической информации. В основе наследственных заболеваний лежат мутации. Мутация ведет к нарушению синтеза определенного полипептида и, в зависимости от того, какова роль этого полипептида в жизнедеятельности организма, у больного возникают нарушения локального или системного порядка.

Один из способов классификации наследственных заболеваний - по характеру метаболических расстройств:

Нарушения обмена аминокислот

(фенилпировиноградная олигофрения, тирозиноз, алкаптонурия)

Нарушения обмена липидов

(болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше)

Нарушения обмена углеводов

(галактоземия, фруктозурия)

Нарушения билирубинового обмена

(синдром Криглер-Нацжара, синдром Дубинина-Джонсона)

Нарушения минерального обмена

(гепатоцеребральная дистрофия)

Нарушения минерального обмена

Нарушения минерального обмена или минеральные дистрофии. Минералы участвуют в построении структурных элементов клеток и тканей и входят в состав ферментов, гормонов, витаминов, пигментов, белковых комплексов. Они являются биокатализаторами, участвуют во многих обменных процессах, играют важную роль в поддержании кислотно-основного состояния и в значительной мере определяют нормальную жизнедеятельность организма.

Наибольшее практическое значение имеют нарушения обмена кальция, калия, железа и меди.

Нарушения обмена кальция в организме называют кальцинозом, известковой дистрофией или обызвествлением. Расстройства метаболизма калия проявляются гиперкалиемией или гипокалиемией. Нарушение обмена железа в организме и накоплением его в тканях и органах называют гемохроматоз. А нарушение обмена меди наиболее ярко проявляется при гепатоцеребральной дистрофии или болезни Вильсона-Коновалова.

Гепатоцеребральная дистрофия

(болезнь Вильсона-Коновалова)

Гепатоцеребральная дистрофия или болезнь Вильсона-Коновалова - врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов.

История изучения болезни

Изначально Вестфаль в 1883 г. описал неврологические проявления, известные при ГЦД в виде гипертонуса, амимии, изменения личности пациента и т.д. Это заболевание получило название "псевдосклероз" и касалось только неврологических симптомов при отсутствии упоминания о параллельном поражении печени. Кайзер и Флейшер в 19о2-19о9 годах обнаружили бурый пигмент в роговице глаз у больных псевдоклерозом. А в 1912 году Вильсон объеденил поражение мозга и печени у лиц молодого возраста. Впоследствии заболевание, сочетающее поражения печени и мозга, стало известно, как болезнь Вильсона. Однако Вильсон указывал на изменения только в чечевицеобразных ядрах, что послужило основанием для появления нового названия болезни – “гепатолентикулярная дегенерация”.

Второй этап в изучении этого заболевания обусловлен выявлением нарушения метаболизма меди. В 1952 году Шайнберг впервые выявил низкий уровень церулоплазмина и доказал его связь с болезнью Вильсона.

Третий этап познания болезни Вильсона связан с открытием в 1956 году Вальшем медьэлиминирующих свойств у пеницилламина. Оно существенно изменило качество жизни больных. На фоне лечения “уходили” неврологические симптомы и признаки поражения печени, инвалидизирующие или приводящие к гибели больных. Пациенты снова могли становиться активными членами общества.

Четвертый этап не менее значителен и принадлежит крупному ученому, много лет возглавлявшему НИИ неврологии Н.В. Коновалову. Коновалов выявил наличие морфологических повреждений всех структур головного мозга, а не только чечевицеобразных ядер. Это позволило дать новое название заболеванию, а именно гепатоцеребральная дистрофия.

Этиология и патогенез

Болезнь Вильсона-Коновалова диагностируется у 5-10% больных циррозом печени дошкольного и школьного возраста. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено низким или аномальным синтезом церулоплазмина – белка, транспортирующего медь. Ген, мутации которого вызывают заболевание, расположен в длинном плече 13 хромосомы. Встречается в среднем в популяции 3:100000. Распространенность выше среди народностей, где распространены близкородственные браки. Чаще болеют мужчины, в среднем 11-25 лет.

Несмотря на более чем 5о-летнее изучение ГЦД, патогенез этой болезни не совсем ясен. С пищей в наш организм поступает около 4мг меди. Два из них идет на построение ферментов, церулоплазмина и в депо, а два оставшихся – выделяется преимущественно с желчью, частично с мочой.

Однако у больных гепатоцеребральной дистрофией генетически репрессирован нормальный путь выведения меди с жельчью через кишечник. Почки не способны выводить из организма накопившуюся медь, отмечается так же снижение синтеза церулоплазмина. Синтез этого белка осуществляется только в печени и медь на 9о-95% связана с ним. Лишь небольшая ее часть содержится в плазме в виде непрочного комплекса с альбуминами и аминокислотами – это “нецеруноплазминовая” медь. Высокая концентрация такой меди приводит к избыточному ее накоплению в жизненно важных органах. Известная токсичность меди способствует повреждению печени, почек, головного мозга, появлению многочисленных клинических симптомов соответственно преимущественному поражению того или иного органов. Свое отрицательное действие медь реализует через перекисное окисление липидов путем повреждения митохондрий. Поэтому при проведении реабилитации больных гепатоцеребральной дистрофией необходимо включать в терапию препараты, обладающие антиоксидантным действием.

Особенности клинических проявлений

Гепатоцеребральная дистрофия начинается преимущественно в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени и желудочно-кишечных расстройств, например желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления. Порой развивается выраженный гепатолиенальный синдром.

Со стороны нервной системы на первый план выступают экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера-Флейшера – отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента; оно более выражено при поздних формах заболевания. Часты геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Также отмечаются суставные боли, остеопороз, ломкость костей.

В 196о году Н.В. Коновалов выделил 5 форм заболевания гепатоцеребральной дистрофии: 4 варианта неврологических нарушений и 1 – абдоминальное нарушение. В этой классификации хорошо отражены особенности и многообразие неврологических проявлений, поскольку нередко неврологические нарушения являются единственными или дебютирующими.

Формы гепатоцеребральной дистрофии:

1. Брюшная форма – тяжелое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; чаще заболевают дети. Продолжительность этой формы от нескольких месяцев до 3-5 лет.

2. Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя форма – отличается быстрым течением; начинается также в детском возрасте. В клинической картине преобладают мышечная ригидность, бедность и замедленность движений, торсионные насильственные движения. Также характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2-3 года, заканчивается летально.

3. Дрожательно-ригидная форма – встречается чаще других. Начинается в юношеском возрасте, протекает более медленно, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой. Данная форма характеризуется одновременным развитием тяжелой ригидности и дрожания, дрожания очень ритмичны (2-8 дрожаний в секунду), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях, волнении, в покое и во сне исчезает. Средняя продолжительность жизни около шести лет.

4. Дрожательная форма– начинается в возрасте 2о-3о лет, протекает довольно медленно (1о-15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность проявляется лишь в конце болезни, порой наблюдается гипотония мышц. Отмечается амимия, медленная монотонная речь, тяжелые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

5. Экстрапирамидно-корковая форма – встречается реже других форм. Типичные для гепатоцеребральной дистрофии нарушения в дальнейшем осложняются пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжелым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6-8 лет, заканчивается летально.

Способы диагностики

Распространенность гепатоцеребральной дистрофии невелика, заболевание характеризуется полиморфизмом проявления, отсутствием характерных симптомов на стадии накопления меди до значимых величин. Причем соответствие “нецерулоплазминовой” меди, уровня церулоплазмина со степенью поражения печени не наблюдается. Возможно, поэтому гепатоцеребральная дистрофия диагностируется несвоевременно.

При многообразии форм гепатоцеребральной дистрофии необходимо помнить о распространенности данного заболевания среди подростков, лиц юношеского и молодого возраста (до 3о лет). Появление неврологических симптомов или симптомов поражения печени, гемолитических кризов, наступление аменореи в 15-16 лет должно особенно насторожить врача в отношении гепатоцеребральной дистрофии и следует провести все лабораторные исследования.

Беспричинные возникновения асцита и отеков у лиц до 3о лет также обязывают к проведению исследования на возможность гепатоцеребральной дистрофии.

Такого больного необходимо госпитализировать с целью наблюдения, проведения консультаций невролога, окулиста (обязательно со щелевой лампой) на предмет обнаружения кольца Кайзера-Флейшера, исследования клинического анализа крови (возможны лейко-, тромбо- и эритроцитопении), биохимических показателей функциональных проб печени, определения гепатотропных сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C, D, TT: проведения биопсии печени с последующим морфологическим исследованием тканей печени и определением качественного или количественного содержания меди в сухом остатке биоптата. Необходимо помнить о том, что нередко медь в гистологическом материале не определяется вследствие ее неравномерного отложения и отсутствия в узлах регенерации. В то же время при холестатических (внутри- и внепеченочных) формах поражения печени может обнаруживаться медь в гистологических срезах. Также необходимо определение церулоплазмина и “нецерулоплазминовой” меди в сыворотке крови, суточной экскреции меди с мочой.

Лечение и реабилитация

С появлением пеницилламина ранее обреченные на гибель 20-летние больные в настоящее время не только поддерживают свою жизнеспособность, но и реабилитируются в медицинском и социальном отношении, получают образование, создают семьи, воспроизводят потомство. При этом они обязаны пожизненно принимать медикаменты; воздержание от приема или небрежное отношение к приему лекарственных средств чревато всплеском процесса с фульминантным течением и частой гибелью больных.

Соблюдение диеты и отказ от алкоголя необходимы с позиций заинтересованности печени при гепатоцеребральной дистрофии, так же как следует отказаться от продуктов, содержащих большое количество меди (шоколад, какао, ракообразные, печень, виноградные вина, грибы, арахис и другие орехи и т.д.). Стол должен быть #5 с достаточным количеством белков (8о–1оо г), жиров и углеводов. Необходимо включение молочных продуктов (козьего и коровьего молока, творога и т.д.), содержащих достаточное количество белков, аминокислот, цинка и мало меди.

Реабилитация больных складывается из: подбора препарата и его лечебной дозы, отработки поддерживающей дозы; восстановления функции печени, состояния нервной и психической деятельности, уменьшения интоксикации, использования благоприятного воздействия физиотерапевтических (массаж, сауна и др.) и санаторно-курортных факторов, проведения симптоматической терапии и диспансерного активного наблюдения. Больные должны получить полную информацию о своем заболевании; их необходимо обучить приемам самоконтроля, правильному отношению к диете, приему медикаментов, поведению в быту, необходимости генетического обследования родственников и т.д.

Лечение преследует две цели: прием препаратов, блокирующих всасывание меди в тонкой кишке, и выведение меди из депо. Чаще всего применяется пеницилламин и купренил. Доза увеличивается постепенно до 1,5 г в сутки в 3–4 приема.

Так как у больных часто наблюдается поражение печени без явных биохимических нарушений, показан прием антиоксидантов (легалон, карсил, силибин, силимар), к тому же обладающих гепатопротективным действием, по 70 мг 3 раза в день по 3 мес 2 раза в год. При цитолитическом синдроме помимо указанных препаратов оправдано назначение эссенциальных фосфолипидов (эссенциале, липостабил и др.). С целью уменьшения интоксикации и улучшения функции печени необходимо внутривенное назначение 5% раствора глюкозы 300–500 мл с витаминами С 5% 2–4 мл, В1 5% – 1 мл, кокарбоксилазой, В6 100–150 мг в сутки. Всего 7–10 капельных вливаний на курс. Хелаторы, являясь антагонистами витамина В6, требуют включение последнего в виде парентеральных введений 3–4 раза в год, на курс до 30 инъекций.

Прогноз

Прогноз зависит от длительности заболевания и сроков начала лечения. Он благоприятный у тех пациентов, лечение которых было начато до начала поражения печени и нервной системы.

Кроме того, передача дефектного гена от родителей к детям осуществляется аутосомно-рецессивно. То есть, если у обоих родителей нет таких генов, то у их детей болезни Вильсона-Коновалова не будет. Если у обоих родителей есть дефектный ген, то при каждой новой беременности вероятность рождения ребенка с этим заболеванием составляет 25%. При этом в 50% случаев могут рождаться дети-носители дефектного гена, но без признаков заболевания, и в 25% случаев - здоровый ребенок без дефектного гена.

Поэтому если родители ребенка с болезнью Вильсона-Коновалова планируют иметь других детей, они должны проконсультироваться с генетиком и оценить возможный риск рождения других детей с данной патологией.

Список литературы

1. И. А. Иванова-Смоленская «Болезнь Вильсона-Коновалова» Журнал «Нервы», 2006, № 4

2. Болезни нервной системы под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Шультмана, П. В. Мельничука. Москва «Медицина» 1995.

3. С. Д. Подымова. Болезни печени Руководство для врачей. Москва. Медицина, 1993 г.

4. Лекарь П.Г., Макарова В.А. Гепатоцеребральная дистрофия. Л., 1984.

5. Игнатова Т.М. Висцеральные проявления болезни Вильсона–Коновалова. Клин. мед., 1995.

6. Интернет ресурсы

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: