|
|
Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди.Т Р А В М А Г Р У Д И По данным ВОЗ травматические повреждения в настоящее время являются наиболее частой причиной инвалидности, временной нетрудоспособности и летальности во всем мире и приносит большой экономический ущерб государству. За последнее десятилетие выявляется отчетливая тенденция к увеличению частоты травм, что, по мнению экспертов ВОЗ, связано с нестабильностью политической и экономической обстановки в ряде регионов. В Тюменской области смертность от различных травматических повреждений вышла на второе место после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, опередив онкопатологию. Важной проблемой современной хирургии и медицины вообще является травма грудной клетки, занимающая третье место после травм конечностей и головы и составляющая 10-15% всех механических повреждений. Эти травмы имеют большую социальную значимость, т.к. 90% пострадавших составляют лица активного трудового возраста – от 20 до 50 лет. Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение. По судебно-медицинским данным 43% механических повреждений, закончившихся смертью, приходится на травму груди (Е.А. Вагнер, 1972). В последние десятилетия на фоне значительного прогресса грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии неуклонно уменьшается число неблагоприятных исходов при повреждениях груди. Несмотря на значительные достижения современной хирургии, многие тактические вопросы при оказании помощи пострадавшим с повреждениями груди остались нерешенными. Классификация (по Е.А. Вагнеру) С практической точки зрения все повреждения груди принято делить на две группы, отличающиеся по механизму травмы, патогенезу и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытыеповреждения груди. Открытыми повреждениями груди называют травмы, сопровождающиеся повреждением кожного покрова (ранения грудной клетки). Закрытыми– без повреждения кожного покрова. Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т.п. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые [Baгнер Е.А., 1981]. Обращает внимание возрастание количества закрытых торакальных травм в локальных военных конфликтах при использовании минно-взрывного оружия [Бисенков Л.Н., 1993; Нечаев Э.А. и др., 1994]. Классификация закрытой травмы груди А. по характеру повреждения грудной стенки: 1. Повреждение мягких тканей грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц) 2. Повреждение костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки) Б. Осложнения: 3. Плевральные осложнения: а) гемоторакс, б) пневмоторакс, в) гемопневмоторакс; 4. Внеплевральные осложнения: а) легочное кровотечение, кровохарканье, б) эмфизема (подкожная, медиастинальная); 5. Повреждение внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения). Классификация открытых повреждений груди (ранения груди) По сообщению с плевральной полостью: проникающие и непроникающие (критерием служит повреждение париетального листка плевры). По механизму травмы: колотые, колото-резанные, рвано-ушибленные и огнестрельные. По стороне повреждения: односторонние и двухсторонние. По характеру раневого канала: слепые и сквозные. Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы: без повреждения органов брюшной и грудной полостей с повреждением органов грудной полости с повреждением органов живота и забрюшинного пространства с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства. Патофизиология Ведущее звено в патогенезе повреждений груди - нарушения дыхания и кровообращения. Причинами нарушения функции дыхания являются: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объём легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают: повреждение лёгочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровь, слизью, инородными телами. Основные причины острой дыхательной недостаточности: 1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения лёгких, сдавление их кровью, воздухом, попавшими в плевральную полость. 2. Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином. 3. Бронхиолоспазм. 4. Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения. 5. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани 6. Снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию. 7. Шунтирование венозной крови. Причины нарушения системы кровообращения: 1. Нарушение ОЦК, связанное с наружным и внутренним кровотечением. Источником кровотечения служат: межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, повреждения легкого, сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку. 2. Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом. 3. Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца. 4. Экстраперикардиальная тампонада сердца. 5. Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности. ДИАГНОСТИКА Диагностика повреждений груди должна проводиться по следующей схеме. 1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки, и т.д.). 2. Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.). 3. Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона (симптом Бирмера), аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 минут. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. При осмотре отмечается наличие цианоза–признака нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом “декольте”), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Выявляется наличие самостоятельного дыхания, парадоксального дыхания (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признак повреждения легкого или главного бронха. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, “сосущие” раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают, ипереднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине можно обнаружить выходное отверстие).
Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак повреждения легкого или разрыва бронха. При закрытой травме груди последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. Набухшие пульсирующие шейные вены – признак повышения ЦВД, развивающейся тампонады сердца.
Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но крайне необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов, разрыве сосочковых мышц или перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий “хруст” (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух. 4. Оценка результатов лабораторных исследований (гемограмма), инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.). Обычно достаточно “прикроватной” рентгенографии в прямой проекции, но если состояние пострадавшего позволяет, – дополнительно и в боковой.
· частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови); · смещение средостения; · подкожная эмфизема, пневмомедиастинум; · переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда); · расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда); · отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты; · отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты); · увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца; · газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы; · повреждения грудных и верхних поясничных позвонков. ЭКГ проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму – сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца. ЭхоКГ – ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов. Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов). 5. Специальные методы исследования (ПХО раны, пункция плевральной полости, пункция перикарда, торакоскопия). ПХО раны обязательный метод исследования при открытой травме груди. Может выполняться под местной анестезией, а также в условиях операционной под наркозом (расширенная ПХО раны). Включает в себя: 1) рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей 2) удаление инородных тел 3) остановка кровотечения 4) ревизия раневого канала 5) ушивание раны. Ревизия раневого канала позволяет ответить на вопрос: проникает последний в плевральную полость или нет, заподозрить или подтвердить ранение сердца или диафрагмы. Пункция плевральной полости при тяжелом состоянии пациента без дополнительных инструментальных исследований позволяет обнаружить внутриплевральные осложнения (пневмо-, гемоторакс). Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. Исследование может быть проведено под местной или общей анестезией с использованием современной эндоскопической техники. Достаточно трудным является диагностика на фоне тяжелых сердечно-легочных расстройств. Жизненно важную роль приобретает срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация внутриплевральной компрессии (пневмо- или гемоторакс), острой тампонады сердца. При крайне тяжелом состоянии диагностический процесс совмещается с мероприятиями экстренной помощи. Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди. Пострадавших по степени тяжести состояния делят на 4 группы: 1) Пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (иногда в состоянии клинической смерти) при повреждениях, ведущих к жизнеугрожающим нарушениям витальных функций (повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма). Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения. Задача хирурга – как можно быстрее произвести операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения. 2) Пострадавшие в тяжелом состоянии, но без жизнеугрожающих нарушений. Диагностика включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного. 3) Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой. Производится весь необходимый объём обследования (осмотр, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия, консультация смежных специалистов) 4) Пострадавшие в удовлетворительном состоянии. Производится весь объём обследования. Пневмоторакс. Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. Классификация: 1. Закрытый пневмоторакс – воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. 2. Открытый пневмоторакс – воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки. 3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении – в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из лёгочной ткани). По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на: 1. Ограниченный – лёгкое сдавлено на 1/3 объёма. 2. Средний – лёгкое сдавлено на половину объёма. 3. Большой – лёгкое сдавлено более чем на половину объёма. 4. Тотальный – коллапс всего легкого. Патофизиология При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое, органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону, Возникает смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями. Появляется, так называемое парадоксальное дыхание – при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из поражёного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз. Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого. При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости. При среднем и большом пневмотораксе – клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное,поверхностное. Аускультативно – резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью. Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая, Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда – удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 ударов в минуту и выше, снижение АД до 90 мм рт.ст. и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно – резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье. Гемоторакс Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры. Классификация гемоторакса(П.А. Куприянов, 1946):
2. Средний гемоторакс – скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000 мл. 3. Большой гемоторакс – скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра) Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувилуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь, взятая из плевральной полости, свёртывается. В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс – свёртывание крови, излившейся в плевральную полость. Инфицированный гемоторакс – инфицирование крови в плевральной полости. Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца. Клиника Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса. Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь. Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. Систолическое АД снижено до 100 мм рт.ст., тахикардия – 90-100 ударов в минуту. Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь. Большой гемоторакс. Состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония (АД 70 и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110-120 в мин). Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно – притупления звука. Аускультативно – резкое ослабление дыхания, или его отсутствие. Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого. При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. Плевральная пункция - получаем кровь.
Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого при закрытой травме груди. Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания. Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную. Клиника Зависит от величины эмфиземы. При ограниченной эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При распространенной эмфиземе клиника более яркая. Эмфизема определяется визуально и пальпаторно. Дыхание на стороне повреждения ослаблено. При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица. Эмфизема средостения. Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца. Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в минуту), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение АД до 80 мм рт.ст. При наличие пневмоторакса – дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении. 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и пульса.Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих конечностях.
При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.
Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:
1. Малый гемоторакс – скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500 мл)
Подкожная эмфизема.