Сделай Сам Свою Работу на 5

Внутренние разрывы сердца





Они сочетаются с массивными ушибами миокарда. Чаще повреждаются межжелудочковая перегородка, митральный клапан. Повреждение клапана сводится к отрыву папиллярных мышц или надрыву створки клапана. Реже повреждается трикуспидальный клапан.

Клиника зависит от характера повреждения. При разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови слева направо. Развивается гипотония, тахикардия, слышен грубый систолический шум над областью сердца. Клиника и прогноз зависят от величины дефекта.

При повреждении клапанов развивается клиника клапанной недостаточности.

Диагностика: 1. клиника; 2. ЭКГ; 3. ФКГ; 4. УЗИ сердца; 5. катетеризация полостей сердца.

Лечение: проводится консервативная терапия сердечной недостаточности. Пострадавшим показано оперативное вмешательство и коррекция повреждённых внутренних структур сердца в условиях кардиохирургии.

 

Ранения сердца

Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.

Симптомокоплекс ранения сердца складывается из: 1. наличие раны в проекции сердца; 2. симптомы внутриплеврального кровотечения; 3. признаки тампонады сердца.



Анатомическая область, опасная для повреждения сердца ограничена (зона Грекова): сверху – 2 ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, справа – парастернальная линия, слева – средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца.

Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.

При больших ранах перикарда, наоборот клиника тампонады не будет выражена, а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.

Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожных покровов, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения, ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.



Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.

Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют.

При ЭКГ – признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.

По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца:

1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения. 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.

Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда:

1. Способ Марфана. Иглу вводят под мечевидный отросток по средней линии, снизу вверх на глубину 4 см.



2. Способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне 4-5 межреберья. Иглу продвигают позади грудины на глубину 1,5-2 см.

3. Способ Ларрея. Иглу вкалывают в угол между мечевидным отростком и прикреплением хряща 7 ребра слева. Цель пункции перикарда – декомпрессия полости перикарда, диагностика гемоперикарда.

4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежут­ке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга – в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от:

1. Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий.

При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о том, что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии, а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов, то один из них готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач СП ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.

Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.

При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения СП: если при осмотре хирургом диагноз подтверждается, то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими, и продолжаются на операционном столе.

Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.

Основной доступ – переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье.Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Затем приступают к осмотру сердца. При кровотечении из раны её закрывают пальцем левой руки. Раны сердца ушиваются нерассасывающимся шовным материалом: шелк, лавсан, капрон. При ушивании раны сердца необходимо не повредить коронарные сосуды. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют: участок перикарда, жир перикарда, участок грудной мышцы, лоскут диафрагмы. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Сердце для этого приподнимают и выводят из полости перикарда. При этом может наступить остановка сердца. Если рана находится рядом с коронарными сосудами, её ушивают п-образными швами. Особенно осто

 
 

рожно нужно обращаться с ранами вблизи проводящих путей. Если во время операции произошла остановка сердца, производится прямой массаж, дефибрилляция до восстановления его работы. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы.

 

 

Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.

Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится ЭКГ контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.

Осложнения: 1.Пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.

 

Повреждения пищевода

Данный вид травмы является самым сложным из всех повреждений грудной клетки.

Самой частой причиной повреждения пищевода является ятрогенная травма при удалении инородных тел, бужировании стриктур пищевода, эзофагоскопии, гастроскопии. Реже происходит перфорация пищевода инородными телами. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5-1% случаев.

Классификация (по Б.Д. Комарову, Н.Н. Каншину, М.М. Абакумову, 1981)

По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на:

1.Повреждения инородными телами.

2.Повреждения при инструментальных исследованиях.

а) повреждение жестким эзофагоскопом.

б) повреждение при извлечении инородных тел.

в) повреждение при биопсии стенки пищевода.

г) повреждения при гастроскопии.

д) повреждение при бужировании пищевода.

е) повреждение при интубации опухоли.

ж) повреждение при кардиодилятации.

3. Гидравлические разрывы пищевода.

4. Повреждения пищевода сжатым газом.

5. Повреждения при ранениях груди и шеи.

6. Повреждения при закрытой травме груди и шеи.

7. Повреждения при хирургических операциях.

8. Спонтанные разрывы пищевода.

По локализации повреждения: 1. Уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, средне грудной, нижнегрудной, абдоминальный. 2.Стенка: передняя, задняя, левая, правая, циркулярное повреждение.

По глубине повреждения: 1. Непроникающие – повреждение слизистой или подслизистого слоя. 2. Проникающие – повреждение всех слоев пищевода.

По механизму травмы: колотые, резанные, рваные, огнестрельные, пролежень, сочетанные повреждения.

По состоянию стенки пищевода: 1. Стенка пищевода не изменена. 2. Измененная стенка пищевода. а) эзофагит; б) рубцовое сужение; в) опухоль.

По сопутствующим повреждениям: 1.С ложным ходом в средостение. 2. С повреждением медиастинальной плевры. 3.С повреждением лёгких и бронхов. 4. С повреждением кровеносных сосудов.

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Боэрхава)

Спонтанному разрыву пищевода способствуют ряд факторов: переедание, алкогольное опьянение, обильная рвота. Чаще подобные разрывы возникают у мужчин. Непременный фактор – повышение внутрипищеводного давления. Большое значение имеет изменение стенки пищевода после ранее перенесённых ожогов, травм, воспалительных процессов.

Патоморфология

При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения.

1. Стадия серозного воспаления (до 6 часов с момента травмы). Сопровождается отёком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита.

2. Стадия фибринозно-гнойного воспаления. Наступает через 6-8 часов с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот – фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиника гнойного медиастинита.

3. Стадия гнойного истощения и поздних осложнений. Развивается через 7-8 суток после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом с затёками, вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, абсцессами лёгких.

4. Стадия репарации. Возникает через 2-3 недели после травмы. Уменьшается картина гнойного медиастинита, появляется грануляционная ткань.

Клиника.Различают местные и общие симптомы.

Местные симптомы: 1. Боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода. 2. Подкожная эмфизема. Очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и, затем распространяется на грудную стенку и лицо. 3. Дисфагия. 4. Осиплость голоса. 5. Инфильтрация мягких тканей шеи. 6. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода. 7. Гидроторакс или пневмоторакс.

Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях. В первые часы клиника зависит от локализации повреждения. После 6-12 часов клиника определяется симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжёлое. Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38°С и выше.

В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода:

1. Стадия шока: от начала повреждения до 5 часов. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением АД, бледность кожных покровов.

2. Фаза ложного затишья: начинается после 5 часов с момента травмы и продолжается до 18-30 часов. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается АД. Но сохраняется повышение температуры до 38°С , тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.

3. Фаза медиастинита и гнойных осложнений. Медиастинит проходит две стадии: 1. Инфильтрат средостения 2. Флегмона средостения.

Признаки заднего медиастинита: тяжёлое, септическое состояние больного, бледность кожи, тахикардия, гипотония, одышка, гипертермия выше 38 градусов. К местным симптомам заднего медиастинита относят: 1. Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область. 2. Усиление боли при надавливание на остистые отростки грудных позвонков. 3. Пастозность в области грудных позвонков. 4. Усиление боли при интенсивном вдохе (симптом Ридингера). 5.Появление припухлости над ключицей 6. Появление крепитации над ключицей. 7. Ригидность длинных мышц спины. 8. Плеврит. 9. Расширение границ притупления в обе стороны от нижнихгрудных позвонков.

Диагностика

1. Хорошо собранный анамнез. 2. Клиника. 3. Рентгенологические методы: а) обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение её тени, смещение и сдавление трахеи, расширение срединной тени, наличие жидкости и газа в плевральной полости. б) рентгеноконтрастные методы. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Самый простой способ – использование раствора бария. Недостатки применения бария: инфицирование клетчатки средостения, технические трудности удаления бария во время операции. Признак повреждения пищевода – выхождение контраста за пределы контура пищевода, скопление контраста в околопищеводной клетчатке или наличие ложного хода.

4. Диагностическая эзофагоскопия.

Лечение

Консервативное лечение проводится при: 1. Непроникающие повреждения пищевода. 2. Небольшие дефекты стенки пищевода не более 0,5 см, затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см, при хорошем опорожнении затёков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке.

Консервативная терапия включает в себя: исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Обязательное ежедневное рентгенологическое контролирование околопищеводной клетчатки, плевральной полости.

Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение повреждений пищевода включает в себя: 1. Дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей. 2. Вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки, резекция пищевода). 3. Выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе).

Объём оперативного вмешательства зависит от сроков с момента повреждения, уровня и размера повреждения пищевода.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.