Определение Rh – фактора.

В эритроцитах человека имеются 5 основных антигенов системы резус (D, C, c, E, e), из которых наиболее иммуногенным является антиген D – Rh(D). Наличие или отсутствие этого антигена определяет резус-принадлежность крови: лица, имеющие D-антиген, принадлежат к группе резус-положительных (среди лиц белой расы их приблизительно 85%); лица, не имеющие его, относятся к резус-отрицательным (их, соответственно, около 15%).

Главным отличием системы резус от системы АВ0 является то, что в крови людей содержаться только агглютиногены этой системы, а антител по отношению к ним, подобных антителам α и β системы АВ0, обычно, в норме у людей не имеется.

У резус-отрицательных лиц при некоторых условиях (при переливании или при другом способе введения резус-положительной крови, или во время беременности женщины резус-положительным плодом) может произойти сенсибилизация, т.е. могут образоваться изоиммунные антитела антирезус.

1-0ab(I)
2-Ab(II)
3-Ba(III)
4- ABo(IV)

Переливание с учетом групповой совместимости, лучше той же группы. В экстр случаях – Эритроциты группы О (не цельная кровь) реципиенту с любой группой, Эр группы 2 – 2 и 4 группе, Эр группы 3 – 3 и 4 группе. I универсальный донор, 4 – реципиент. Цельная кровь: свежецитратная используется в теч 1-2 ч, консервированная – содержит конс. Растворы, хран 21-35 дней, аутологичная – для реинфузии. Препараты крови: эр и тромб масса, альбумин, иммуноглобулин норм и специфич, ф.сверт. критерий годности- цел.кровь- прозрач. Плазма, равномерный верхний слой Эр, четк граница плазма/Эр. СЗП- не должно быть мутн, хпопьев, пленок, если перелив более 500 мл одномоментно – добавляем к кажд 500 мл в/в CaCl2 10% 10мл. Осложнения перелив- гемотр шок, инфицирование. Эр масса- получ при удалении из крови 50% плазмы: нативная – сод до 40% плазмы, отмытая от плазмы. При: анемия, гипопротеинемия,шок. Лейк масса – при лейкопении, сепсисе. Препараты крови: 1.комплекс действия- раствор альбумина и плазма(СЗП) 2. Иммунологич активные – иммуноглобулин норм и специфич. 3. Гемостатическ – преципитат ф.сверт 8, протромбин комплекс, фибрин.гемостатич. губка. Переливание крови : 1. Прямое – непосредственное введение реципиенту крови донора, редко. 2. Непрямое – 1) определение группы крови донора и реципиента, 2) проба на инд совместимость по резус-фактору – в чашку Петри 2-3 капли сыворотки больного , к ним 1 малую каплю донорской крови (1:10), перемеш. на вод. баню 10 минут, кровь дБ гомоген окрашивания –нет агглютинации. 3) биологич проба – струйно в/в вводят 10 мл консервир крови , оценка состояния больного – нет одыщки, тахикардии, затруднения дыхания, гиперемии лица – ввод еще 10 мл – всего 3 раза. Резиновую пробку флакона протирают спиртом, вставляют 2 иглы – короткая – подсоедин. К системе трубки с фильтрами, длинная – для введения воздуха, достижения давления, равного атмосферному.

32. реинфузия крови – возврат в кровеносное русло аутокрови, излившейся в серозные полости при повреждении внутренних органов + исключение возможного переливания несовместимой крови.

Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, превышающая 500 мл. При отсутствии противопоказаний к реинфу зии крови именно этот метод восполнения ОЦК следует предпочесть трансфузии донорской крови. Использование консервированной донорской крови у пострадавших с массивной кровопотерей не всегда достаточно эффективно, что связано с низкой посттрансфузионнои приживаемостью, резким с снижением кислородотранспортнои функции эритроцитов, их агрегацией и тенденцией к депонированию. До 30 % донорских эритроцитов и объема плазмы быстро покидают циркулирующую кровь и депонируются в различных органах и тканях. Кроме того, переливание консервированной крови может спровоцировать развитие ДВС-синдрома в связи со снижением в ней ряда факторов свертывания, содержания тромбоцитов и гранулоцитов.

В настоящее время для проведения реинфузии крови используют аппараты типа «Cell Saver». Применение аппаратной реинфузии позволяет компенсировать клеточный компонент аутокрови, обеспечивая удаление желчи и микросгустков, фрагментов клеток, свободного гемоглобина и продуктов фибринолиза Использование различных режимов отмывания полостной крови благоприятно сказывается на получаемой трансфузионной среде — клеточном компоненте, в состав которого входит концентрат эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Все клетки морфологически полноценны и функционально активны. Средний гематокрит такой крови колеблется от 65 до 75 об.%.

Сравнительный анализ результатов использования аутокрови (аппарат CATS) и донорской крови показывает, что трансфузия клеточного аутокомпонента позволяет на 70 % снизить частоту использования донорской крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, на 10—20 % снизить частоту развития осложнений (прежде всего пневмонии, гнойно-воспалительных процессов, острой почечной недостаточности)

Реинфузию крови при отсутствии «Cell Saver» производят путем ее удаления из брюшной полости черпаком или электроотсосом с разрежением не более 150—200 мм вод.ст. (для предотвращения гемолиза эритроцитов). Собранную кровь фильтруют через 8—10 слоев марли, смоченной стабилизатором, или (при сборе крови электроотсосом) через фильтр системы для переливания. Стабилизация крови, как правило, осуществляется 4 % раствором цитрата натрия (50-100 мл раствора на 1000 мл крови) или консервантом ЦОЛИПК 76 (глюгицир) в соотношении консерванта и крови 1 :4.

Абсолютными противопоказаниями к реинфузии крови являются выраженный гемолиз (более 6 г/л) и признаки перитонита.

Реинфузия крови с повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме (4—6 г/л) вызывает кратковременное его повышение в циркулирующей крови до 0,04—0,05 г/л. Степень этого повышения зависит от количественного содержания свободного гемоглобина в переливаемой аутокрови и объема реинфузии. Как правило, уже через 1 —-2 дня после реинфузии концентрация свободного гемоглобина в циркулирующей крови независимо от степени его повышения сразу после реинфузии не превышает физиологического уровня.

Противопоказанием к реинфузии крови является сопутствующее гемоперитонеуму повреждение органов желудочно-кишечного тракта. В такой ситуации реинфузия крови может быть проведена только как реанимационное мероприятие у пострадавших с критической степенью острой кровопотери при отсутствии заготовленных компонентов донорской крови. Естественно, речь идет не о массивном загрязнении полостной крови кишечным содержимым, а о самом факте повреждения полого органа. Назначение этим пострадавшим в послеоперационном периоде антибиотиков широкого спектра действия приводит к быстрому исчезновению бактериемии без развития сепсиса. Попытки добавления непосредственно в реинфузируемую кровь любого антибактериального средства (ангибиотиков, антисептиков) весьма опасны, так как массовая гибель микроорганизмов с высвобождением их эндотоксинов может привести к эндотоксическому шоку.

33. Лапароскопическая холецистэктомия.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии являются: (а) уменьшение времени пребывания пациента в стационаре, (б) уменьшение периода нетрудоспособности, (в) лучшие косметические результаты, (г) менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также меньшая вероятность развития инфекции и эвисцерации.

Холецистэктомия противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, которые не могут перенести общую анестезию, или кардиологическим больным, не способным перенести пневмоперитонеум. Не следует подаергать лапароскопической операции пациентов с серьезными заболеваниями печени или нарушениями свертывающей системы крови. Тщательного отбора требуют пациенты, которым ранее выполнялись операции на органах брюшной полости (вмешательства на поджелудочной железе, печени или в гастродуоденальной зоне). Пациентам с конкрементами общего желчного протока, которые не удалось удалить до операции, необходимо выполнять открытую операцию. Открытой операции следует подвергать также пациентов с выраженным утолщением или уплотнением стенки желчного пузыря.

Больные с билиобилиарными или билиоинтестинальными свищами, острым гангренозным или перфоративным холециститом, «фарфоровым» холециститом, а также пациенты с искусственным водителем ритма не должны подвергаться лапароскопической холецистэктомии. На заре применения лапароскопической холецистэктомии острый холецистит являлся противопоказанием для этой операции пз-за высокого операционного риска. В настоящее время опытные хирурги 80% таких пациентов оперируют лапароскопически. Несмотря на это, необходимо предупредить пациента, что при остром холепистите достаточно часто приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.
В целом отмечено, что чем опытнее хирург, тем меньше противопоказаний.

Техника лапароскопической холецистэктомии.

Прежде чем начать удаление желчного пузыря, изменяют позицию пациента с первоначального положения Trendelenburg с наклоном на 15—20 на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15—20' и дополнительным наклоном влево на 15° для смещения внутренних органов в сторону от операционного поля, чтобы оставить свободным подпеченочное пространство. Атравматическим зажимом, проведенным через передне подмышечный канал, захватывают желчный пузырь. Затем подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Другой зажим вводят через среднеключичный канал и захватывают воронку желчного пузыря, начиная выделение желчного пузыря с освобождения пузырного протока около воронки. Пузырный проток на этом уровне циркулярно освобождают и затем клипируют около воронки. Выделяя анатомические структуры, находящиеся вблизи общего желчного протока и печеночной артерии, каутеризацию не применяют во избежание их повреждения. Через среднеключичный канал вводят микроножницы и производят маленький поперечный разрез на передней стенке пузырного протока дистальнее ранее наложенной клипсы. Этот разрез необходим для введения в проток с помощью зажима Olsen тонкого катетера, который автор использует для выполнения холангиографии.

Через катетер, удерживаемый в протоке зажимом Olsen, под рентгеноскопическим контролем с применением усилителя изображения вводят 5 мл 35с раствора рентгеноконтрастного вещества. Эта первая порция предназначена для определения диаметра общего желчного протока, наличия конкрементов и функционального состояния сфинктера Одди. Дополнительные 5 мл рентгеноконтрастного раствора вводят, чтобы полностью заполнить печеночные протоки и увидеть анатомические отклонения, аномалии или конкременты, если они имеют место. Для этого используют, по крайней мере, две пленки.

Если желчный проток расширен, необходимо вводить больше рентгеноконтрастного вещества. Если для интраоперационной холангиографии невозможно использовать зажим Olsen, можно воспользоваться мочеточниковым катетером 4F, который вводят в пузырный проток на глубину более 3 см и удерживают зажимом для предупреждения рефлюкса рентгеноконтраста без заполнения просвета катетера. Для облегчения лапароскопической интраоперационной холангиографии пригодны многие катетеры. Хирург может выбрать наиболее подходящий из них, исходя из своего опыта и учитывая состояние пузырного протока. Лапароскопическая интраоперационная холангиография не представляет трудностей, когда пузырный проток широкий или нормального диаметра и впадает в правый край общего протока под острым или прямым углом. Как правило, не возникает трудностей и при пузырном протоке небольшого диаметра, если его можно расширить. Трудно или невозможно выполнить холангиографию, когда проток имеет стриктуры, склерозирован и его нельзя расширить. Большое количество клапанов Гейстера в протоке также может создавать затруднения. Иногда невозможно катетеризировать пузырный проток, идущий параллельно или спирально по отношению к общему протоку, если пузырный проток идет позади или впереди общего протока и впадает в него не справа, а слева.

Для правильного выполнения операционной холангиографии необходимо изменить положение Trendelenburg с наклоном стола на 15—20°. Пациента располагают горизонтально, а затем наклоняют вправо примерно на 15°, чтобы избежать наложения тени протока на позвоночный столб. Дальнейшей суперпозиции теней можно избежать удалением лапароскопа. Целесообразно дополнительно использовать одноразовые гроакары, которые, в отличие от многоразовых, сделаны из пластика и поэтому рентгенопрозрачны. Если используются многоразовые металлические троакары, их нужно сориентировать так, чтобы они не давали теней на холангиограмме.

Если на холангиограмме не выявлено теней конкрементов, обший желчный проток нормального калибра и пассаж ренгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не затруднен, катетер удаляют. После этого на проток накладывают две клипсы. Затем пересекают пузырный проток между ранее наложенной клипсой около воронки и двумя клипсами около общего протока. После пересечения пузырного протока необходимо избегать тяги за желчный пузырь, чтобы не разорвать пузырную артерию, — это может привести к сильному кровотечению и необходимости перехода к открытой операции. Когда пузырный проток пересечен, выделяют пузырную артерию. Обычно она расположена в треугольнике Calot. Накладывают две клипсы проксимально и дополнительно еще две клипсы дистально, как можно ближе к воронке, затем артерию пересекают ножницами. Необходимо четко идентифицировать пузырную артерию, чтобы не совершить ошибки, перевязывая и пересекая только одну из ее ветвей, обычно переднюю, входящую в стенку желчного пузыря.

После пересечения пузырного протока и пузырной артерии желчный пузырь выделяют из его ложа с помощью крючков, шпателей и других инструментов, подключенных к элекрокаугеру. Пузырь выделяют ретроградно — от пузырного протока к дну. Гемостаз ложа желчного пузыря выполняют особенно тщательно. Необходимо обратить внимание на возможное подтекание желчи из аберрантных желчных протоков ложа желчного пузыря. Когда желчный пузырь почти полностью выделен из его ложа, его продолжают удерживать зажимом, что позволяет осмотреть ложе желчного пузыря, оросить его изотоническим раствором и убедиться в отсутствии кровотечения и подтекания желчи. Аспирацию необходимо ограничить ложем желчного пузыря. При аспирации вблизи пузырного протока или артериальных культей нужно соблюдать осторожность, чтобы не сорвать клипсы, что может привести к кровотечению и истечению желчи. Для предупреждения развития септического процесса, который может осложнить течение послеоперационного периода, производят промывание и аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.

После остановки кровотечения лапароскоп переносят из умбиликального канала в эпигастральный для облегчения удаления желчного пузыря через новый рабочий канал — пупочный. Желчный пузырь полностью освобожден, но еще удерживается зажимом. Через пупочный канал вводят крепкий зубчатый зажим, или зажим типа «крокодил», затем, захватив воронку желчного пузыря этим зажимом, ранее наложенный зажим удаляют. Тягой за зубчатый зажим удаляют желчный пузырь, контролируя каждое движение с помощью видеокамеры, чтобы убедиться, что желчный пузырь вошел в рабочий канал. Если через эту канюлю инсуффлируют углекислый газ, то необходимо сменить канал, так как желчный пузырь, который удаляют вместе с канюлей, полностью обтурирует ее просвет. Воронку частично выводят на поверхность, открывают и удаляют конкременты. Для удаления конкрементов диаметром более 1 см их необходимо раздробить. После удаления умбиликаль-ной канюли апоневроз ушивают викриловыми узловыми швами. Завершают ушивание, накладывая швы на подкожную клетчатку. 'Затем под контролем лапароскопа удаляют канюлю диаметром 5 мм. После этого удаляют газ из брюшной полости и ушивают подкожную клетчатку канала диаметром 10—11 мм и двух каналов диаметром 5 мм.

Извлекают назогастральный зонд. Сразу после пробуждения от наркоза больному разрешают принимать жидкость. Если нет осложнений, пациента можно выписать в ближайшие часы или через 24—48 ч после операции.

интраоперационные. осл-я:1.повреждение печ. а., воротной вены 2.перевязка не той ветви печ. а.(некроз печени)

34. Показания к резекции желудка по поводу язвенной болезни.

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

По данным Е.Л.Березова (1950) и В.И.Кукоша (1970) показания к оперативному лечению делятся на:

Абсолютные показания.

1. Жизненные показания:

а) перфоративные язвы;

б) профузные язвенные кровотечения.

2. Безусловно абсолютные показания:

а) стеноз и деформация желудка;

6) малигнизация язвы;

в) однократные и повторные кровотечения, останавливающиеся при консервативном лечении;

г) пенетрирующие и каллезные язвы желудка.

3. Условно абсолютные показания:

а) прикрытие перфорации;

б) пенетрирующие и каллезные язвы 12-перстной кишки;

в) дивертикулы желудка и 12-перстной кишки при выраженном язвенном симптомокомплексе.

4. Относительные показания:у лиц, страдающих язвенной болезнью не менее 3-х лет, не имеющих осложнений, но и не поддающиеся консервативной терапии.

Следует отметить, что в последнее десятилетие зарубежные и ряд отечественных хирургов считают, что при язвенной болезни желудка пока­зано применение того или иного способа резекции желудка, а при язвен­ной болезни 12-перстной кишки с кислотностью до 90 ЕД показано выпол­нение органосохраняющей операции, причем зарубежные хирурги склоняются к выполнению СПВ без дренирующей операции, а при кислотности 90 ЕД и более считают показанной стволовую ваготомию с антрумрезекцией или ре­зекцией 2/3 желудка по какому либо из способов Бильрота или его модифи­каций.

Основные методы

§ по Бильрот I

§ Сохранение анатомо-физиологического пути пищи;

§ Адекватная резервуарная функция культи желудка;

§ Отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.

§ Техническая простота и быстрота выполнения операции

Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

§ по Бильрот II - наложение широкого анастомоза между культей желудка и начальной частью тощей кишки по типу «конец-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.

§ по Гофмейстеру-Финстереру — модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счет частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического гастрита.

§ по Ру - ушивание проксимального конца двенадцатиперстной кишки, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с двенадцатиперстной кишкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза. Этот способ обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса.

§ по Бальфуру

Гнойный перитонит

Чаще под этим термином понимают острый диффузный распространенный процесс, вызванный микрофлорой.-

Классификация

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:

а) первичный (гематогенный, лимфогенный пути, через

маточные трубы);

о) вторичный (из воспалительных очагов брюшной

полости).

По этиологическому фактору.

а) микрофлора пищеварительного тракта (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококки,^ неклостридиальные анаэробы, протей);

Ь) микрофлора, не имеющая отношения к пищеварительному тракту (гонококки, пневмококки,микобактерия туберкулеза);

с) асептические (кровь, моча, желчь, панкреатический сок);

d) особые (карциноматозный, ревматический, фибропластический - при попадании талька, крахмала с перчаток).

3. По характеру выпота:

a) серозный;

b) фибринозный;

c) фибринозно-гнойный;

d) геморрагический

e) гнилостный.

4. По распространению:

a) отграниченный;

b) местный;

c) распространенный;

d) тотальный.

5. По клиническому течению:

a) острый;

b) подострый;

c) хронический.

Этиология

Чаще всего наблюдается распространенный гнойный перитонит. Частыми причинами его являются:

• деструктивный аппендицит;

• деструктивный формы острого холецистита;

• заболевания желудка и 12-перстной кишки;

• язва, рак, осложнившиеся перфорацией;

• острый панкреатит;

• перфорация дивертикулов и рака ободочной кишки;

• тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, проникающие ранения, несостоятельность анастомозов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: