Слои грудной клетки. Особенности топографии межреберных промежутков.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 3 курс

Утверждено на заседании кафедры

протокол №_____ от «____» 2006г.

ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Учебно-методическое пособие для студентов

Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

ГОМЕЛЬ 2006г.

I. Актуальность темы

Топографо-анатомическая структура грудной клетки является определяющей характер разрезов при оперативных доступах к органам грудной полости. Грудная клетка имеет сегментарную структуру грудной стенки (ребра, межреберные сосудисто-нервные пучки и мышцы). Грудная полость представлена тремя отделами (плевральные мешки со стороны и между ними - средостение). Эти анатомические особенности предопределяют наименьшую травмотичность оперативного доступа к легким межреберным разрезам, а также дают возможность подойти к органам средостения, не вскрывая плевру.

II. Цель занятия:

Изучить топографическую анатомию грудной стенки органов срестения и грудной клетки.

III. Задачи занятия:

1.Знать послойную топографию грудной стенки.

2.Освоить топографию органов грудной клетки.

3.Знать топографию органов средостения.

4.Уметь пунктировать плевральную полость.

5.Освоить практику препарирования органов средостения.

IV. Основные учебные вопросы:

1.Внешние ориентиры и топографо-анатомические области груди.

2.Молочная железа: кровообращение, иннервация, лимфоотток, регионарные лимфатические узлы.

3.Слои грудной клетки. Особенности топографии межреберных промежутков.

4.Диафрагма и ее отделы. Слабые места диафрагмы.

5.Топографическая анатомия органов средостения.

V. Вспомогательный материал по теме:

1. Труп.

2. Хирургический инструментарий.

3. Шовный материал.

4. Учебные таблицы:

№ 97 Топография органов грудной полости.

№ 102 Лимфатическая система.

№ 103 Аорта.

№ 107 Фасции и клеточные пространства на горизонтальном срезе через грудной позвонок.

№ 109 Диафрагма новорожденного ребенка.

№ 113 Проекции сердца перикарда и плевры у новорожденного.

5. Учебный видеофильм 11: Мышцы шеи, груди и живота.

VI. Вопросы для усвоения темы:

1.Границы, внешние ориенты, мышцы, фасции и клетчатые пространства груди.

2.Топография сосудисто-нервного пучка, (межреберные, внутренняя грудная артерия).

3.Молочная железа: особенности строения, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, регионарные лимфатические узлы.

4.Диафрагма: строение, кровоснажение, иннервация, слабые места, диафрагмальные грыжи (врожденные и приобретенные).

5.Топография сосудов и органов верхнего, переднего, среднего и заднего средостения (аорты и ее ветви, пищевода, трахеи, верхней и нижней полой вен, плечеголовного ствола, легочных артерий и вен, сердца, блуждающего и диафрагмального нервов, вилочковой железы, грудного протока).

VII Задания для самоподготовки и УИРС.

1. Класификация и способы хирургического лечения маститов.

2. Хирургическое лечение рака молочной железы: задачи врача по раннему выявлению этого заболевания.

3. Показания и техника выполнения пункции подключичной вены.

4. Домашние зарисовки: схема строения межреберного промежутка, схема лимфооттока от грудной железы.

VII. Ответы на вопросы.

Внешние ориентиры и топографо-анатомические области

Груди.

Границы груди соответствуют границам грудной клетки. Верхней границей является линия, проведенная по переднему краю яремной вырезки грудины, верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остичному отростку VII шейного позвонка. Нижняя ее граница – линия, проведенная от основания мечевидного отростка грудины по реберным дугам до десятых ребер, концам XI-XII ребер до остистого отростка XII грудного позвонка.

Спереди в пределах груди опозновательными пунктами являются следующие образования:

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги. В качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII – X ребер.

3. Грудина. Место соединения рукоятки с телом, где образуется выпячивание, называют грудным углом.

4. Клювовидный отросток лопатки прощупывается в подключичной ямке.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетки:

1) linia mediana anterior (передняя средняя линия) – от яремной вырезки через пупок к симфизу;

2) linia sternalis dextra u sinistra (правая и левая грудинная) – проводится по соответствующему краю грудины;

3) linia parasternalis dextra u sinistra (правая и левая окологрудинная) – по середине расстояния между грудной и сосковой линией;

4) linia mamillaris (сосковая) – прводится через сосок. Однако положение сосков изменьчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы – linia medioclavicularis.

На боковой поверхности грудной клетки:

5) передняя, 6) средняя, 7) задняя подмышечные линии – linia axillaris anterior, media, posrerior – проводится от переднего края подмышечной ямки (передняя), наиболее глубокой точки ямки (средняя), от заднего края (задняя).

На задней поверхности грудной клетки:

8) linia mediana posterior (задняя срединная) – по остистым отросткам позвонков;

9) linia vertebralis dextra u sinistra (позвоночная линия, правая и левая) – через поперечные отростки позвонков;

10) linia vertebralis dextra u sinistra(правая и левая околопозвоночная) – между позвоночной и лопаточной линией;

11) linia scapularis dexra u sinistra (правая и левая лопаточнные) – через нижний угол лопатки.

2. Молочная железа: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, регионарные лимфатические узлы.

В норме молочная железа расположена на передней грудной клетке по

вертикали на уровне III-VI (VII) ребер по горизонтали – от передней подмышечной до окологрудинной линии. Она находится между листками поверхностной фасции, образующими капсулу, со всех сторон (за исключением соска и соскового кружка) окружена жировой клетчаткой и покоится на фасции большой грудной мышцы. От поверхности капсулы в глубь идут перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек. Каждая долька молочной железы имеет проток, последние сливаются у околососкового кружка, образуя млечные синусы, которые открываются на соске млечными отверстиями.

Кровобращение: осуществляется ветвями внутренней грудно (rr. a. thoracica interna) и межреберных артерий (rr. a. intercostales), латеральной грудной артерией (a. thoracica laberalis).

Иннерывация: осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами (из шейного сплетния), передними грудными (из плечевого сплетения).

Лимфоотток: выделяют две сети лимфатических сосудов:

а) поверхностная – в толще собственной кожи;

б) глубокая – паренхиме железы.

Капилярная лимфатическая сеть, расположеная в коже и премаммарной клетчатке, образуют в области околососкового кружка поверхностное альвеолярное сплетение лимпмфатических сосудов, анастомозирующее с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды анастомозируют с поверхностными. Лимфооток идет в сторону глубокой сети л.сосудов, а затем в регионарные л.узлы, главным образом подмышечные. Крупные л.сосуды проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы. Здесь распологается узел Зоргиуса (под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра). Чтобы уяснить пути метастазирования рака грудной железы, необходимо разделить их двумя взаимно перпендикулярными линиями на 4 квадранта.

От наружных верхнего и нижнего квадрантов лимфа оттекают в подмышечные л.узлы; от внутреннего верхнего и задних отделов – в под – и надключичные л.узлы. Один из последних лимфоузлов, располагающийся над ключицей позади края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, называют л.узлом Траузье. От задней поверхности – в поверхностностные и глубокие субпекторальные пространства. От нижнего внутреннего и от центра грудной железы – в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии, в л.узлы над – и поддиафрагмального пространства, ворот печени и передней брюшной стенки. Может быть перемещение раковых клеток из глубоких л.сосудов в поверхностные, а затем – на противоположную сторону, в л.сосуды второй железы.

Слои грудной клетки. Особенности топографии межреберных промежутков.

Слои грудной клетки.

Кожа на передней и боковой поверхности груди тонкая, на задней – толще. Обладает подвижностью, за исключением в области грудины. Иннервация кожи осуществляется в верхних отделах (до III ребра) надключичными нервами из шейного сплетения, в других местах – передними и боковыми прободающими кожными ветвями верхних шести межреберных нервов. Кожа спины задними ветвями грудных нервов.

Подкожная клетчатка более выражена в боковых и задних отделах груди. Здесь расположены поверхностные сосуды, в том числе ветви: задних межреберных артерий аорты; передних межреберных ветвей внутренней грудной артерии; латеральных грудных артерий и артерий из системы a. axillaris. Вену образуют густую подкожную сеть, которая благодаря анастомозам связана с подкрыльцовой, подключичной, межреберными, внутренними грудными венами и венами передней брюшной стенки. Надчревно-грудная вена (v. tharacoepigastrica) начинается на уровне пупка, где из системы нижней полой вены и с околопупочными венами (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены. Надчревно-грудная вена впадает в подмышечную вену. Венозные анастомозы образуют один из вариантов верхних порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов. Поверхностная фасция – вверху и ниже ключиц охватывает мышечные волокна подкожной мышцы шеи, образует капсулу молочной железы. Утолщенные ее пучки, идущие от верхнего края фасциальной капсулы железы к ключице, составляют поддерживающие связку молочной железы.

Грудная фасция (fascia pectoralis) покрывает поверхностный слой мышц грудной стенки, образуя для них фасциональные футляры. К поверхностному слою мышц относятся: m. pectoralis majer (большая грудная мышца), m. serratus anterior (передняя зубчатая мышца), m. latisimus dorsi (широчайшая мышца спины). Книзу и кнутри от большой грудной мышцы собственная фасция покрывает наружную косую мышцу живота. Сзади – образует влагалище для m. trapezius (трапециевидной мышцы) и m. latissimus dorsi (широчайшей мышцы спины). Глубокий листок фасции покрывает надостную (m. supraspinabtus), подостную (m. infraspinatus), большую и малую ромбовидную мышцы (mm. Romboideus major et minor). В передневерхнем отделе грудной клетки – ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Она образует влагалище для малой грудной и подключичной мышц, прикрепляясь к III-V ребрам. В боковых областях эта фасция срастается с внутренней поверхностью подмышечной фасции, создавая для последней поддерживающую связку (lig. suspensorium axille). Между фасциональными листками образуются межфасциональные клетчаточные щели. Сзади глубокий листок грудной фасции образуют грудопоясничную фасцию (fascia thoracolumbalis).

Следующим слоем являются: ребра и грудина. Внутренняя грудная фасция. Предплевральное пространство. Париетальный листок плевры. Плевральная щель. Висцеральный листок легкого.

Межреберный промежуток.

Межреберный промежуток заполнен наружной и внутренней межреберными мыщцами, нервами и сосудами. С каждой стороны имеется по 11 межреберных промежутков. Наружные межреберные мышцы начинаются в области бугорков ребер и заканчиваются на линии перехода костной части ребер в хрящевую. На протяжении реберных хрящей их заменяет наружная межреберная перепонка. Мышечные пучки мышцы начинаются от нижнего края ребра, направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра косо снизу вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего выше ребра. Внутренние межреберные мышцы впереди начинаются у грудины, а сзади доходят до углов ребер. Межреберный промежуток представляет собой щель, ограниченную снаружи и изнутри наружными и внутренними межреберными мышцами, сверху – реберной бороздой, снизу – верхним краем нижележащего бедра. Здесь проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Вена расположена выше, под ней определяется артерия, а под последней – нервы. Задние межреберные артерии (aa. Intercostales posteriores ), кроме двух верхних, отходят от низходящей части аорты, передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) – от внутренней грудной артерии. Межреберные ветви двух верхних межреберий начинаются от наивысшей межреберной артерии (a. intercostales suprema), отходящей от подключичной артерии. Венозный отток осуществляется в непарную (v. azygos) и полунепарную (v. hemiazydos) вены. Позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц между листками внутренней грудной фасции расположены внутренние грудные вены и артерии, которые берут начало от подключичной артерии. На уровне I ребра отдает перикардиодиафрагмальную артерию (a. pericardiacophrenica). Достигнув диафрагмы, внутренняя грудная артерия дает конечные ветви: мышечнодиафрагмальную артерию (a. musculophrenica) и верхнюю надчревную (a. epigastrica superior), которая анастомозирует с нижней надчревной артерией.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: