Внутрибрюшная блокада чревных нервов по Брауну.

После вскрытия брюшной полости приподнимают левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натянутый ма­лый сальник пальцем нащупывают аорту выше отхождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этом месте, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. При этом палец проникает между аортой и полой веной, раздвигая их. В этом месте по пальцу вводят длинную иглу, острие которой упи­рается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем оття­нув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насаживают шприц и вводят 50^70 мл 0,5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, обмывает оба чревных нерва. Че­рез 5—10 мин наступает анестезия продолжительностью до 1Уг ч-

Анестезия чревных нервов по Брауну невыполнима при рубцовых и спаечных процессах в ретроперитонеальной области.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. Производят по­слойную анестезию в эпифизарном отделе одной из костей вблизи сустава. Короткой бировской иглой с мандреном прокалывают мяг­кие ткани до кости и затем вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на глубину 1—1,5 см. Мандрен из иглы удаляют. К игле присоединяют шприц. Аспирация в шприц костного мозга свидетельствует о правильном местонахождении иг­лы. Количество раствора, необходимого для получения анестезии, различно и зависит от анестезируемой области.

В таблице приведены места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количества раствора новокаина, необходимые для обезболивания.

ВНУТРИВЕННАЯ И ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Больному в положении на спине с вытянутой и приподнятой ногой у верхней границы операционного поля накладывают жгут. Второй жгут накладывают у нижней границы операционного поля. Произво­дят венепункцию (v. saphena magna, s. parva на нижней конечности или v. cephalica, s. basilica, s. mediana cubiti на руке) и под давлением вво­дят раствор новокаина. Количество раствора анестетика такое же, как и при внутрикостной анестезии (см. выше).

При внутриартериальной местной анестезии после обескровлива­ния конечности (путем приподнимания вытянутой конечности) тон­кой иглой пунктируют артерию и вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1—2 мин. Этот способ местной анестезии используется очень редко. Он применяется при комплексном лечении больных облитерирующим эндартериитом (метод Н. Н. Еланского).

Субарахноидальная анестезия

Центральная сегментарная блокада.Из всех названий - спинномозговая, спинальная, интратекальная или субарахноидалья анестезия (СА) – последнее наиболее точно отражает суть метода. При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распространения анестетика.

Взаимодействие относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости определяет границы распространение раствора вдоль длины оси спинного мозга и уровень блока. После попадания в ликвор, изобарические растворы распределяются равномерно, гипобарические – перемещаются вверх, а гипербарические – вниз по отношению к месту инъекции в зависимости от положения тела пациента. Таким образом, достигается различная распространённость сегментарной блокады. Изобарические и гипобарические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжительности анестезии и аналгезии по сравнению с гипербарическими. Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне необходимого эффекта, они более управляемы.

Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками. При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осуществляют на уровне L₂ –L₃ или L₃ - L₄, чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, конский хвост заканчивается на уровне L₁- L₂). Затем, изменяя положение тела, удается получить необходимую верхнюю границу блока, распространённость и длительность анестезии. Так использование гипербарических растворов позволяет с помощью позиционирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области. Односторонняя селективная блокада может быть обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогревая их перед введением до 37⁰ С.

Показания к СА включают:

iоперативные вмешательства на нижних конечностях в травматологии и ортопедии, флебологии и реконструктивные операции на артериях,

iоперации на промежности,

iурологические вмешательства (трансуретральная простатэктомия и трансуретральная резекция опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитотрипсия),

iакушерские и гинекологические вмешательства,

iдетская хирургия (вмешательства на мочеполовых органах, паховой области, нижних конечностях).

Низкий спинальный блок является методом выбора у хирургических больных с различными сопутствующими заболеваниями:

· метаболические расстройства (сахарный диабет, тиретоксикоз, поражения надпочечников);

· заболевания лёгких (низкий спинальный блок не влияет на вентиляцию и устраняет необходимость применения анестетиков с их депрессивным воздействием на дыхание);

· сердечно-сосудистые заболевания (низкий спинальный блок целесообразен у пациентов с ИБС или застойной сердечной недостаточностью).

Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэктомия, резекция желудка), однако при этом необходима блокада высокого уровня, что представляет определённую опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики.

Недостатком спинальной анестезии является её ограничения по времени и невозможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания. Катетеризация субарахноидального пространства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной. Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продлённой спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клиницистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, её использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продлённая эпидуральная анестезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окружённые муфтами твёрдой мозговой оболочки. В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через неё местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду. Таким образом, при при эпидуральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероятность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве - чаще. Самые крупные спинномозговые нервы L ₅ и S ₁ труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии. С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях. В отличие от СА, результатом которой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возможны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со слабым моторным блоком. Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы. Катетеризация эпидурального пространства даёт дополнительное преимущество – возможность проведения анестезии при длительных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде.

Показания для ЭА в виде монометодики включают:

· операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пузыре и внепечёночных желчных протоках, желудке и кишечнике) - в качестве альтернативного метода комбинированному эндотрахеальному наркозу при сопутствующей лёгочной и сердечно-сосудистой патологии, деформации верхних дыхательных путей, ожирении, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д;

· акушерско-гинекологические, урологические, травматологические, ортопедические, сосудистые и др. вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, длительность которых может превысить лимит времени блокады, создаваемый СА.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: