Сделай Сам Свою Работу на 5

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

По курсу «Дерматовенерология»

Ярыгин Алексей Александрович

Диагноз: Распространенный фурункулез, острая фаза

 

 

Куратор: Орлова О.Н.

4 курс, гр. 930183-3

 

Клиническая база:

ТОКВД

 

Преподаватель: Бугорский В.Н.

Оценка: ______________

 

 

Тула, 2011

Ф.И.О.: Ярыгин Алексей Александрович

Дата поступления: 14.12.2011

Возраст: 34 года (15.11.1977 г.р.)

Пол: мужской

Адрес: Тульская область, Киреевский район, д.Подосинки, 89-1

Место работы: ООО «СК ТЭЛ», монтажник

Кем направлен: поликлиника ТОКВД (Клочкова)

Диагноз при поступлении: распространенный фурункулез, острая фаза.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении больной предъявил жалобы на высыпания на коже боковой поверхности туловища, живота.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным около 1,5 месяцев, когда впервые появились высыпания на коже, Самостоятельно не лечился. Настоящее ухудшения около 2-3 недель, когда вновь без видимой причины появились вышеперечисленные жалобы. Обратился за помощью в поликлинику ТОКВД, в связи с остротой и распространенностью процесса госпитализирован во II дерматологическое отделение ТОКВД.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился 15 ноября 1977 в Казахстане, рос и развивался соответственно возрасту, образование средне-специальное, работает монтажником.

Семейное положение: женат, есть дети.

Жилищные условия: нормальные.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, язва 12-перстной кишки, в стадии регрессии.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Инфекционный анамнез: ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет – отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: 3 «+» группа крови, переливаний крови не было.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRAESENS).

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Внешний вид соответствует возрасту.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Рост – 178 см, вес – 81 кг, телосложение – нормостеническое.



Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеки: отсутствуют.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система: развита умеренно, тонус нормальный.

Костная система: патологий нет.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Органы дыхания: в легких дыхание жесткое, хрипов нет; ЧДД – 16/мин.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритм правильный; АД 120/80 мм рт. ст.; ЧСС – 75/мин.

Органы пищеварения: язык не обложен, влажный; живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный.

Выделительная система: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: патологических изменений не выявлено.

Температура тела в момент исследования: 36,6°С.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Дыхание через нос свободное. Зев не отечен, не гиперемирован, налетов на миндалинах нет. Деформация и припухлость в области гортани отсутствует; голос громкий. Грудная клетка – нормостеническая; правильной формы; равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание грудное; дыхательные движения симметричны, ЧДД – 16/мин. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках. Перкуторно: границы легких, экскурсия нижнего края легких – в пределах нормы.

Аускультативно: дыхание в легких жесткое, хрипов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, высокий, разлитой, умеренной силы и резистентности, площадью 2,0 см2.

Перкуторно: границы сердца в переделах нормы.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются.

ЧСС – 75 ударов в минуту.

АД 120/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре губы розовые, сухие; изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Стул регулярный, 1 раз в 2 дня, оформленной консистенции, обычного цвета, без патологических примесей.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Нижний край печени располагается по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

 

CИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет. Жажда не усилена. Аппетит нормальный. Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение адекватно, эмоционально стабилен, контактен, органы чувств – без паталогий, чувствительная, двигательная сфера в норме.

 

 

STATUS LOCALIS.

Дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой. При пальпации определяется болезненность. Также имеются эрозии округлой формы, с неровными краями, дно эрозии неглубокое, гладкое, блестящее. Покрыто серозными гнойными корками.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ кала на я/глист

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинический анализ крови (от 28.09.11):

Цветовой показатель 1,07 – норма

Эозин. – 1% (норма 0,5 – 5%) – норма

п/я – 5% (норма 1 – 6%) – норма

с/я – 61% (норма 47 – 72%) – норма

Лф. – 27% (норма 19 – 37%) – норма

Мон. – 6% (норма 3 – 11%) – норма

СОЭ – 18 мм/ч (норма 2 – 20 мм/ч)

Общий анализ мочи (от 28.09.11):

Удельный вес – 1011;

цвет – желтый;

реакция – кислая;

белок – нет;

сахар – нет;

эпителий – 1-3 в поле зрения;

лейкоциты – 1-2 в поле зрения;

Слизь – нет.

Биохимический анализ крови (от 28.09.11):

Холестерин – 3,7 ммоль/л

Глюкоза – 3,5 ммоль/л

Общий белок – 70,0 г/л

Общий билирубин – 15,0 umol/L

Прямой билирубин – 0,6 umol/L

АЛТ – 19,0 ед/л

АСТ – 35,0 ед/л

СРБ – 16 мг/л

 

Анализ кала на я/глист (15.12.11:

Яйца гельминтов не найдены.

 

При бакисследовании материала из фурункула на УПМФ 18.12.11 выделен Staphylococcus Aureus (обильно)

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с:

1.Псевдофурункулез (множественные абсцессы у детей) — гнойное воспаление эккриновых потовых желез, наблюдающееся у ослабленных, истощенных детей в возрасте до 1 года и проявляющееся в виде пустул величиной с булавочную головку, образующихся в устьях выводных протоков потовых желез на коже головы, туловища и конечностей.

2.Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых потовых желез — в отличие от фурункула локализуется в подмышечных впадинах, на лобке, половых органах и в промежности, проявляется в виде болезненного инфильтрата диаметром от 0, 5 до 2—3 см.

3.Вскрывшийся фурункул может напоминать проявления сибирской язвы. Однако при сибирской язве пустула, наполненная кровянистым содержимым, быстро вскрывается с образованием некротического струпа черного цвета. Струп постепенно увеличивается, вокруг него образуются новые пузырьки, которые также вскрываются оставляя после себя некротические корочки. Для сибирской язвы характерны безболезненность очагов поражения, быстрое развитие некроза пузырьков, возникновение вокруг очага поражения значительно выраженного отека и пузырьков, наполненных серозно-геморрагической жидкостью. Для подтверждения диагноза сибирской язвы требуется бактериоскопическое исследование.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз: распространенный фурункулез, острая фаза.

Диагноз основан на:

1. Анализ жалоб: при поступлении больной предъявил жалобы на высыпания на коже боковой поверхности туловища, живота.

.2. Данные анамнеза заболевания: считает себя больным около 1,5 месяцев, когда впервые появились высыпания на коже, Самостоятельно не лечился. Настоящее ухудшения около 2-3 недель, когда вновь без видимой причины появились вышеперечисленные жалобы. Обратился за помощью в поликлинику ТОКВД, в связи с остротой и распространенностью процесса госпитализирован во II дерматологическое отделение ТОКВД.

3. Данные локального статуса:дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой. При пальпации определяется болезненность. Также имеются эрозии округлой формы, с неровными краями, дно эрозии неглубокое, гладкое, блестящее. Покрыто серозными гнойными корками.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Левомицетиновая паста

Ихтиол

Метиленовый синий

Супрастин – 1 таб.х 3р.

Метионин – 1 таб.х 3р.

Цефабол 1х 2р.

Витамины B6, B12

 

ДНЕВНИКИ.

 

20.12.11 T=36,5, ЧСС- 75, ЧДД- 16 уд. В мин. АД 120/80 мм.рт.ст

Состояние удовлетворительное, поведение активное.

Видимые слизистые чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное. Живот мягкий безболезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, 5 раз в сутки, моча соломенно-желтого цвета.

Status localis: дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой. При пальпации определяется болезненность. Также имеются эрозии округлой формы, с неровными краями, дно эрозии неглубокое, гладкое, блестящее. Покрыто серозными гнойными корками.

 

21.12.11. T=36,8, ЧСС- 73, ЧДД- 19 уд. В мин. АД 120/85 мм.рт.ст

Состояние удовлетворительное, поведение активное.

Видимые слизистые чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное. Живот мягкий безболезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, 5 раз в сутки, моча соломенно- желтого цвета.

Status localis: дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой. При пальпации определяется болезненность. Также имеются эрозии округлой формы, с неровными краями, дно эрозии неглубокое, гладкое, блестящее. Покрыто серозными гнойными корками.

Динамика - без изменений. Лечение - левомицетиновая паста, ихтиол, метиленовый синий, супрастин – 1 таб.х 3р., метионин – 1 таб.х 3р., цефабол 1х 2р., витамины B6, B12..

22.12.11. T=36,5, ЧСС- 68, ЧДД- 18 уд. в мин. АД 90/60 мм.рт.ст

Состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа и видимые слизистые чистые ,дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные,ритмичные ,стул и мочеиспускание в норме.

Status localis: дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой.

Динамика: из вскрытых фурункулов наблюдается гнойное отделяемое, раневые дефекты рубцуются. Лечение – прежнее.

 

23.12.11. T=36,5, ЧСС- 73, ЧДД- 18 уд. в мин. АД 120/75 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа и видимые слизистые чистые ,дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные,ритмичные ,стул и мочеиспускание в норме.

Status localis: дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой.

Динамика: из вскрытых фурункулов отделяется гнойное содержимое, боли умеренные, постепенно спадает отечность. Лечение – прежнее.

 

26.12.11 T=36,6, ЧСС- 74, ЧДД- 18 уд. в мин. АД 130/80 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа и видимые слизистые чистые ,дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные,ритмичные ,стул и мочеиспускание в норме.

Status localis: дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу. На отечно-гиперемированном фоне имеются узловатые образования размером до 0,5 см в диаметре, с гнойным содержимым бурой окраски с ровными краями, окруженные зоной гиперемии, с плотной и напряженной покрышкой.

Динамика: отечность спадает, ярко-красный воспалительный инфильтрат уменьшается в размерах, боли умеренные. Лечение – прежнее.

 

27.12.11 T=36,8, ЧСС- 76, ЧДД- 19 уд. в мин. АД 120/75 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа и видимые слизистые чистые ,дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные,ритмичные ,стул и мочеиспускание в норме.

Status localis: дерматоз распространенный, ассиметричный, воспалительный. Локализуется на боковой поверхности туловища справа с переходом на ягодицу.

Раневые дефекты рубцуются, едва заметны.

28.12.11 T=36,6, ЧСС- 73, ЧДД- 20 уд. в мин. АД 125/80 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа и видимые слизистые чистые ,дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные,ритмичные ,стул и мочеиспускание в норме. Очаги едва заметны, лечение – прежнее.

 

29.12.11 Т-36,6 ,ЧСС-16 уд. в мин.АД- 90/60 мм рт ст

Состояние удовлетворительное, положение активное, кожа чистая, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, стул и мочеиспускание в норме. Очаг едва заметен, больной готов к выписке.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

 

Ф.И.О.: Ярыгин Алексей Александрович

Дата поступления: 14.12.2011

Возраст: 34 года (15.11.1977 г.р.)

Пол: мужской

Адрес: Тульская область, Киреевский район, д.Подосинки, 89-1

Место работы: ООО «СК ТЭЛ», монтажник

Кем направлен: поликлиника ТОКВД (Клочкова)

Диагноз при поступлении: распространенный фурункулез, острая фаза.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении больной предъявил жалобы на высыпания на коже боковой поверхности туловища, живота.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным около 1,5 месяцев, когда впервые появились высыпания на коже, Самостоятельно не лечился. Настоящее ухудшения около 2-3 недель, когда вновь без видимой причины появились вышеперечисленные жалобы. Обратился за помощью в поликлинику ТОКВД, в связи с остротой и распространенностью процесса госпитализирован во II дерматологическое отделение ТОКВД.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился 15 ноября 1977 в Казахстане, рос и развивался соответственно возрасту, образование средне-специальное, работает монтажником.

Семейное положение: женат, есть дети.

Жилищные условия: нормальные.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, язва 12-перстной кишки, в стадии регрессии.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Инфекционный анамнез: ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет – отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: 3 «+» группа крови, переливаний крови не было.

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.