Данные объективного обследования
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
По курсу «Кожные и венерические болезни»
Куратор: Веляев П.А.
4 курс, гр. 930184(1)
Клиническая база:
ТОКВД
Преподаватель: Руднева Н.С.
Оценка: _________________
Тула, 2011
Паспортная часть
1. ФИО больного: Лукьянова Светлана Михайловна
2. Возраст: 42 лет (1968 г.р.)
3. Домашний адрес: г. Тула, Привокзальный район, ул. Кабакова 73-12
4. Профессия и место работы: ГУЗ ТО Тульская областная клиническая больница, санитарка отделения торакальной хирургии
5. Дата поступления в стационар: 31.10.2011 г.
6. Кем был направлен: поликлиника ТОКВД
7. Дата курации: 02.11.11 – 8.11.11 г.
8. Предварительный диагноз: дерматит кистей с экзематизацией
9. Клинический диагноз:
ü основное заболевание – контактно-аллергический дерматит кистей с экзематизацией;
ü осложнения основного заболевания – отсутствуют;
ü сопутствующая патология – отсутствуют
Жалобы больного
Больная предъявляет жалобы на покраснение, слабые отечность, жжение и зуд кожи тыльной поверхности пальцев кистей, нижней трети предплечья; в межпальцевых промежутках (между 2 и 3, 3 и 4 пальцами) правой и левой кистей имеется покраснение и шелушение. Других жалоб нет.
История развития данного заболевания
Anamnesis morbi
Больной себя считает в течение недели, когда впервые на коже тыльной поверхности кистей и нижней трети предплечья появились покраснение, слабые жжение и зуд. Больная связывает развитие симптомов с применением моющего средства «ТРИЛОКС» и работой с ним без перчаток. Дома использовала мази «Детский крем» и «бархатные ручки», без положительного результата. Обратилась в ТОКВД, где ей был поставлен диагноз контактно-аллергический дерматит, в связи с остротой процесса 31.10.2011 г. была госпитализирована во II дерматологичское отделение.
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Лукьянова Светлана Михайловна родилась в 1968 году в г.Кимовск Тульской обл. первым ребенком в семье. Наличие в роду лиц с психическими расстройствами, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затрудняется.
Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Школу посещала, закончила 10 классов. В учебе от сверстников не отставала. По окончании школы поступила в техникум. После техникума работала не по специальности: 13 лет санитаркой в психиатрической больнице г.Кимовск, затем 10 лет на базаре продавцом, последние 9 месяце санитаркой в ТОКБ
Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. 2010 г – операция по поводу грыжи белой линии живота.
Наличие туберкулёза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает
Аллергологический анамнез: в норме (со слов)
Лекарственный анамнез: без особенностей. Переливание крови и кровезаменителей не проводилось.
Произведенные прививки назвать затрудняется.
Вредные привычки отрицает.
Данные объективного обследования
(Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,6 градусов С. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см., вес 68 кг. Внешний вид больной соответствует возрасту.
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 1,0 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.
Суставы: деформирующий артроз правой кисти; конфигурация других суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания:
частота дыхания 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты слабо. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
ШИРИНА ПОЛЕЙ КРЕНИГА
| Слева
| Справа
| 6 см.
| 6 см.
|
ВЫСОТА СТОЯНИЯ ВЕРХУШЕК ЛЁГКИХ
| Спереди
| на 3 см. выше ключицы
| Сзади
| на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
|
НИЖНИЙ КРАЙ ЛЕГКИХ
| Линия
| Справа
| Слева
| Парастернальная
| 6 ребро
| -
| Среднеключичная
| 6 ребро
| -
| передняя подмышечная
| 7 ребро
| 7ребро
| средняя подмышечная
| 8 ребро
| 8ребро
| задняя подмышечная
| 9 ребро
| 9ребро
| Лопаточная
| 10 ребро
| 10ребро
| Околопозвоночная
| 11 ребро
| 11ребро
|
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ
|
| ВВЕРХ
| ВНИЗ
| Линия
| Слева
| Справа
| Слева
| Справа
| средняя подмышечная
| 2 см.
| 2 см.
| 2 см.
| 2 см.
| задняя подмышечная
| 2 см.
| 2 см.
| 2 см.
| 2 см.
|
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинаковая.
Сердечно-сосудистая система:
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
| Правая
| правая парастернальная линия 4 межреберье
| Левая
| по левой срединно-ключичной линии 5 межреберье
| Верхняя
| по верхнему краю 3 ребра
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
| Правая
| правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
| Левая
| по среднеключичной линии.
| Верхняя
| на уровне хряща 4 ребра.
|
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 110/90 мм. рт. ст.
Варикозного расширения вен, трофических язв нет.
Система органов пищеварения:
Язык розовый, влажный, не обложенный.
Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твёрдое нёбо цианотичной окраски, изъязвлений, налётов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 87 см.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско патологии не определяется.
При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь:
Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.
РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ
| По срединно-ключичной линии справа
| 11 см.
| По срединной линии
| 10 см.
| По левому краю рёберной дуги
| 9 см.
|
ГРАНИЦЫ ПЕЧЕНИ ПО ОПОЗНОВАТЕЛЬНЫМ ЛИНИЯМ
| Условные линии
| Абсолютная печеночная тупость
| Относительная печеночная тупость
| Верхняя граница
| Нижняя граница
| Верхняя граница
| Правая
окологрудинная
| Верхний край
7 ребра
| на 1 см. ниже края
левой рёберной дуги
| Верхний край
5 ребра
| Правая средняя
ключичная
| Нижний край
7 ребра
| на 1 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка.
| Нижний край
7 ребра
| Правая передняя
подмышечная
| 8 ребро
| на 2,5 см. ниже
края правой ребер-ной дуги.
| 6 ребро
|
Селезенку пропальпировать не удалось.
Нервная система:
Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно сангвиник. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах норм. Состояние зрения в норме.
Система органов мочеобразования и выделения:
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, патологии эндокринной системы не обнаружены.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|