Сделай Сам Свою Работу на 5

Данные объективного обследования

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

По курсу «Кожные и венерические болезни»

 

 

Куратор: Веляев П.А.

4 курс, гр. 930184(1)

 

Клиническая база:

ТОКВД

 

Преподаватель: Руднева Н.С.

Оценка: _________________

 

 

Тула, 2011

 

 

Паспортная часть

 

1. ФИО больного: Лукьянова Светлана Михайловна

2. Возраст: 42 лет (1968 г.р.)

3. Домашний адрес: г. Тула, Привокзальный район, ул. Кабакова 73-12

4. Профессия и место работы: ГУЗ ТО Тульская областная клиническая больница, санитарка отделения торакальной хирургии

5. Дата поступления в стационар: 31.10.2011 г.

6. Кем был направлен: поликлиника ТОКВД

7. Дата курации: 02.11.11 – 8.11.11 г.

8. Предварительный диагноз: дерматит кистей с экзематизацией

9. Клинический диагноз:

ü основное заболевание – контактно-аллергический дерматит кистей с экзематизацией;

ü осложнения основного заболевания – отсутствуют;

ü сопутствующая патология – отсутствуют

 

Жалобы больного

 

Больная предъявляет жалобы на покраснение, слабые отечность, жжение и зуд кожи тыльной поверхности пальцев кистей, нижней трети предплечья; в межпальцевых промежутках (между 2 и 3, 3 и 4 пальцами) правой и левой кистей имеется покраснение и шелушение. Других жалоб нет.

 

 

История развития данного заболевания

Anamnesis morbi

 

Больной себя считает в течение недели, когда впервые на коже тыльной поверхности кистей и нижней трети предплечья появились покраснение, слабые жжение и зуд. Больная связывает развитие симптомов с применением моющего средства «ТРИЛОКС» и работой с ним без перчаток. Дома использовала мази «Детский крем» и «бархатные ручки», без положительного результата. Обратилась в ТОКВД, где ей был поставлен диагноз контактно-аллергический дерматит, в связи с остротой процесса 31.10.2011 г. была госпитализирована во II дерматологичское отделение.

 

 

Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

 

Лукьянова Светлана Михайловна родилась в 1968 году в г.Кимовск Тульской обл. первым ребенком в семье. Наличие в роду лиц с психическими расстройствами, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затруд­няется.



Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставала. Школу посещала, закончила 10 классов. В учебе от сверстников не отставала. По окончании школы поступила в техникум. После техникума работала не по специальности: 13 лет санитаркой в психиатрической больнице г.Кимовск, затем 10 лет на базаре продавцом, последние 9 месяце санитаркой в ТОКБ

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. 2010 г – операция по поводу грыжи белой линии живота.

Наличие туберкулёза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает

Аллергологический анамнез: в норме (со слов)

Лекарственный анамнез: без особенностей. Переливание крови и кровезаменителей не проводилось.

Произведенные прививки назвать затрудняется.

Вредные привычки отрицает.

 

 

Данные объективного обследования

(Status praesens)

 

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,6 градусов С. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см., вес 68 кг. Внешний вид больной соот­ветствует возрасту.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 1,0 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Суставы: деформирующий артроз правой кисти; конфигурация других суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

 

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания:

частота дыхания 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты слабо. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

ШИРИНА ПОЛЕЙ КРЕНИГА
Слева Справа
6 см. 6 см.

 

ВЫСОТА СТОЯНИЯ ВЕРХУШЕК ЛЁГКИХ
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

 

НИЖНИЙ КРАЙ ЛЕГКИХ
Линия Справа Слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро

 

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ
  ВВЕРХ ВНИЗ
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
задняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.

 

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинаковая.

Сердечно-сосудистая система:

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

 

 

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
Правая правая парастернальная линия 4 межреберье
Левая по левой срединно-ключичной линии 5 межреберье
Верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
Правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
Левая по среднеключичной линии.
Верхняя на уровне хряща 4 ребра.

 

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 110/90 мм. рт. ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система органов пищеварения:

Язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной ок­раски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твёрдое нёбо цианотичной окраски, изъязвлений, налётов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте ды­хания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечни­ком более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 87 см.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско патологии не определяется.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальти­ка.

Печень и желчный пузырь:

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

 

 

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ
По срединно-ключичной линии справа 11 см.
По срединной линии 10 см.
По левому краю рёберной дуги 9 см.

 

ГРАНИЦЫ ПЕЧЕНИ ПО ОПОЗНОВАТЕЛЬНЫМ ЛИНИЯМ
Условные линии Абсолютная печеночная тупость Относительная печеночная тупость
Верхняя граница Нижняя граница Верхняя граница
Правая окологрудинная Верхний край 7 ребра на 1 см. ниже края левой рёберной дуги Верхний край 5 ребра
Правая средняя ключичная Нижний край 7 ребра на 1 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нижний край 7 ребра
Правая передняя подмышечная 8 ребро на 2,5 см. ниже края правой ребер-ной дуги. 6 ребро

 

Селезенку пропальпировать не удалось.

Нервная система:

Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно сангвиник. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографиз­ма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пре­делах норм. Состояние зрения в норме.

Система органов мочеобразования и выделения:

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого от­рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, патологии эндокринной системы не обнаружены.

 

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.