Алгоритм диагностического поиска синдрома артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Объем необходимых обследований для постановки диагноза.

Алгоритм действия врача при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе.

Догоспитальный этап.

Первый контакт с медицинским работником.

- При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска.

- Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин.

- Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация.

· Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).

· Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

· При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС):

· Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А).

· Клопидогрел -нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг (I А) или

· Тикагрелор -в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В).

· Пероральный бета-блокатор– при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В).

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

2 Ведение больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях.Таких больных Терапевт, ВОП -1 раз в год. Наблюдение пожизненно..Осмотры врачами других специальностей Консультация кардиолога, кардиохирурга - по показаниям..

Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований: Клинический анализ крови, определение сахара крови, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, ЭКГ и функциональные пробы в т.ч. с физ.нагрузкой 1 раз в год. ЭхоКГ - по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: Немедикаментозная терапия: Коррекция факторов риска: отказ от курения и употребления алкоголя, ограничение в пище соли и насыщенных жиров, снижение массы тела (ИМТ<28), повышение физической активности, адекватное лечение артериальной гипертонии.

Медикаментозная профилактика и терапия по показаниям в зависимости от сопутствующих

Критерии эффективности диспансеризации: Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Повышение толерантности к физическим нагрузкам. Улучшение физиологического состояния (уменьшения беспокойства и депрессии)

Лечебно-оздоровительные мероприятия при хронических формах ишемической болезни сердца. Диспансерное наблюдение больных.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия:Рекомендации по навыкам здорового образа жизни. Коррекция факторов риска. Психопрофи-

лактика. Терапия (антиангинальные средства по ступенчатой схеме, стати-

ны) -по показаниям в зависимости от функционального класса стенокардии

напряжения.

Медицинские осмотры-ВОП Контроль за состоянием пациента. При появлении признаков прогрессирования решение вопроса о госпитализации. При отсутствии эффективности лечения в течение 1 мес. направление к врачу кардиологу. Частота наблюдения 4 раза в год (плановая). По показаниям частота может увеличиться. Наблюдение пожизненно

Врач-кардиолог. Для определения прогрессирования заболевания. Решение вопроса госпитализации. 1 раз в год (плановая). При отсутствии эффективности лечения на уровне ВОП

ОАК,ОАМ -2 раза в год (в течение 2-3 дней); ПТИ, МНО, сахар

Общий холестерин с фракциями–2раза в год (в течение 1 нед.).

ЭКГ-4раза в год (в течение 3 дней. функциональные пробы, ВЭМ – 1раз в год (в течение 1 нед.). Холтер мониторирование. ЭКГ(ХМ)-по медицинским

Показаниям.

Беременность не противопоказана при стойкой ремиссии.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода с одной диспансерной группы в другую: Улучшение клинических показателей. Снижение длительности периода и частоты временной нетрудоспособности, снятие или уменьшение группы инвалидности. Снижение частоты ангинозных приступов.

Диагностические критерии и тактика ведения больных нестабильной стенокардией в амбулаторных условиях.

Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнезангинозные боли, одышка в покое, при ходьбе на 100-500 м,Подъем на 1 этаж

Физикальное обследование

Ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации), данныеЭКГ, ВЭМпробы

8.3. лабораторные исследованиянеспецифичны

8.4. инструментальные исследованияна ЭКГ рубцовые изменения

8.5. показания для консультации специалистовпо показаниям

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ:

Тактика леченияназначение антиангинальной, антиагрегантной,

Гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика

Сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

1. подбор терапии;

2. улучшение общего состояния больного;

3. урежение частоты приступов;

4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;

5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

немедикаментозное лечениепостельный режим, диета

Медикаментозное лечение

Антиангинальная терапия: β-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем

ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого

Действия для купирования приступов стенокардии и лиза 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки,

при СН III ФК нитраты пролонгированного действия с без нитратным промежутком в течение суток 5-6 часов,

при СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.

При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначениеи АПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики. Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью.

Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.

С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться

Метаболические препараты

.

Перечень основных медикаментов:

1. *Изосорбиддинитрат 0,1% 10 мл, амп

2. Изосорбидмононитрат 40 мг, капс., 50 мг, таб.

3. Изосорбидмононитрат 20 мг, табл

4. **Изосорбиддинитрат, табл 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг; раствордляинъекций

0,1%

10 мл; аэрозоль

5. *Нитроглицерин, табл 0.5мг

6. **Атенолол, табл 50 мг, 100 мг

7. *Метапролол, табл 25 мг

8. Бисопролол, табл, 5 мг

9. Карведилол, табл 25 мг

10. Дилтиазем, капс 180 мг

Алгоритм диагностического поиска синдрома артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Объем необходимых обследований для постановки диагноза.

Основой диагностического алгоритма является установление синдрома АГ. С этой целью измеряется АД в динамике.

Вторым возможным этапом диагностического процесса является анализ жалоб больного, анамнестических данных и данных физикального обследования, что позволяет провести клиническую оценку, разделить ГБ и симптоматические артериальные гипертензии и наметить предварительный диагноз.

Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз.

Жалобы и анамнез (таблица 10) [9]

Выяснить наличие жалоб:

а) на головную боль, головокружение, нарушение зрения, чувствительные или

двигательные нарушения;

б) на боль в груди, одышку, обмороки, сердцебиения, аритмии, отек лодыжек;

в) на жажду, полиурию, никтурию, гематурию;

г) на холодные конечности, перемежающую хромоту;

д) на храп.

При сборе медицинского анамнеза следует установить:

 время постановки первого диагноза АГ;

 значения АД в прошлом и в настоящее время;

 оценить предыдущую антигипертензивную терапию.

Сбор индивидуального и семейного медицинского анамнеза [9]

1.Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние.

2Факторы риска.

а) Семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний.

б) Семейный и личный анамнез дислипидемии.

в) Семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели

гликемии, полиурия).

г) Курение.

д) Особенности питания.

е) Динамика массы тела, ожирение.

ж) Уровень физической активности.

з) Храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера).

и) Низкая масса тела при рождении.

3. Вторичная гипертония

а) Семейный анамнез ХБП (поликистоз почек).

б) Наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии,

злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек).

в) Прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка,

карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и

минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства,

эритропоэтин, циклоспорин.

г) Повторные эпизоды потливость, головной боли, тревоги, сердцебиения

(феохромоцитома).

д) Периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм);

е) Симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы.

12.4 Инструментальные критерии:

• повышение значений АД (см. таблицу 7);

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях (индекс Соколова-Лайона

>3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) (IС);

• Эхокардиография (ГЛЖ-индекс МЛЖ: >115 г/м², у мужчин, >95 г/м², у

женщин) (IIaB);

• Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9

мм) или бляшка (IIaB);

• Измерение скорости пульсовой волны>10 м/сек (IIaB);

• Измерение лодыжечно-плечевого индекса<0,9 (IIaB);

• кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва при фундоскопии

(IIaB).

6. Выбор препаратов из группы первого ряда у больных артериальной гипертензией. Критерии эффективности ведения больных. Список основных лекарственных средств

Ингибиторы АПФ: Лизиноприл Эналаприл Периндоприл Фозиноприл Рамиприл Зофеноприл Каптоприл Трандолапр

Блокаторы рецептора ангиотензина IIЭпросартан Кандесартан Лозартан Валсартан Телмисартан Ирбесартан

Антагонисты кальция Амлодипин Нифедипин- ретард Лерканидип ин Нитрендипи н Верапамил

ДиуретикиГидрохлорти азид Индапамид Фуросемид Спиронолак тон Торасемид Хлорталидо

Комбинированные препараты ИАПФ + диуретик;Комбинированные препараты ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + β-АБ; АК + диуретик; β-АБ +диуретик ИАПФ + АК+ диуретик БРА + АК+ диуретик

Рациональные комбинации

. Диуретик+ β-адреноблокатор (гидрохлортиазид12,5-25 мг или индапамид1,5; 2.5 мг+

Метопролол 25-100 мг)

. Диуретик+ ИАПФ (гидрохлортиазид12,5-25 мг или индапамид1,5; 2.5 мг+ эналаприл

5-20 мг или лизиноприл5-20 мг или периндоприл4-8 мг. Возможно назначение

Фиксированных комбинированных препаратов– эналаприл10 мг+гидрохлортиазид12.5 и

25 мг, а также низко дозового фиксированного комбинированного препарата–

периндоприл2 мг+индапамид0,625 мг)

Диуретик+ блокаторАТ1-рецепторов (гидрохлортиазид12,5-25 мг или индапамид1,5; 2.5мг+ эпросартан600 мг). Эпросартан назначается в дозе300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: