Лабораторное исследование мочи при уроинфекции.

Моча здорового человека стерильна; как правило, бактерии проникают в неё при прохождении через дистальные отделы мочевыводящих путей.

Проникшие в мочу микроорганизмы быстро размножаются, т.к. она содержит основные вещества, необходимые для роста (углеводы, мочевина, минеральные соли и т.д.). Росту бактерий также способствуют благоприятные значения рН (5,3–6,5).

К резидентной микрофлоре относят стафилококки, микрококки, дифтероиды, сарцины, энтеробактерии, нейссерии, микобактерии, микоплазмы, бактероиды, фузиформные бактерии и трепонемы. Обилие бактерий, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, а также способных быстро размножаться в моче, ставит проблемы правильной интерпретации результатов бактериологического исследования.

Для проведения дифференциальной диагностики между истинными возбудителями и бактериями, случайно попавшими в мочу, следует правильно проводить забор мочи, использовать методы количественного определения микроорганизмов и знать возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Перед проведением забора мочи следует попросить больного обмыть наружные половые органы с мылом. В стерильный сосуд отбирают 3–5 мл средней порции утренней мочи, т.к. она содержит повышенное количество микроорганизмов, скопившихся за время сна. Критическая величина нормального содержания бактерий – 105/мл. Полученный образец следует быстро (в течение 30 мин) доставить в лабораторию, исследование необходимо начинать не позднее 1 ч после забора.

При невозможности начать работу немедленно мочу можно сохранять в холодильнике не более 24 ч.

Некоторые методики позволяют производить посев у постели больного:

чаще используютметод предметного стекла (стекло, покрытое слоем питательной среды, погружают в мочу, извлекают, дают моче стечь и инкубируют) и

метод калиброванных флаконов (используют сосуды ёмкостью 30 мл, стенки которых покрыты питательной средой: в сосуд вносят 3–5 мл мочи, ополаскивают стенки и сливают; сосуды инкубируют в термостате).

При невозможности самостоятельного мочеиспускания показаныкатетеризация и надлобковая пункция мочевого пузыря. На факт контаминирования образца часто указывает наличие нескольких видов бактерий. Наличие в моче клеток эпителия влагалища указывает, что забор образца был произведён неправильно.

Количественные методы бактериологического исследования мочи. Наибольшее распространение получилметод калиброванной петли. Образец мочи высевают на подходящую плотную среду платиновой калиброванной петлёй диаметром 2 мм.

Следует соблюдать технику посева. Платиновой петлей диаметром 2 мм производят посев мочи (30–40 штрихов) на сектор А чашки Петри с простым питательным агаром.

После этого петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из сектора А в сектор I и аналогичным образом – из сектора I во II и из II в III.Чашки инкубируют при 37°С 18–24 часа, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. По этому количеству определяют степень бактериурии.

При латентном течении уроинфекции, а также после лечения антибактериальными препаратами рекомендуется производить посев по 0,1 мл цельной мочи на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25% сахарным бульоном.

Посевы инкубируют при 37С° 24 часа. При отсутствии роста на 5% кровяном агаре чашки выдерживают в термостате, т.к. может наблюдаться замедленный рост стрептококков.

Быстрый метод определения количества бактерий в образце –микроскопия нецентрифугированной мочи; выявление хотя бы одной бактерии в поле зрения при большом увеличении микроскопа (тысячекратном) эквивалентно наличию 105 бактерий/мл мочи. При поражениях в моче часто обнаруживают лейкоциты и эритроциты, что может указывать на наличие патологического процесса, но не считается диагностическим показателем.

При профилактических осмотрах можно использовать экспресс–тесты для скрининговых иссследований, основанные на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микроорганизмов в моче. При положительном результате, полученном ускоренными методами, необходимы дальнейшие исследования с помощью метода секторных посевов.

Нитритный тест.Нитриты, являющиеся продуктами метаболизма энтеробактерий, можно выявить в моче с помощью реактива Грисса. Готовят 2 раствора

а) 1,25 г. сульфониловой кислоты растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты

б)2,5 г a–нафтиламина растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты.

Оба раствора хранят в защищенном от света месте. Непосредственно перед исследованием оба раствора смешивают в равных количествах, 1 мл смеси добавляют к 1 мл мочи. Появление красного окрашивания свидетельствует о присутствии в 1 мл мочи не менее 105 микробных клеток.

ТТХ – тест. Трифенилтетразолий хлористый (ТТХ) под действием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов переходит из бесцветного в красный нерастворимый в воде трифенилформазан.

Интенсивность окраски находится в прямой зависимости от степени бактериурии.

Готовят три раствора: 1) Насыщенный раствор двузамещенного фосфорнокислого натрия; 2) 750 мг ТТХ растворяют в 100 мл раствора 1; 3) Рабочий раствор – 4 мл раствора 1 смешивают с 100 мл раствора 2. Хранят растворы в прохладном защищенном от света месте. Срок хранения растворов 1 и 2 – до 2 месяцев, рабочего раствора не более 2 недель. При постановке реакции пользуются стерильной посудой.

К 2 мл мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора и помещают после перемешивания в термостат при 37°С. После 4–х часовой инкубации учитывают результаты. Появление на дне пробирки красного осадка свидетельствует о наличии в 1 мл мочи не менее 105 микробных клеток.

В 1 мл мочи здорового человека содержится не более 104 бактерий (критическое число – 105 бактерий), превышение этих величин считают патологией, а состояние рассматривается как клинически значимая бактериурия. При выявлении 106–108 бактерий в правильно отобранных образцах наличие инфекции мочевыводящих путей можно считать несомненным. Неясные, пограничные значения требуют проведения многократных повторных исследований.

Транзиторная бактериурия. В зависимости от количества микроорганизмов может быть явной или незначимой. Нередко развивается при различных патологиях, например энтероколитах, а также при проведении различных медицинских манипуляций. При отсутствии патологии мочевыводящих путей бактерии быстро выводятся из организма.

Неясная бактериурия. Содержание бактерий в моче не превышает 104, к находке следует отнестись серьёзно и повторить исследования 2–3 раза через различные интервалы (учитывая время проведения последнего курса антибиотикотерапии). Особое внимание следует обратить на наличие бактериурии неясного генеза у детей младшего возраста.

Значимая бактериурия. Как правило, сопровождается объективными или субъективными признаками поражения мочевыводящих путей.

К этой группе следует отнести и бессимптомные бактериурии, сопровождающиеся выделением 105 и более бактерий (обычно соответствует бессимптомной стадии цистита или пиелонефрита).

При поражениях, вызванных не энтеробактериями, можно наблюдать менее выраженную бактериурию. У пациентов с заведомой предрасположенностью к развитию инфекции также наблюдают бактериурию с выделением меньшего числа микроорганизмов.

При поражениях мочевыводящих путей часто большее значение имеют биологические свойства возбудителя, а не его содержание в моче.

Следует иметь в виду, что в некоторых случаях – у больных, получающих антибактериальную терапию, при плохом оттоке мочи, при низком ее удельном весе, при рН ниже 5 – может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому, помимо степени бактериурии, следует учитывать вид выделенных из мочи микроорганизмов. Энтеробактерии чаще выделяются из мочи больных уроинфекцией.

Дифтероиды, лактобациллы, грамположительные палочки обычно выделяются из мочи здоровых людей.

При трактовке результатов исследования следует учитывать повторность выделения одного и того же вида микроорганизмов, наличие монокультуры или ассоциации микроорганизмов. Монокультура чаще встречается при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах и коррелируют с низкой степенью бактериурии.

Инфекции мочевыводящих путей

Подавляющее большинство случаев выявляют амбулаторно, на фоне полного здоровья, хотя отмечают различные факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. Женщины заболевают в 30 раз чаще, чем мужчины, что обусловлено, в частности, относительно небольшими размерами уретры. Частота инфекций мочевыводящих путей у женщин с возрастом линейно возрастает.

Поражения диагностируют у 1% девочек школьного возраста, к 30–ти годам их число возрастает до 20% и достигает пика у женщин старше 60 лет.

У мужчин поражения мочевыводящих путей наблюдают значительно реже, пик заболеваемости (1%) приходится на возраст старше 60 лет. В течение первых недель после рождения мальчики более предрасположены к развитию инфекции. Несколько чаще (5%) инфекции мочевыводящих путей наблюдают у мужчин в регионах, эндемичных по шистосоматозу.

Предрасполагающие факторы. Включают анатомические аномалии, нарушения метаболизма и сопутствующие заболевания.

К развитию поражений предрасполагает аномальное строение мочевыводящих путей, особенно обструкции, рефлюксы и неполное опорожнение мочевого пузыря. Основной фактор, обусловливающий частые, рецидивирующие или хронические инфекции мочевыводящих путей, –анатомические аномалии.

Развитие инфекций мочевыводящих путей могут вызвать несоблюдение элементарных гигиенических правил, неправильное использование тампонов и т.д., что способствует попаданию в мочеиспускательный канал факультативной влагалищной микрофлоры.

Проникновению микробов в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (с возможным развитием поражений) также могут способствовать медицинские манипуляции с использованием различных катетеров, тампонов и др.

Некоторые обменные нарушения, например сахарный диабет, значительно повышают риск развития инфекций. Частота развития поражений у мужчин, страдающих сахарным диабетом, аналогична таковой у здоровых женщин (т.е. в 30 раз выше, чем у здоровых мужчин). Мочекаменная болезнь и другие обструктивные заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, также повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Особую группу риска составляютгоспитализированные больные с урологической патологией; у подобных пациентов риск развития поражений намного выше, чем у получающих амбулаторное лечение.

У пациентов с мочевыми катетерами они возникают практически неизбежно, несмотря на асептические условия введения и соответствующую дезинфекцию устройства.

Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Этиология

Типичные возбудители. Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей вызывают представители семейства Enterobacteriaceae, происходящие из ЖКТ. В частности, около 50–85% всех поражений вызывают Escherichia coli, 8–13% – Klebsiella pneumoniae. У госпитализированных пациентов спектр возбудителей значительно шире и включает виды Proteus, Serratia, Aeromonas, Pseudomonas и др. Среди грамположительных бактерий подобные поражения наиболее часто вызывают Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и стрептококки группы В.

Нетипичные возбудители. В некоторых случаях из мочи выделяют Staphylococcus aureus, коринебактерии и лактобациллы; следует помнить, что их наличие в мочевыводящих путях часто бывает следствием основной патологии. Возбудители уретритов – Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis – редко вызывают истинные инфекции мочевой системы. У лиц, страдающих сахарным диабетом, пациентов с мочевыми катетерами и беременных женщин в моче нередко обнаруживают грибки рода Candida.

Следует помнить, что:

а. Наличие дрожжеподобных грибов обычно свидетельствует о колонизации мочеиспускательного канала сапрофитного характера.

б. Восходящий кандидоз мочевого тракта наблюдают редко; повторное выделение дрожжеподобных грибов может означать наличие вторичного пиелонефрита при диссеминированном кандидозе.

Роль вирусов в развитии инфекций мочевыводящих путей остаётся до конца не выясненной включая конкретные заболевания, обусловленные проникновением иммунных комплексов, содержащих возбудитель, в почечные клубочки). Например, нередкий возбудитель острого геморрагического цистита у детей –аденовирус 2 типа; ЦМВ вызывают острую реакцию отторжения трансплантированной почки. Тем не менее их часто выделяют из мочи в больших количествах в динамике многих вирусных заболеваний.

Клинические проявления варьируют в зависимости от локализации инфекции

в нижних уретрит и цистит) или

верхних (острый необструктивный пиелонефрит) отделах. Следует помнить об индивидуальном проявлении клинических признаков у различных пациентов.

Уретрит. Характерные симптомы – дизурия, поллакиурия и постоянные позывы на мочеиспускание; симптоматика аналогична таковой у женщин с вульвитами или вагинитами, но при истинных инфекциях мочеиспускательного тракта болевой синдром рассматривают как внутренний дизурический.

Цистит. Характерные проявления – боль и напряжение в надлобковой области, учащение мочеиспускания вследствие снижения ёмкости мочевого пузыря и транзиторная гематурия. Иногда поражения могут протекать бессимптомно, но, как правило, с изменением запаха и недержанием мочи, особенно у женщин пожилого возраста.

Острый пиелонефрит. Типичные проявления – боль и напряжение в поясничной области при пальпации, положительный симптом Пастернацкого, повышение температуры, озноб, гематурия, лейкоцитурия и (иногда) протеинурия. Также наблюдают симптомы инфекций нижних отделов мочевыводящих путей.

Постановку диагноза затрудняют неспецифические проявления, например тошнота, рвота, диарея или запоры. В некоторых случаях клинические проявления острого пиелонефрита могут исчезать самостоятельно, даже без надлежащего лечения.

Осложнения. Инфекции мочевыводящих путей – основной фактор, обусловливающий проникновение грамотрицательной микрофлоры в кровоток.

Тяжёлые осложнения, особенно у пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, –бактериемии, уросепсис и септический шок. Как правило, шок развивается при массивном проникновении бактерий в кровоток, например при травматизации стенок мочевыводящих путей при хирургической коррекции дефектов инфицированных органов.

Как редкое осложнение после острого пиелонефрита наблюдаюттяжёлое повреждение почечной ткани в результате папиллярного некроза. Поражения обусловлены образованием абсцессов в почках и паранефральной клетчатке с последующим развитием бактериемии. В очень редких случаях инфекции мочевого тракта могут приводить к развитию хронического пиелонефрита.

Лабораторная диагностика поражений основана на выделении возбудителя (обычно из мочи) и его индикации.

Лечение направлено на предотвращение осложнений и ранних рецидивов инфекции.

Общие принципы. Концентрации большинства используемых антимикробных препаратов в моче должны быть в 10–100 раз выше пикового сывороточного содержания (следует помнить, что определение чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам методом антибиотиковых дисков основано на средней концентрации препарата в сыворотке),

При банальных инфекциях нет необходимости проводить тест на чувствительность, но он приобретает существенное значение при пиелонефрите и рецидивирующих хронических инфекциях.

Лечение основных форм инфекций мочевыводящих путей

Уретриты и циститы. Конкретного алгоритма проведения терапии не существует. Обычная схема включает применение низких или умеренных доз препарата в течение 10–15 дней. Нередко при лечении банальных или неосложнённых уретритов и циститов терапевтический эффект оказывает одна доза препарата.

Острый пиелонефрит. Цель антимикробной терапии – быстрое создание МБК препарата для скорейшей стерилизации мочевых путей во избежание развития рецидивов и осложнений. Необходимо применять комбинации синергичных препаратов, что снижает риск развитие резистентности у возбудителей. Например, сочетание b–лактамов и аминогликозидов позволяет быстрее элиминировать бактерии, чем при применении каждого препарата в отдельности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: