П. Интракраниальные сосуды

Вобласти основания к мозгу подходят и сообщаются между собой все 4 снабжающие его кровью артериальные магистрали: передние — внутренние сонные и задние — позвоночные артерии.

Каротидная система (рис. 1.22).

ВСА входит в полость черепа через каротидное отверстие (foramen caroticum), которое на­ходится кзади медиально от яремного отверстия (foramen jugularis). Она проходит через канал в височной кости (височная часть) и дважды в нем изгибается под углом 90° соответственно из­гибам канала. Выйдя через рваное отверстие (foramen lacerum), идет на небольшом протяже-

Рис. 1.22. Анатомия сосудов каротидной системы (цит. по Э.3лотнику,1973).

а — боковая проекция:1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — глазничная артерия; 3 — восходящая часть передней мозговой артерии (А2); 4 — дуга передней мозговой артерии вокруг колена мозолистого тела (A3); 5 — перикаллезная артерия; 6 — лобно-полюсная артерия; 7 — каллезо-маргинальная артерия; 8 — восходящие ветви средней мозговой артерии; 9 — задняя теменная артерия; 10 — ангулярная артерия; 11 — задняя височная артерия; 12 — передняя ворсинчатая артерия; 13 — задняя соединительная артерия, б — прямая проекция: 1— сифон внутренней сонной артерии; 2 — проксимальный отрезок передней моз­говой артерии (А1); 3 — лобно-полюсная артерия; 4 — перикаллезная артерия; 5 — каллезо-маргинальная артерия; 6 — проксимальный отрезок средней мозговой артерии (Ml); 7 — задняя височная артерия; 8 — задняя теменная артерия; 9 — ангулярная артерия; 10 — лентикуло-стриарные артерии; 11 — передняя ворсинчатая артерия.

нии почти вертикально в кавернозном синусе, расположенном кнаружи от основной кости (ка­вернозная часть — сегмент С5), затем поворачивает кпереди и кверху — сегмент С4, и затем опять кзади под передним клиновидным отростком — сегмент СЗ. После этого ВСА покидает кавер­нозный синус и проходит ниже зрительного нерва в субарахноидальном цистернальном про­странстве (цистернальная часть С2). Ее конечная часть — сегмент С1 — идет кзади и латерально до деления на среднюю и переднюю мозговые артерии. На ангиограммах в боковой проекции кавернозный и супраклиноидный отрезки ВСА имеют форму S-образного изгиба, который называется сифоном ВСА. Различают двойной, ординарный и выпрямленный типы сифона. Наиболее часто встречается двойной сифон, при котором, кроме заднего (соответствует пово­роту артерии в кавернозный синус) и переднего (место перехода субклиноидной части ВСА в суп-раклиноидную) дугообразных изгибов, имеется еще третий дугообразный изгиб кзади дисталь-ной части супраклиноидного отрезка. При ординарном сифоне третий изгиб отсутствует. Вы­прямленный сифон представляет собой разновидность ординарного и характеризуется крутым подъемом кпереди супраклиноидного отрезка ВСА. Знание формы сифона необходимо для то­пической диагностики объемных образований параселлярной области.

Глазничная артерия начинается от сегмента С2—СЗ, задняя соединительная артерия (ЗСА) — от сегмента С1, за исключением 10% случаев, когда задние мозговые артерии (ЗМА) начинаются непосредственно от ВСА. Диаметр ВСА в среднем составляет 2,8-3,3 мм. Очень большое значение в диагностике придается глазничной артерии. Она обычно отходит от зад-немедиальной части передней петли каротидного сифона (сегменты С2, СЗ), поворачивает медиально от ВСА и входит в зрительный канал ниже и кнутри от зрительного нерва. Затем она направляется к верхнемедиальному отделу глазницы и, подойдя к блоку, делится на ко­нечные ветви — надблоковую и надглазничную, которые имеют анастомозы с конечными вет­вями НСА. Надо отметить, что имеется также анастомоз между средней оболочечной артери­ей, точнее, ее ветвью — верхнечелюстной артерией — и ветвями глазничной артерии.

ЗСА начинается от задней стенки ВСА у места ее максимального изгиба кзади. Артерия идет кзади вдоль внутренней поверхности глазодвигательного нерва, затем медиально и впадает в зад­нюю мозговую артерию (ЗМА). Таким образом, ЗСА является как бы анастомозом между ВСА и ЗМА. На своем пути ЗСА кровоснабжает лежащие рядом образования (перекрест зрительных нервов, зрительный тракт, серый бугор).

От задней поверхности ВСА несколько дистальнее ЗСА отходит передняя артерия сосудис­того сплетения. Она идет кзади и вверх вдоль зрительного тракта, входит в боковой желудочек и разветвляется в сосудистом сплетении его нижнего рога, кровоснабжает заднюю треть скор­лупы, зрительный бугор и внутреннюю часть внутренней капсулы.

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) (СМА) отходит от сегмента С1 ВСА. Длина ее основного ствола равна в среднем 16,2 мм (5—24 мм), а диаметр — 2,7 мм (1,5—3,5 мм). Главный ствол (сегмент Ml) делится на 2 и более ветвей (до 5) — сегмент М2. Деление ВСА может быть рассыпным и магистральным. При магистральном типе деления ВСА продолжается в СМА, а ЗСА и передняя мозговая артерия (ПМА) являются ветвями, при рассыпном — ветвление про­исходит в одной точке.

Веточки СМА сначала идут в том же направлении, что и основной ствол, особенно если он короткий, а затем в области островка отходят под острым углом вверх, некоторые веточки по­ворачивают медиально. Эта точка (сильвиева точка) обычно располагается на расстоянии 30 мм от внутренней поверхности чешуи височной кости.

В зависимости от направления ветвей и области их кровоснабжения различают группы пе­редних ветвей, идущих к лобной области, верхних — поднимающихся к моторной и сенсор­ной областям, задних — продолжающих ход основного ствола и направляющихся к теменной

и затылочной долям и нижних — опоясывающих сверху вниз височную долю. Артерия крово-снабжает большую часть боковой поверхности полушария мозга и островок.

ПМА отходит от ВСА и идет вперед и медиально, проходя над хиазмой или зрительным трактом под передним продырявленным пространством, либо строго по прямой, либо делая изгиб (сегмент А1). В этом сегменте от нее отходит несколько перфорирующих ветвей, из которых наиболее крупной ветвью является гейбнеровская артерия (артерия Heubner). Пе­редние перфорирующие артерии входят в мозг через переднее продырявленное пространство и питают головку хвостатого ядра, переднюю часть чечевицеобразного ядра, а также внутренней и наружной капсул. Изредка с одной стороны наблюдается гипоплазия (4% случаев) или ап­лазия (1% случаев), однако небольшая разница в диаметре между сторонами является пра­вилом. В среднем две ПМАсоединяются над зрительным перекрестом короткой передней со­единительной артерией (ПСА), длина которой в среднем составляет 2,6 мм. В 74% случаев ПСА одна, в 10% их две, реже наблюдается плексиформная или другие атипичные конфи­гурации. Очень редко имеется ее аплазия (0,3% случаев) либо гипоплазия (9% случаев). После отхождения передней соединительной артерии ПМАидет кпереди и вверх (А2) по медиаль­ной поверхности полушарий над мозолистым телом. Часть артерии, расположенная дистальнее изгиба мозолистого тела, носит название перикаллозной артерии. Она кровоснабжает меди­альные отделы полушарий мозга, ядра большого мозга, мозолистое тело, частично наружную поверхность лобной и теменной долей.

Вертебрально-базилярная система (рис. 1.23).

ПА после вхождения в субарахноидальное пространство проходит между стволом мозга и скатом прямо или слегка извиваясь либо делая небольшую петлю кзади, и соединяется с проти­воположной ПА обычно у заднего края моста. Диаметр левой ПА составляет 2,2—2,3 мм, пра­вой — 2,1 мм. Первая крупная ветвь ПА — задняя нижняя мозжечковая артерия. Она вариабельна по своему ходу и отхождению: в 10% наблюдений отходит от БА, в 10% случаев одна из артерий отсутствует. Задняя нижняя мозжечковая артерия идет проксимально к началу БА, отдавая веточки к стволу и мозжечку. Артерия отходит над большим затылочным отверстием в 57% случаев, ниже — в 18% наблюдений, на уровне отверстия — в 4% случаев. Часто артерия дела­ет «каудальную петлю», которая может достигать дуги атланта. В среднем ее диаметр 1,2 мм.

Передняя спинальная артерия — небольшая ветвь, которая начинается в среднем на рассто­янии 5,8 мм от соединения позвоночных артерий и достигает передней поверхности ствола. Ее диаметр составляет 0,4—0,75 мм.

БА образуется при соединении позвоночных артерий и затем делится на две задние мозго­вые артерии. Она имеет длину в среднем 30 мм (24—41 мм) и диаметр в среднем 3 мм (2,5—3,5 мм). Обычно она прямая, но иногда может слегка поворачивать в сторону (10—20%). Иногда она образует S-образный изгиб между скатом и стволом мозга.

Передняя нижняя мозжечковая артерия начинается от нижней трети БА примерно в поло­вине наблюдений и от средней трети — в остальных случаях. Уходит к передненижним отделам мозжечка, кровоснабжая их. Обычно она намного тоньше, чем задняя нижняя мозжечковая артерия.

Верхняя мозжечковая артерия обычно отходит от конечной части БА. Первые несколько сантиметров она идет вперед и латерально, почти параллельно ЗМА. В среднем ее диаметр со­ставляет 1,9 мм. Перегибается через ножки мозга и идет к верхней поверхности мозжечка, кро­воснабжая ее.

ЗМА является анатомически и функционально пограничным сосудом между каротидной и вертебрально-базилярной системами. Фило- и онтогенетически она происходит из ВСА и только позже развивается ее связь с БА. Примерно у 10% взрослых ЗМА отходит от ВСА (так

Рис. 1.23. Анатомия вертебральных сосудов [Э.Злотник].

а — боковая проекция:1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 — верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — височно-затылочные вет­ви задней мозговой артерии; 7 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — внутрен­ние ветви верхней мозжечковой артерии;

б— прямая проекция:1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 —верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 7 — височно-затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — наружная ветвь верхней мозжечковой артерии.

называемая задняя трифуркация ВСА). Ее первый сегмент (Р1) идет кпереди и кнаружи до ЗСА и затем поворачивает кзади вокруг ножки мозга (Р2), прилегая к краю тенториального отверстия, идет вверх и латерально по нижней поверхности затылочной доли, отдавая корко­вые периферические ветви, которые кровоснабжают затылочную и частично височную доли. Диаметр Р1 составляет 2,1 мм, Р2 — 2—3,3 мм. В начальном сегменте отдает перфорирующие ветви, которые, проходя через заднее продырявленное отверстие, кровоснабжают подкорко­вые узлы, ножки мозга, сосудистое сплетение III и боковых желудочков.

ЗСА имеет множество вариантов развития. В 22% наблюдений она гипопластична. В сред­нем ее длина 14 мм, диаметр — 1,2 мм. Примерно в 15% случаев отмечается аплазия с одной или обеих сторон. Она идет кзади и слегка латерально от ЗМА к ВСА.

III. Коллатеральное кровоснабжение

Коллатеральные пути могут компенсировать уменьшенный поток, когда высокая степень стеноза или окклюзия развиваются в экстра- или интракраниальных артериях. Артерии, кото­рые в норме не принимают участия в кровоснабжении мозга, могут включаться в кровоток и, реже, сосуды мозга могут включаться в кровоснабжение верхней конечности (обкрадывание из позвоночной, базилярной или сонной артерий при окклюзии проксимального участка под­ключичной артерии или плечеголовного ствола). Включение коллатеральных путей и направ­ление кровотока зависит от градиента давления.

1. Глазничные коллатерали.

Глазничная артерия в норме кровоснабжается из ВСА, и ее конечные ветви анастомозируют с ипси- и контралатеральными НСА. Водораздел существует в области фронтоорбитального анастомоза. При стенозе высокой степени ВСА проксимальнее места отхождения глазничной артерии водораздел смещается из экстра- в интраорбитальную область. Выраженное уменьше­ние потока в ВСА и НСА с одной стороны вызывает ретроградный кровоток через соответству­ющие орбитальные артерии из ветвей контралатеральной НСА (ветви артерии спинки носа и дистальные анастомозы в области надблоковых артерий).

2. Затылочно-позвоночные анастомозы.

Анастомозы между ветвями затылочной артерии и мышечными ветвями V3 сегмента ПА формируют главную экстракраниальную связь между каротидной и вертебрально-базилярной системами. При проксимальной окклюзии ПА перфузию дистального участка могут обеспечить затылочно-позвоночные анастомозы, также как при окклюзии ОСА и проксимальной НСА направление кровотока может реверсировать.

3. Позвоночная артерия как коллатеральный путь.

Дефицит, вызываемый унилатеральной окклюзией ПА, компенсируется соответствующим увеличением потока через противоположную ПА. Реверсирование коллатерального потока че­рез ПА может иметь место при окклюзии проксимального участка подключичной артерии или брахиоцефального ствола. Поток из ПА или, реже, из БА носит название подключичного об­крадывания.

4. Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг).

Этот анастомоз на основании мозга соединяет каротидные системы друг с другом и с вертеб­рально-базилярной системой через передние и задние соединительные артерии.

Артериальный круг — наиболее важная система уравнивания и распределения давления в ар­териях, снабжающих мозг. Она может быть чрезвычайно вариабельна и в 3—4% случаев незам­кнута. Классическая ее конфигурация имеется лишь у 20% людей, в других случаях те или иные участки круга гипопластичны. При гипо- или аплазии одной из передних мозговых артерий кровоснабжение на стороне недоразвития осуществляется за счет противоположной сонной артерии. Такой вариант развития, при котором одна ВСА питает кровью СМА и обе ПМА, на­зывается передней трифуркацией ВСА.

Задние соединительные артерии наиболее вариабельны. Часто одна из артерий по диаметру меньше другой. Вариант развития, при котором ЗМА начинается непосредственно от ВСА, называется задней трифуркацией.

Наибольшего внимания заслуживают варианты развития, при которых отсутствует одна из соединительных артерий. В таких случаях артериальный круг большого мозга оказывается ра­зомкнутым.

Вены головного мозга

Венозная система головного мозга представлена венами мозга и мозговыми синусами. Раз­личают поверхностные и глубокие вены мозга (рис. 1.24).

Поверхностные вены расположены в извилинах коры мозга и впадают в венозные синусы. По распределению и количеству поверхностные вены мозга очень варьируются. Между ними имеется большое количество анастомозов. Поверхностные вены широко анастомозируют также с глубокими венами мозга посредством системы венозных каналов, проходящих через толщу бе­лого и серого вещества полушарий мозга.

Рис. 1.24. Анатомия венозной системы головного мозга [Э.Злотник].

а — боковая проекция: 1— внутренняя вена мозга; 2 — большая вена мозга (вена Галена); 3 — стриоталами-ческая вена; 4 — вена прозрачной перегородки; 5 — базальная вена; 6 — прямой синус; 7 — поверхностные восходящие вены; 8 — вена Тролара;

б— прямая проекция:1 — внутренняя вена мозга; 2 — стриоталамическая вена; 3 — базальная вена; 4 — поверхностные восходящие вены; 5 — верхний саггитальный синус; 6 — поперечный синус.

Глубокие вены собирают кровь из глубоких структур мозга (подкорковые узлы, сосуди­стые сплетения и стенки желудочков). Они представлены веной прозрачной перегородки, конечной веной, расположенной между хвостатым ядром и зрительным бугром, и веной со­судистого сплетения. Эти три вены, сливаясь, образуют внутреннюю вену мозга, в которую затем впадает базальная вена, собирающая кровь из извилин основания мозга и дна III желудочка. При слиянии правой и левой внутренних вен образуется большая вена моз­га (вена Галена), которая идет по внутренней поверхности утолщения мозолистого тела и впадает в прямой синус.

Оттекающая по поверхностным и глубоким венам кровь собирается в венозных синусах мозга.

Венозные синусы представляют собой полости, расположенные в расщеплениях твердой мозговой оболочки. Перед впадением в синус вены на протяжении 1—2 см могут свободно ле­жать в субарахноидальном пространстве.

Синусы бывают непарными (расположенными по средней линии) и парными.

Среди непарных синусов различают следующие:

1. Верхний продольный синус, расположенный в месте прикрепления серповидного отрос­тка к своду черепа. Он собирает кровь из поверхностных вен лобной, теменной и затылочной долей мозга и частично из костей свода черепа.

2. Нижний продольный синус, идущий по нижнему краю серповидного отростка над мозо­листым телом и впадающий в прямой синус, собирает кровь из мозолистого тела и внутренней поверхности полушарий мозга.

3. Прямой синус, идущий по линии соединения серповидного отростка с наметом мозжеч­ка. В него впадают большая мозговая вена и нижний продольный синус. Прямой синус, соеди­няясь с верхним продольным, образует в области затылочного бугра слияние (сток) синусов.

4. Затылочный синус, который начинается от внутреннего бугра затылочной кости и идет по линии прикрепления серповидного отростка мозжечка к затылочной кости. Этот синус на-

правляется к большому затылочному отверстию, обходя его справа и слева и впадая в сигмо­видный синус.

Основными из парных синусов являются следующие:

1. Пещеристый синус, располагающийся на основании черепа по обеим сторонам от турец­кого седла. Внутри синуса расположены внутренняя сонная артерия с симпатическим нервным сплетением и отводящий нерв. В верхней стенке синуса проходят глазодвигательный и блоко-видный нервы, в латеральной — I ветвь тройничного нерва. В пещеристый синус впадают вер­хняя и нижняя глазничные вены, которые через многочисленные анастомозы сообщаются с ве­нами лица. Поэтому воспалительные заболевания мягких тканей лица могут распространяться в полость черепа.

2. Клиновидно-теменной синус, который начинается в теменной области и идет вниз вдоль заднего края малых крыльев основной кости. Он соединяет кавернозный синус с верхним про­дольным.

3. Верхний каменистый и нижний каменистый синусы, начинающиеся от кавернозного си­нуса. Идут соответственно по верхнему и нижнему краям пирамиды височной кости, затем впа­дают в сигмовидный синус.

4. Поперечный синус, идущий от места слияния синусов латерально по линии прикрепле­ния намета мозжечка к черепу в борозде поперечного синуса.

5. Сигмовидный синус, являющийся непосредственным продолжением поперечного. S-об-разно изгибаясь, этот синус располагается в борозде сигмовидного синуса височной кости и впадает в луковицу внутренней яремной вены, которая через яремное отверстие выходит из полости черепа.

Таким образом, основная масса венозной крови оттекает от головного мозга по внутренней яремной вене. Однако эта вена является не единственным путем оттока крови. Множество эмис-сариев в костях черепа и связь синусов твердой мозговой оболочки с диплоическими венами черепа обеспечивают отток крови в вены мягких тканей головы, т. е. в экстракраниальную ве­нозную систему.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев Г.А. Томография черепа.— Л.: Медицина, 1965.— 196 с.

2. Альтгаузен Н.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Медгиз, 1956.— 180 с.

3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов СБ., Левина Г.Я. Компьютерная томография моз­га.— М.: Медицина, 1986.— 251 с.

А. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология.— М.: Медгиз, 1954.— 298 с.

5. Есиновская Г.Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии.— М.: Медицина, 1965.— 270 с.

6. Злотник Э., Антонов И., Кастрицкая 3., Олешкевич Ф. Ангиографическая диагностика со­судистых поражений и опухолей головного мозга.— Минск: Беларусь, 1973.— 296 с.

7. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия.— Киев: Здоровья, 1975.— 600 с.

8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клини­ке.— М.: Медицина, 1985.— 290 с.

9. Коновалов А. Н., Корниенко В.Н., Пронин И.И. Магнитно-резонансная томография в ней­рохирургии.— М.: Видар, 1997.— 315 с.

10. Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга.— М.: Меди­цина, 1968.- 115 с.

11. Корниенко В.Я., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология.— М.: Медицина, 1993.— 445 с.

12. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д. Г Костя и суставы в рентгеновском изображении.— Т. 1.— М.: Медгиз, 1957.- 475 с.

13. Общее руководство по радиологии / Под ред. П.Петтерссона.— Nicer, 1995.— 558 с.

14. Трофимова Т.Н.,Назинкина Ю.В.,Ананьева Н.И. и др.Нормальная лучевая анатомия го­ловного мозга(КТ, МРТ, УЗИ).- СПб.: СПбМАПО, 2004.- 51 с.

15. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полос­тей носа.— М.: Медгиз, 1961.— 224 с.

16. Холин А. В., Ананьева Н.И., Карпенко А. К. Лучевая диагностика аномалий развития ЦНС— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 46 с.

17. Шлифер И.Г. Рентгенодиагностика.— Т. 1.— Киев, 1941.— 544 с.

18. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2^nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 355-381.

19. Pancoast H., Pendergrass E., Schaeffer J. The Head and Neck in Roentgen Diagnosis.— Philadelphia, 1940.-974 с

20. Robert R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 528-622.

21. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2^nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.-P. 988-1165.

22. Taverns J., Wood E. Diagnostic Neuroradiology.—Baltimore, 1964.— 1960 p.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: