Делирий и острые органические психозы.

Делирий, острые состояния спутанности, токсическая/метаболическая энцефалопатия — это лишь некоторые из множества терминов, которые используются для определения клинического синдрома, состоящего из острого глобального угнетения функции мозга. Делирий может быть следствием различных соматических заболеваний, многие из которых представляют угрозу для жизни больного. Основным принципом лечения делирия является тщательный уход за пациентом наряду с проведением специфической терапии основного заболевания. Поскольку поведение делириозных больных непредсказуемо и они могут причинить вред себе или окружающим, показано ограничение их подвижности и постоянное наблюдение. До получения терапевтического результата необходимо симптоматическое применение психотропных препаратов, хотя их использование, по возможности, должно быть минимизировано, особенно когда диагноз неясен. Выбор препарата основывается на соматическом состоянии пациента и уточнении причины, вызвавшей делирий.

Делирий, вызванный отменой алкоголя, бензодиазепинов или барбитуратов, лучше купируется бензодиазепинами (см. главу 5). Антипсихотики неэффективны при лечении алкогольного делирия. Если бред вызван антихолинергическими средствами, то также следует избегать применения антипсихотических препаратов из-за риска увеличения антихолинергической токсичности. При делирии, обусловленном другими причинами, особенно у соматически ослабленных больных, возможно применение антипсихотиков, в частности, галоперидола, поскольку он оказывает незначительное воздействие на сердечно-сосудистую систему, дыхательный центр, обладает очень низкой антихолинергической активностью и доступен в различных формах выпуска — в таблетках, каплях и в растворе для парентерального введения. Следует избегать применения низкопотентных нейролептиков, так как они могут снижать порог судорожной активности, увеличивают риск ортостатической гипотензии и обладают сильным антихолинергическим действием. У пожилых пациентов эффективной при симптоматическом лечении делирия считается начальная доза галоперидола 0,5 мг два раза в день. У более молодых пациентов можно использовать более высокие дозы (2-5 мг галоперидола парентерально, каждые 30-60 минут до достижения эффекта). Основным побочным эффектом при применении галоперидола у пожилых больных является развитие паркинсонизма; у более молодых чаще наблюдаются явления острой дистонии. Поэтому при приеме пожилыми пациентами типичных антипсихотических препаратов следует контролировать возможность возникновения ригидности, изменения походки и появления маскообразности лица. При развитии ажитация у больного, принимающего галоперидол, не исключено, что это следствие акатизии. Если антипсихотическая терапия требуется после купирования острого состояния, то предпочтение следует отдать атипичным антипсихотикам. Создание инъекционных форм атипичных препаратов[10] (например, зипразидона) должно расширить возможности клиницистов и привести к более широкому использованию атипичных антипсихотиков у данной категории больных.

Деменция.

При лечении больных, страдающих деменцией, антипсихотические препараты используются для коррекции сопутствующих психических симптомов (например, бредового расстройства) и борьбы с ажитацией, которую не удается купировать мерами социального воздействия. Вследствие высокой чувствительности пожилых больных к развитию симптомов паркинсонизма, предпочтительнее использовать низкие дозы атипичных антипсихотиков. Если используются классические антипсихотические препараты, предпочтение отдается низким дозам высокопотентных препаратов (например, 0,5-5 мг галоперидола или флуфеназина). Высокопотентные препараты обладают меньшей склонностью вызывать ортостатическую гипотензию.

Психотические симптомы при болезни Паркинсона.

У больных с идиопатической болезнью Паркинсона могут наблюдаться психотические симптомы, связанные с терапией L-допа или с развитием деменции. Атипичные антипсихотики лучше переносятся этой категорией больных, чем традиционные препараты. При этом терапию следует начинать с более низких доз. Кветиапин и клозапин являются средствами выбора при болезни Паркинсона, так как у обоих препаратов наблюдается относительно слабый аффинитет к D₂-рецепторам. Следует помнить о седативном эффекте этих препаратов и возможности развития ортостатической гипотензии при приеме клозапина, что требует тщательного клинического наблюдения за больным.

Синдром Туретта.

Синдром Туретта характеризуется разнообразными двигательными и фоническими тиками, которые развиваются в детстве и сохраняются в дальнейшем. Характер и выраженность симптомов могут существенно изменяться с течением времени у различных пациентов. Кроме двигательных и речевых симптомов, у пациентов могут наблюдаться сложности с концентрацией внимания, импульсивность, появление навязчивых мыслей, а также компульсивные действия.

При значительной выраженности расстройства пациент становится недееспособным и нуждается в длительной терапии. Галоперидол и пимозид традиционно используются для лечения синдрома Туретта. Вследствие кардиотоксичности пимозида (увеличение интервала QT, что сопряжено с риском развития желудочковой тахикардии), Комиссия по лекарственным средствам и пищевым продуктам США ограничила его применение дозировкой не более 0,3 мг/кг или 20 мг/сут. Галоперидол и пимозид доказали свою эффективность при синдроме Жиля де ля Туретта в средней дозировке приблизительно 4 мг галоперидола и 11 мг пимозида. В перекрестных клинических исследованиях галоперидол показал несколько большую эффективность по сравнению с пимозидом без выраженных различий в частоте побочных симптомов. Однако, основываясь на данных исследованиях, нельзя с уверенностью утверждать, что галоперидол обладает значительными преимуществами по сравнению с пимозидом при лечении синдрома Туретта. Поэтому врач должен подбирать препарат индивидуально. Прием галоперидола обычно начинают с 1 мг/сут однократно на ночь с медленным увеличением дозировки (например, на 1 или 2 мг в неделю) до достижения эффекта. Доза галоперидола выше 10 мг/сут применяется редко. Вследствие риска развития сердечно-сосудистых осложнений, больные, у которых не удается достичь эффекта при лечении пимозидом в дозе 20 мг/сут, должны переводиться на галоперидол. Необходимо сравнительное изучение длительного применения обоих препаратов с более современными атипичными антипсихотиками. Пациентам с непереносимостью нейролептиков в качестве полезной альтернативы может быть предложен клонидин (см. главу 6).

Расстройства личности.

Отсутствие достоверных доказательств эффективности антипсихотических препаратов при расстройствах личности и высокий риск возникновения поздней дискинезии позволяют использовать антипсихотики в этих случаях только при отсутствии эффекта других методов лечения (включая и нелекарственные). Врач должен выбрать основные симптомы-мишени, на которые будет направлено действие антипсихотических препаратов. Следует тщательно наблюдать за этими симптомами. Прием антипсихотика необходимо прекратить при отсутствии клинического улучшения. Антипсихотики рекомендуется использовать при выраженных расстройствах личности (в том числе и пограничных) у больных с расстройствами мышления психотического уровня, при купировании и предотвращении эпизодов импульсивности, гневливости и агрессии. При появлении развернутых психотических симптомов следует пересмотреть диагноз. Рассматриваются такие диагностические категории, как расстройство настроения, сложные парциальные припадки, злоупотребление психоактивными веществами или симуляция. Не существует твердо установленных рекомендаций по дозированию антипсихотических препаратов при расстройствах личности. Однако не рекомендуется применение классических препаратов в эквивалентной дозе больше, чем 10 мг/сут галоперидола. При отсутствии специальных показаний при длительной терапии обычно рекомендуется лечение короткими курсами. Низкий риск развития ЭПС при применении атипичных антипсихотиков также предполагает их использование при лечении этой категории больных. Однако необходимы дальнейшие клинические исследования в этом направлении.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: