Клиническая ситуация № 15.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество Я-в С.Ю.
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 39 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на необычный вид языка, жжение.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Хронический бронхит, хронический колит. Со слов пациента инфекционными заболеваниями не болел.
. Аллергоанамнез не отягощен. Курит 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Развитие настоящего заболевания. Страдает канцерофобией. Данные изменения отмечает в течение года после перенесенной вирусной инфекции. Лечение не проводилось.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R , кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

состояние гигиены полости рта неудовлетворительное. Имеются зубные отложения, кариозные полости, дефекты пломб, острые края зубов.

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 1,5

Прикус физиологический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

В области задней трети дорсальной поверхности языка имеется участок слизистой оболочки ромбовидной формы, плотный, безболезненный при пальпации. Поверхность очага гладкая, с четкой границей, лишенная сосочков, покрытая белесоватым налетом, при соскабливании которого обнаруживается гиперемированная поверхность без нарушения целостности эпителиального слоя.

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. Ява С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,010¹²/л Ж 3,9 - 4,7 10¹²/л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 10⁹/л

Результат

4,1

0,9

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 10⁹/л

3 -10 % 0,09 - 0,610⁹/л

0 %

1 - 5 % 0,04 - 0,3 10⁹/л

47 - 72 % 1,9 - 5,510⁹/л

1 - 5 % 0,02 - 0,3 10⁹/л

0 - 1 % 0 - 0,0710⁹/л

Результат

3,5

1,5

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -

Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -

Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Исследование крови

На свертываемость

Фамилия, И.О. Ява С.Ю. Возраст 39лет Дата ХХХХХХХ

	Результат	Норма
Тромбоциты		180 - 320 х10⁹/л
Свертываемость крови(по Сухареву)
начало	1 мин. 30 сек.	40 сек. – 1мин. 50 сек.
конец	4 мин. 00 сек.	3 – 5 мин.
Длительность кровотечения(по Дуке)
	2 мин. 30 сек.	2 – 4 мин.

Подпись__________________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.	Возраст 39лет	Дата ХХХХХХХХ
HBs-антиген
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.	Возраст 39лет.	Дата ХХХХХХХХХ
HCV-антитела
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.	Возраст 39лет	Дата ХХХХХХХХ
Антитела к ВИЧ 1+2
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
Фамилия, И.О. Я-ва С.Ю.	Возраст 39лет	Дата ХХХХХХХХХ
Антитела к кардиолипиновому антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Антитела к трепонемному антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________

У пациента в ожидании приема у стоматолога начался приступ мучительного сухого кашля с нарастающей одышкой. Он был вынужден принять позу, опираясь на спинку стула руками, для облегчения дыхания. Дыхание шумное, свистящее, кожные покровы слегка цианотичные. Длительность приступа кашля около 25 минут, который закончился с отделением значительного количества прозрачной вязкой мокроты. АД – 170/100 мм. рт. ст., ЧСС= 103 уд. в мин.

Тактика врача-стоматолога общей практики.

1. Предварительный диагноз

2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования

(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).

3. Окончательный диагноз

(основной и дополнительные).

4. Комплексный план лечения

(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).

Клиническая ситуация № 15.

1. Ромбовидный глоссит (плоская форма).

2. Атрофия сосочков, умеренное утолщение эпителиального слоя, акантоз.

3. Аномалия развития языка. Клиническое проявление может быть инициировано герпетической инфекцией. Осложняется грибковой инфекцией.

4. Дифференциальную диагностику проводят с проявлением специфических инфекционных заболеваний (вторичный сифилис и др.), лейкоплакией. Исключают малигнизацию.

5. План обследования:

- Бактериоскопическое исследование для исключения кандидоза.

- Анализ крови на RW.

План лечения:

- прекращение курения

- коррекция гигиены полости рта

- седативная терапия

- противогрибковое лечение при выявлении кандидоза.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: