Клинические стадии рака лёгкого

РАК ЛЕГКОГО

План лекции: 1. Рак легкого – определение и классификация. 2. Этиология и патогенез заболевания. 3. Стадии и клиническая картина рака легкого. 4. Диагностика рака легкого. 5. Принципы лечения и профилактика рака легкого.

1. РАК ЛЕГКОГО – ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Рак легкого первичный – неоднородная группа злокачественных эпителиальных опухолей легкого, возникших из эпителия бронха, слизистых желез его стенки (бронхиальный рак) или из альвеолярных клеток (собственно легочный рак) и характеризующихся агрессивным ростом, ранних и обширным метастазированием.

В зависимости от локализации опухоли в легком выделяют: 1) центральный (прикорневой) рак, исходной локализацией которого является сегментные, долевые и главные бронхи; 2) периферический рак, развивающийся из мелких бронхов и бронхиол периферической зоны. Метастатические опухоли легких обычно являются вторичными, поскольку первичный очаг чаще всего расположен за пределами легких – в матке, почках, скелете, яичке, коже, щитовидной железе, молочной железе, яичнике, желудке и др.

Среди онкологических заболеваний рак легкого наиболее распространенное и занимает второе место у мужчин после рака желудка и третье – после рака матки и органов пищеварения у женщин. Рак легкого встречается у мужчин в 6 раз чаще, чем у женщин, и чаще поражает жителей крупных промышленных центров. Метастатические опухоли легких встречаются в 25 – 30 % всех случаев опухолевых заболеваний. Прогноз неблагоприятный для жизни.

Классификация рака легкого

I. По клинико-анатомическим формам:

1.Центральный рак легкого: эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный.

2.Периферический рак легкого: круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого, бронхоальвеолярный рак.

3.Атипичный рак легкого (при неустановленном первичном очаге): медиастинальная форма, милиарный карциноматоз, костная, мозговая, почечная формы и другие разновидности.

II. По морфологическому строению:

1. Плоскоклеточный.

2.Аденокарционома, или железистый рак (железисто-плоскоклеточный – рак бронхиальной железы и др.)

3. Мелкоклеточный.

4. Крупноклеточный.

III. По величине: первичной опухоли (Т), метастазов в лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М).

Центральный рак может развиваться в сегментах, долях, поражать долевые и главные бронхи, периферический рак – из клеток слизистой оболочки мелких бронхов и легочных альвеол.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗЕБОЛЕВАНИЯ.

Этиология. Главным моментом в этиологии рака легкого считается действие канцерогенов (урбанизация населения, длительные профессиональные контакты с пылью, содержащей никель, кобальт, железо, асбест, висмут, мышьяк, производственные смолы и сажу). Значительная роль отводится курению табака. По статистике, частота развития рака у курящих в 5 – 7 раз выше, чем у некурящих. Заболевание и смертность от рака легких у курильщиков зависит от начала курения. Они почти в 6 раз выше у лиц, начавших курить в возрасте до 119 лет; при начале курения в возрасте старше 35 лет частота рака увеличивается в 3 раза. При выкуривании в сутки 1 – 4 сигарет опастность возникновения рака возрастает в 2 раза, а при выкуривании 15 – 20 и более сигарет или папирос ежедневно – в 7 раз и более.

Способствует развитию рака хронические заболевания легких(туберкулез, хронический бронхит, частые пневмонии, рубцовые изменения легочной ткани и др.) и пороки их развития, облучение радиоактивными веществами и ренгенологическими лучами более допустимых норм, продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.

Существуют и генетические факторы риска, которые оценивают путем обнаруживания врожденных дефектов в иммунной системе заболевшего. Неблагоприятно в отношении прогноза рака легкого лечение по поводу любой другой опухоли, выявление случаев заболевания раком легких в семье.

Патогенез. В петогенезе рака легких ведущая роль отводится нарушению и извращению регенерации бронхиального эпителия. Чаще поражается раком правое легкое, его передние сегменты верхней доли. Излюбленной исходной локализацией опухоли является устья сегментных ветвей бронхиального дерева. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи.

По виду преимущественного роста раковой опухоли различают несколько форм рака лёгкого: 1) разветвленную – возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется вдоль бронхов; 2) пневмониеподобную – опухолевые клетки, разрастаясь, заполняют альвеолы, сохраняя межальвеолярные перегородки; 3) узловатую – опухоль растёт с образованием узла преимущественно эндобронхиально или экзобронхиально.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям в лимфатические узлы корня, трахеи, средостения (бифуркационные) и плевру; гематогенным путём – в кости, головной мозг, печень, надпочечники.

3. СТАДИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЛЁГКОГО.

Клинические стадии рака лёгкого

Центральный рак:

1 стадия – опухоль сегментарного бронха при отсутствии метастазов;

2 стадия – опухоль в пределах бронха, метастазы определяются в лёгочных лимфатических узлах;

3 стадия – опухоль распространяется на соседний долевой бронх или главный бронх, а метастазы поражают грудные лимфатические узлы;

4 стадия – опухоль распространяется на трахею, на рядом расположенные органы, имеются отдалённые метастазы.

Периферический рак:

1 стадия – опухоль размером до 3 см в диаметре, метастазов нет;

2 стадия - опухоль размером до 6 см в диаметре, метастазы определяются в отдельных бронхолёгочных лимфатических узлах;

3 стадия – опухоль в размере 6 см в диаметре и выходит за пределы доли, прорастает соседние органы с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы;

4 стадия – опухоль на большом протяжении с прорастанием рядом расположенных органов и метастазами в отдалённые органы.

Клиническая картина. Начальные признаки рака весьма часто, на первый взгляд, не имеют прямого отношения к поражению органов дыхания. Больные в этих случаях обращаются к различным специалистам не онкологического или не пульмонологического профиля, долгое время у них обследуются и, естественно, неправильно лечатся. Клиническая картина рака лёгких в начальной форме имеет небольшую симптоматику или полное отсутствие симптомов. Поздняя стадия отмечается значительным количеством симптомов и разносторонностью проявления заболевания.

Выделяют три группы симптомов:

1) местные, обусловленные наличием опухоли;

2) вторичные, обусловленные наличием прорастания опухоли в соседние ткани, органы и метастазами в другие органы;

3) общие неспецифические симптомы, которые зависят от воздействия опухоли на организм в целом.

Чаще всего заболевания диагностируют на поздней стадии. Оно обычно развивается постепенно, и его начало определяется очень трудно.

Абсолютное большинство больных в начальном периоде жалуются на немотивированную общую слабость, субфебрилитет, похудание.

По мере прогрессирования процесса у больных появляются те или иные легочные симптомы. Вначале возникает легкий сухой кашель, преимущественно в ночное время; он постепенно становится приступообразным и мучительным. Затем появляется мокрота, которая в ряде случаев бывает гнойной, с неприятным запахом.

Кашель, даже упорный, не заставляет больных своевременно обратиться к врачу, поскольку большинство их курит и страдает привычным кашлем курильщика. Обычно настораживает больных и приводит к врачу кровохарканье, которое связано с распадом опухоли или прорастанием ею сосудистых стенок. Боли в груди наблюдаются у 50 – 80 % больных. Они связаны с прогрессированием опухолевого процесса и прорастанием опухоли в трахею. Боли в груди бывают разнообразного характера и различной интенсивности. В одних случаях они постоянные, не связанные с дыханием, тупые и локальные, в других – могут возникать периодически, быть более острыми, особенно усиливаться при вдохе и иметь распространенный характер, но все же локализоваться на стороне пораженного легкого. Одышка наблюдается у абсолютно большинства больных раком легких. В начальном периоде развития болезни преобладают ее рефлекторные механизмы, а в последующем – механическая обтурация просвета дренирующего бронха и выключение легкого из дыхания.

Методы физикального обследования (осмотр, перкуссия, аускультация) в диагностике рака легкого имею второстепенное значение, особенно при распознании его на ранних стадиях. В поздние стадии болезни клиническая картина связана с распространением опухоли за пределы легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нерва, а также с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и органы. В таких случаях физикальное обследование становится достаточно информативным. При осмотре можно выявить асимметрию грудной клетки, отставание при дыхании ее одной половины от другой, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Ателектаз доли или всего легкого проявляется усиление голосового дрожания, притуплением перкуторного звука, жестким дыханием, влажными хрипами. Пальпация в ряде случаев выявляется увеличением печени, периферических лимфатических узлов, а перкуссия, помимо указанных данных, - ателектаз, раковый экссудативный плеврит.

Среди наиболее частых симптомов при запущенных формах рака легкого выявляются симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани. Так, сжатие возвратного нерва приводит к охриплости голоса (афонии), сжатие верхней половой вены – к одностороннему отеку лица, шеи, руки. При прорастании опухоли в пищевод нарушается процесс глотания и прохождения пищи (дисфагия), а прорастание в перикард может вызвать боль в области сердца. Сдавление шейного симпатического нерва приводит к развитию синдрома Горнера (западение глазного яблока, сужение зрачка и опущение века). Нередки случаи прорастания опухоли в плевру с развитием карциноматоза и экссудативного плеврита.

Метастазы рака легкого проникают в печень, лимфатические узлы, почки, головной мозг, кости и другие органы с соответствующей для пораженного органа симптоматикой.

О тяжелом поражении организма свидетельствуют кахексия.

4. ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО.

Диагностика. В периферической крови наиболее часто определяется повышение СОЭ, реже лейкоцитоз, анемия.

При обнаружении на флюограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования; усиление легочного рисунка, ограниченное сегментом или долей; расширение корня и снижение дифференцировки его элементов; расширение или смещение средостения) назначают дополнительно крупнокардовые флюограммы в прямой и боковых проекциях в разные фазы дыхания и с прямым увеличением измененного участка легкого. В поликлинике больному производят обзорные рентгенограммы в передней и боковой проекциях.

Ценным методом обследования больного с подозрением на наличие центрального рака лёгкого является бронхоскопия. К сожалению, в выявлении периферического рака она помогает мало. Для диагностирования рака лёгких большое значение имеет исследование мокроты, бронхиального секрета или плеврального экссудата на атипичные клетки. Высокоэффективен метод компьютерной томографии, который позволяет установить даже очень маленький рост опухолевого процесса.

5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЛЁГКОГО.

Принципы лечения. В разработке плана лечения и программы реабилитации больных раком лёгкого принимают участие, прежде всего, онколог, радиолог и терапевт. Выбор лечебной тактики зависит от стадии рака лёгкого, его гистологического варианта и индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.

1.Радикальное лечение направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста, возможно при 1, 2, 3 стадиях рака. Основным методом радикального лечения является хирургический (пневмонэктомия, лобэктомия). В этих же стадиях может быть проведено лучевое лечение при отказе больного от операции. Воздействию при лучевой терапии подвергается первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования рака.

2.Паллиативное лечение – воздействие на опухолевые очаги с целью уменьшения их массы и задержки роста, а следовательно, и продления жизни пациента. С паллиативной целью обычно применяется химиотерапия. Назначают препараты: циклофосфан , винкристин, таксол и др. С паллиативной целью могут удаляться появляющиеся ранее выполненной радикальной операции одиночные метастазы опухоли.

3.Симптоматическим называют лечение, не предусматривающее достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направленное лишь на устранение или ослабление тягостных для пациента проявлений заболевания. Чаще всего речь идёт об адекватном обезболивании. При умеренно выраженном болевом синдроме назначают не наркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно струйно, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3 мл,кеторол 1 мл внутримышечно). При болевом синдроме средней интенсивности к этой терапии целесообразно добавлять антигистистаминные препараты (димедрол 1% 1 мл, супрастин 2% 1 мл внутримышечно). В случае появления у пациентов значительно выраженного синдрома назначают наркотические анальгетики (промедол 1-2 мл 2% раствора подкожно).

В неоперабельной стадии уход за больным является главным в терапии, он предусматривает возможное облегчение его страдания. Больные в тяжёлом состоянии требуют внимательного и точного ухода. Требуется наблюдение за функциями всех органов, предупреждение образования пролежней, проведение симптоматического лечения. Своевременное введение обезболивающих средств снимает сильные боли. Для уменьшения кашля больному дают кодеин. При наличии сопутствующей инфекции необходимо введение антибиотиков.

Медицинскому персоналу необходимо знать о возможности у больных легочного кровотечения, что требует быстрой доврачебной помощи; для предупреждения аспирации асфиксии сгустками крови голову больного надо повернуть на бок, дать воды со льдом, поднести лоток ко рту, положить лед на грудную клетку и быстро сообщить о кровотечении врачу, подготовить все необходимые препараты для остановки кровотечения – 1 % раствор викасола, 5 %-й раствор аминокапроновой кислоты и другие кровоостанавливающие средства.

Профилактика

Большое значение в первичной профилактике рака легких придается уменьшению запыленности, загазованности атмосферного воздуха, борьбы с факторами профессиональной вредности на промышленных предприятиях, в горнорудной промышленности. Особую ценность в плане раннего выявления рака имеют массовые флюорографические обследования лиц старше 40 лет, эффективное лечение пациентов с хроническими бронхитами, пневмониями, их диспансеризация, борьба с курением.

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение пациентов с раком легкого в онкологических диспансерах. Контрольное обследование пациентов после радикального лечения проводится в течение первого года жизни ежеквартально, во второй год раз в полгода, а затем – один раз в год.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: