Особенности оказания неотложной помощи при инфекционных болезнях

Ранняя диагностика и неотложная терапия при инфекционных заболеваниях имеют ряд особенностей. Основное - это одновременное установление как диагноза заболевания, так и синдрома неотложного состояния. Это важно для адекватной, в том числе неотложной, этиотропной и специфической терапии. Так, имеются существенные различия в неотложной этиотропной терапии больных с инфекционно-токсическим шоком, развивающимся при менингококковой инфекции и при брюшном тифе, равно как и в лечении ОДН при ботулизме, столбняке, дифтерии. Ввиду этого целесообразно уже на догоспитальном этапе устанавливать нозологический диагноз и синдром, требующий неотложной помощи, например, "менингококковая инфекция", "инфекционно-токсический шок", его стадия; "ботулизм", острая дыхательная недостаточность (ОДН) и т. п. Врач скорой помощи должен выделить 3 группы тяжело больных с инфекционными заболеваниями:

больные, успех лечения которых определяется реанимационными мероприятиями догоспитального этапа (инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции, гиповолемический шок при холере и пищевых токсикоинфекциях);

больные с критическими состояниями, нуждающиеся в немедленной госпитализации в отделение реанимации инфекционного стационара; неотложную помощь на месте при этом нужно проводить в случае задержки госпитализации или при чрезмерно выраженных нарушениях функций (при ботулизме, осложненных формах гриппа и др.);

больные с угрозой развития критических состояний; больные этой группы также нуждаются в срочной госпитализации.

Установив диагноз инфекционного заболевания, врач скорой помощи должен решить вопрос о дальнейшей тактике ведения больного - необходимости срочной госпитализации или же лечения на дому с передачей вызова в участковую поликлинику; следует также зарегистрировать диагноз в эпидбюро города.

Первые 2 группы больных нуждаются в немедленной госпитализации в реанимационное отделение инфекционного стационара. Третья группа с пометкой об угрозе развития неотложного состояния может доставляться в приемное отделение. Одновременно врач решает вопрос об объеме лечебных мероприятий, которые необходимо проводить на догоспитальном этапе по жизненным показаниям.

Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях могут возникать вследствие развития инфекционно-токсического и гиповолемического шока, ОДН, острой печеночной недостаточности или ОПН. При каждом из этих состояний возможно одновременное или последовательное развитие отека головного мозга.

Следует иметь в виду вероятность наличия при одной и той же нозологической форме различных неотложных состояний. Например, при дифтерии поводом к реанимационному пособию могут явиться инфекционно-токсический шок (токсическая дифтерия зева) и ОДН (дифтерия гортани), эти же состояния одновременно могут наблюдаться при дифтерии глотки и т. п. Необходимо учитывать, что при инфекционных заболеваниях, как и при любых других, возможно последовательное развитие у одного и того же больного таких состояний, как инфекционно-токсический шок и далее - ОПН. Острая печеночная недостаточность может завершиться геморрагическим или инфекционно-токсическим шоком. Поэтому врач скорой помощи должен установить диагноз в момент осмотра и прогнозировать его возможные последствия.

Хотелось бы еще раз обратить внимание врачей на особенности и быструю динамику синдромов, требующих неотложной догоспитальной терапии у больных с инфекционными заболеваниями. Эти особенности обусловлены прежде всего присущими каждой нозологической форме клинико-патогенетическими проявлениями, а также возрастными и преморбидными деталями, учет которых может определять успех врачебной тактики. Необходимо напомнить, что этиологический фактор (возбудитель болезни) всегда имеет ведущее значение как для развития неотложного состояния, так и для его последующего прогрессирования вплоть до смертельного исхода. Это обязывает к нозологической диагностике с выделением синдрома, угрожающего жизни больного, и проведению этиологической и патогенетической неотложной терапии. Воздействуя на возбудитель и нейтрализуя токсины, мы уменьшаем интенсивность постоянной "импульсации", идущей из патологического очага.

Необходимость срочной, немедленной комплексной терапии при установлении болезни и синдрома, требующего реанимационного пособия, аргументируется возможностями развития гипертоксических и молниеносных форм инфекций, при которых догоспитальная тактика ведения больного определяет возможность выздоровления. Материальное обеспечение неотложной догоспитальной терапии должно быть предусмотрено не только в период эпидемий, но и в межэпидемическое время, при спорадической заболеваемости.

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температуры тела выше 37,2 °С (выше 37,8 °С в прямой кишке).

Лихорадка бывает короткой (менее 2 нед) и длительной (более 2 нед).

Лихорадка при инфекционных болезнях сопровождается рядом синдромов. Можно наблюдать острое или подострое начало, цикличность течения, появление сыпи, интоксикационный синдром, увеличение и болезненность лимфатических узлов, катарально-респираторный синдром (кашель, насморк), диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), одновременное увеличение печени и селезёнки, менингеальные знаки, миалгии и артралгии.

Бактериальные инфекции сопровождает различная температурная реакция. Бактериальная ангина, скарлатина протекают с высокой температурой. При дифтерии температура повышается умеренно. Рожу, синусит, бронхит, отит, пневмония, плеврит, бактериальный менингит, пиелонефрит, острые

кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), аппендицит, перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, органный туберкулёз сопровождает фебрильная температура. Септические заболевания (брюшной тиф, сепсис, септический эндокардит, остеомиелит, милиарный туберкулёз) сопровождает высокая температура.

Лихорадку с признаками пневмонии сопровождают кашель, плевральная боль, физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и голосовое дрожание, локальные влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация).

Лихорадка с признаками пиелонефрита проявляется односторонними болями в пояснице, изменением характера и цвета мочи, дизурией. При диагностике важно наличие мочекаменной болезни либо сахарного диабета в анамнезе.

Лихорадку с признаками холангита сопровождают желтуха, боли в правом подреберье, увеличение печени. В анамнезе — указания на желчнокаменную болезнь, ожирение или ранее перенесённые операции на жёлчных путях.

Лихорадка с признаками формирования внутрибрюшных гнойников вызывает боли в животе любой локализации, локальную болезненность при пальпации живота. В анамнезе травма живота или хирургические операции, а также боли в животе неясного происхождения.

Лихорадка более 2 нед

■ Суставно-кожно-мышечный синдром (при ревматоидном полиартрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом периартериите, бруцеллёзе, генерализованном иерсиниозе, трихинеллёзе, остром вирусном гепатите В, ВИЧ-инфекции и др.).

■ Лимфаденопатия (при инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции, остром лейкозе и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, реактивном лимфадените, саркоидозе, туберкулёзе, ме тастатическом поражении лимфатических узлов и др.).

■ Спленомегалия (при сепсисе, абсцессе, туберкулёзе селезёнки, малярии, инфекционном мононуклеозе, брюшном тифе, сальмонеллёзе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме и др.).

■ Гепатомегалия (сопровождает холангит, острые вирусные гепатиты, абсцесс или первичный рак печени или метастатическое поражение печени и др.).

■ Анемия (малярия).

■ Поражения лёгких, плевры и средостения (при пневмонии, ВИЧ-инфекции, туберкулёзе лёгких, бронхогенном раке, абсцессе лёгкого, эмпиеме плевры, пневмокониозах, периодической болезни, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, диффузных поражениях лёгких, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе лёгких и др.).

■ Поражения сердечно-сосудистой системы (при первичном или возвратном ревмокардите, инфекционном эндокардите, миксоме предсердий, рецидивирующей ТЭЛА, неспецифическом аортоартериите, височном артериите, флеботромбозе и др.).

■ Мочевой синдром (при пиелонефрите, хламидиозе, туберкулёзе почек, сепсисе, инфекционном эндокардите, гипернефроме, ревматоидном артрите и др.).

■ Поражения органов ЖКТ (при нагноительных процессах в брюшной полости, региональном илеите, амёбиазе, хроническом шигеллёзе, сальмонеллёзе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных новообразованиях, туберкулёзном перитоните, лимфогранулематозе, лимфосаркоме и др.).

■ Поражения кожи (аллергические и псевдоаллергические реакции, рожистое воспаление, узловатая эритема, паранеопластические кожные синдромы, коллагенозы, сыпной тиф, брюшной тиф и др.).

Ориентировочные причины длительной лихорадки

■ Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулёз, абсцессы различных локализаций, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция);

■ Злокачественные опухоли, в том числе гемобластозы;

■ Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты);

■ Лимфопролиферативные заболевания

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

■ При температуре свыше 42 °С возможна смерть больного вследствие необратимых процессов, возникающих в организме.

■ Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги.

■ Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Показана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации.

■ Инфекционно-токсический шок

При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важное значение имеет ряд особенностей лихорадки:

□ начало: острое, подострое, постепенное;

□ характер температурной кривой: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), волнообразная, рецидивирующая, гектическая, инвертированная. При ряде инфекционных заболеваний может иметь неправильный характер.

□ длительность лихорадки — до 5 дней, 6—10 дней, 11—20 дней и более.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В терапевтический стационар:

■ больные с лихорадкой более 2 нед с синдромной диагностикой или выявленными причинами лихорадки;

■ при средней и тяжёлой пневмонии; в возрасте старше 65 лет; при тяжёлых сопутствующих заболеваниях;

■ если адекватную терапию невозможно обеспечить амбулаторно;

■ при тяжёлом тепловом ударе.

В инфекционный стационар:

■ если причину определить невозможно, с диагнозом «лихорадка неизвестной этиологии»;

■ при лихорадке с признаками инфекции;

■ при тяжёлой интоксикации или при подозрении на дифтерию (плёнки на миндалинах, отёчная шея, затруднение дыхания);

■ с признаками инфекционно-токсического шока. В ЛОР-отделение: при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки. В урологическое отделение: при лихорадке с признаками

пиелонефрита.

В хирургический стационар:

■ при лихорадке с признаками холангита;

■ при лихорадке с признаками формирования внутрибрюшных гнойников.

Жаропонижающие препараты взрослым назначают:

□ больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при температуре выше 39 °С;

□ больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °С

Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой диареи перечислены ниже.

■Инфекционные заболевания ЖКТ:

□ вирусные;

□ бактериальные;

□ паразитарные

Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание

сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых кишечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвоживания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повышает вязкость крови. При повышении показателя гематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III—IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть

декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, может наблюдаться метаболический алкалоз.

■ Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:

□ болезнь Крона;

□ неспецифический язвенный колит;

■ Острая хирургическая патология, ишемический колит:

□ тромбоз артерий толстой кишки;

□ облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки;

□ острый аппендицит.

■ Лекарственная терапия:

□ интоксикация при приёме некоторых медикаментов;

□ передозировка слабительных средств различного механизма действия;

□ псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии.

■ Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.

■ Абдоминальная форма инфаркта миокарда.

Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют:

■ дети до 5 лет;

■ лица старше 60 лет;

■ лица с ослабленным иммунитетом:

□ злоупотребляющие алкоголем;

□ принимающие кортикостероиды;

□ перенёсшие химио- или лучевую терапию;

□ страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани;

□ВИЧ-инфицированные;

■ пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение антибиотиками;

■ пациенты с острой диареей при сепсисе;

■ пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;

■ пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний:

□сахарного диабета;

□ уремии;

□ недостаточности кровообращения;

□печёночной недостаточности;

■ пациенты с тяжело протекающей острой диареей.

Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот синдром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трёх исключений:

подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию.

Ботулизм. Чаще групповое заболевание связано с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры возникает гастроэнтерит, который сменяется стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич

дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти.

Холера. Прибытие из эндемического очага. Острое начало болезни, температура тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро при- водят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока.

Дизентерия. Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации. По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически изменённого стула (в стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно развитие инфекционно-токсического и дегидратационного шока.

Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от:

□ диареи при остром хирургическом заболевании;

□ диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, инфаркте миокарда и др.;

□ обострения неспецифического язвенного колита.

Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций, ротавирусного гастроэнтерита и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами

■Холера

□ Стул водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иногда с запахом сырой рыбы.

□ Дефекация безболезненная.

□ Боль в области живота не характерна.

□ Рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения.

□ Урчание в животе звучное и постоянное.

□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

□Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют

□ Типична дегидратация III—IV степени.

□ Температура тела нормальная или пониженная.

□ Озноб не характерен.

■Острая дизентерия

□ Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожилками крови.

□ Дефекация с тенезмами.

□ Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована внизу

живота и в левой подвздошной области.

□ Рвота — при тяжёлом течении.

□ Урчание в животе не типично.

□ Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки.

□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

□ Дегидратацию III—IV степени не отмечают.

□ Температура тела повышенная.

□ Типичен озноб.

■Пищевая токсикоинфекция

□Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины. □Дефекация болезненная при колитическом варианте.

□ Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии.

□ Рвота многократная, приносящая облегчение.

□ Урчание в животе незвучное, изредка.

□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте.

□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

□ Дегидратация III—IV степени — редко.

□ Температура тела повышенная, но может быть нормальной.

□ Типичен озноб.

■ Ротавирусный

гастроэнтерит

□ Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-жёлтого цвета.

□ Дефекация безболезненная.

□ Боль в области живота умеренная, разлитая.

□ Рвота до 3—4 раз в сутки, часто одновременно с поносом.

□Урчание в животе громкое.

□ Дегидратация III—IV степени — редко

□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба: гиперемия и зернистость.

□ Температура тела субфебрильная.

■Острые кишечные инфекции, вызванные не агглютинирующими вибрионами

□ Стул часто кашицеобразный, при тяжёлом течении водянистый.

□Дефекация безболезненная.

□ Боль в области живота умеренная разлитая.

□ Рвота до 5—10 раз в сутки, обычно после появления поноса.

□ Урчание в животе звучное, непостоянное.

□Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

□Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

□ Озноб не характерен

■ Диагностика клинически значимой дегидратации :

□ гипотония — систолическое АД <100 мм рт.ст.;

□ тахикардия (>100 ударов в мин);

□ судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;

□ сухость кожи и снижение тургора;

□ наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;

□ отсутствие диуреза;

□ жажда

Обезвоживание 1 степени — характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3—10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Это соответствует потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.

Обезвоживание II степени — характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи, 3—10- кратной рвотой, частотой стула до 10—20 раз в сутки. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 4—6% к массе тела.

Обезвоживание III степени — характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 7—10% к массе тела.

Четвертая степень обезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

■Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного

■Недоступность средств для регидратации пациента.

■Острая диарея у пациента из группы риска.

■Эпидемиологическая опасность.

■ Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.

■ Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диареи.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: