Сделай Сам Свою Работу на 5

Травмы челюстно-лицевой области





Черепно-мозговая травма

 

Неотложная помощь при травмах черепа и головного мозга

 

Травмы черепа и головного мозга возникают при прямом ударе по голове, по типу ускорения (автодорожные происшествия падения с высоты), при сдавлении головы между двумя твердыми предметами. В зависимости от силы воздействия травмирующего агента в головном мозге возникают либо обратимые (сотрясение), либо необратимые изменения (ушибы различной степени). Важное значение имеет формирование внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга, которые при отсутствии специализированной нейрохирургической помощи приводят к нарастанию отека головного мозга, развитию дислокации и, как следствие, к летальному исходу. Для практической работы целесообразно на догоспитальном этапе выделять три степени черепно-мозговой травмы: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени).

 

Симптомы. Характерны выключение сознания на несколько минут, некоторая спутанность, дезориентированность после восстановления сознания, ретро- и антероградная амнезия Часто наблюдается рвота. Больные предъявляют жалобы на сильную головную боль, общую слабость, головокружение, шум в ушах, боли в глазных яблоках. Очаговые неврологические симптомы выражены незначительно или отсутствуют.



Неотложная помощь. Сразу на месте происшествия больного необходимо уложить на спину или на бок. Транспортировку осуществляют только в лежачем положении. Больным вводят анальгетики (2 мл 50% раствора анальгина в/м), противоотечные препараты (20—40 мг лазикса в/м), 20 мл 40% раствора глюкозы в/в.

До установления клинического диагноза или осмотра пациента невропатологом или нейрохирургом не следует применять седативные препараты для купирования возможного возбуждения, так как эти препараты могут влиять на проявление очаговых и общемозговых симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам. При наличии у больных ран на голове необходимо провести обработку раны, остановить кровотечение, наложить асептическую повязку.

Госпитализация осуществляется в травматологический, неврологический, общехирургический стационар.



Черепно-мозговая травма средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени).

 

Симптомы. Для этих пострадавших характерно более длительное выключение сознания — от нескольких минут до нескольких часов. Выражена ретро- и антероградная амнезия, больные дезориентированы во времени и месте, несколько заторможены Предъявляют жалобы на диффузную головную боль. Менингеальные симптомы умеренно выражены, возможно психомоторное возбуждение. Выявляются очаговые неврологические симптомы, которые соответствуют локализации ушиба головного мозга (неадекватность поведения нарушения координации, пирамидные симптомы, расстройства речи, нистагм, анизокория и т. д.). У рада больных имеются повреждения костей свода и основания черепа, которые проявляются выраженными подапоневротическими гематомами, гематомами в области сосцевидных отростков (при переломе пирамидки височной кости), в области орбит (симптом «очков» — при переломе в области передней черепной ямки), возможно истечение крови с примесью ликвора из носа, уха, по задней стенке глотки, для определения наличия ликвора в крови используют простой способ «двойного пятна» при промокании крови, выделяющейся из носа или уха. В диагностическом плане следует отметить, что черепно-мозговая травма с наличием ликворреи считается открытой.

Неотложная помощь. Такая же, что и при легкой черепно-мозговой травме.

Госпитализация: в срочном порядке в нейрохирургический стационар.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга тяжелой степени).



 

Симптомы. Характерны длительное выключение сознания нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Отмечаются тахи- или брадикардия артериальная гипертензия затрудненность дыхания которые обусловлены как нарушением проходимости дыхательных путей, так и первичным страданием соответствующих стволовых отделов мозга. В первые часы после травмы преобладают первично-стволовые неврологические симптомы (плавающие движения глазных яблок, нарушения дыхания двустороннее сужение или расширение зрачков, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение глубоких рефлексов), общемозговые (угнетение сознания до сопора — комы). Тяжелая черепно-мозговая травма, как правило, сопровождается переломом свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Неотложная помощь. Медицинские мероприятия направлены в основном на коррекцию витальных нарушений (введение воздуховода, интубация трахеи, ИВЛ), введение плазмозамещающих растворов (400 мл полиглюкина, реоглюмана, роцдекса), дегцдратационных препаратов (40—80 мг лазикса в/м или в/в, до 100 мг гидрокортизона или до 1000 мг преднизолона в/в). Зачастую больные находятся в состоянии алкогольного опьянения что в значительной степени изменяет клинические проявления черепно-мозговой травмы. В таких случаях показано введение 5—10 мл 05% раствора бемегрида в/в. От седативной терапии следует воздержаться.

Госпитализация: в экстренном порядке в нейрохирургический стационар. При выраженных нарушениях витальных функций возможности транспортировки больного ограничены, и пострадавший госпитализируется в ближайшее реанимационное отделение.

Тяжелая черепно-мозговая травма со сдавлением головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, очаги размозжения головного мозга и т. д.).

Симптомы. Для пострадавших с внутричерепной гематомой характерен светлый промежуток после травмы, после которого их состояние прогрессивно ухудшается, угнетается сознание, появляются признаки сдавления головного мозга (брадикардия до 40—50 ударов в минуту, односторонний мидриаз, нарастающий или стойкий контрлатеральный гемипарез, двусторонние патологические стопные знаки, фокальные или генерализованные судорожные припадки и т. д.). В зависимости от вида гематомы (эпи- или субдуральная) указанная клиническая картина может развиться в разные сроки после травмы — от нескольких часов (при эпидуральной гематоме) до нескольких дней и даже недель (при субдуральной). Догоспитальная диагностика внутримозговой гематомы, очагов размозжения головного мозга крайне затруднительна; клиническая картина соответствует ушибу головного мозга тяжелой степени с преобладанием гипертензионно-дислокационных синдромов.

Неотложная помощь. Проводятся мероприятия по коррекции витальных нарушений для предотвращения развития прогрессирующего отека и дислокации головного мозга (см. тяжелую черепно-мозговую травму). При ранах и сдавленных переломах костей свода черепа после осторожной, щадящей обработки накладывают асептическую повязку с использованием ватно-марлевого «бублика» (с целью предотвратить дальнейшее внедрение костных отломков и повреждение мозгового вещества).

Госпитализация: в срочном порядке в нейрохирургический стационар, так как этим пострадавшим показано экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям.

Травмы челюстно-лицевой области

Анатомической особенностью челюстно-лицевой области является мощная сосудистая сеть наряду с наличием большого массива рыхлой подкожной клетчатки. Это обусловливает значительный отек и кровоизлияния в области лица при травме и кажущееся несоответствие между размером раны и объемом кровотечения. Ранения лица часто сочетаются с повреждением ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы, а ранения нижней челюсти - с повреждением крупных сосудов и нервов гортани, глотки.

 

Клиника. Резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса, патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепных нервов, болезненная гематома. Возможны осложнения: шок, асфиксия, кровотечение, закрытая или открытая травма головного мозга.

 

Неотложная помощь. При наличии показаний - купирование признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН). С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод.

 

При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно - холод.

 

Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке - пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение.

 

ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

Клиника. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки по линии перелома, кровоизлияния в области преддверия полости рта, патологическая подвижность участка альвеолярного отростка, затруднения при жевании и речи, переломы и вывихи зубов.

 

Наблюдается носовое кровотечение. Если повреждена верхнечелюстная пазуха - из раны выделяется пенистая кровь.

 

Неотложная помощь. Из полости рта удаляются кровяные сгустки, обрывки слизистой, свободно лежащие отломки альвеолярного отростка для предупреждения возможной аспирации и асфиксии. Проводится местная анестезия 1-2% раствором новокаина. Госпитализация в специализированное учреждение. Больных с ранением верхнечелюстной пазухи госпитализируют в ЛОР-отделения.

 

ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

Переломы нижней челюсти составляют около 70% переломов костей лица. Из них переломы в центральных и боковых отделах, области угла, наблюдаются почти

 

у 80% больных. Переломы ветви челюсти разделяют на переломы собственно ветви, венечного и мыщелкового отростков. Следует различать одиночные, двойные, множественные переломы нижней челюсти, без смещения и со смещением отломков. Характер перелома, смещения отломков зависит от величины и направления травмирующей силы, действия тяги прикрепленных к челюсти жевательных мышц. Переломы в области зубного ряда обычно открытые.

 

Клиническая картина. Резкие боли при жевании и разговоре. Разлитая отечность мягких тканей в области перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. При осмотре открывание рта ограничено, наблюдается нарушение прикуса, отмечается кровотечение из поврежденной слизистой и обильное слюноотделение. Пальпаторно отломки тела нижней челюсти подвижны. При множественных переломах возможна асфиксия за счет западения языка.

 

Неотложная помощь. Тщательный осмотр полости рта, удаление инородных тел. При западении языка и угрозе развития ОДН в ротовую полость вставляется S-образный воздуховод или используются другие воздуховоды и методы. Обезболивание производится в/м введением 2-4 мл 50% раствора анальгина, а при его малой эффективности - наркотическими анальгетиками (например, промедол 1 мл 2% раствора п/к или в/м). Временную транспортную иммобилизацию проводят при помощи пращевидной повязки. Госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии.

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

В основе вывиха нижней челюсти - смещение головки суставного отростка нижней челюсти за пределы суставной впадины.

 

Этиология. Вывих нижней челюсти может наступить при сильном открывании рта при крике, зевоте, рвоте, удалении зуба, зондировании желудка, интубации трахеи, откусывании большого куска твердой пищи (яблоко), раздвигании челюстей роторасширителем во время наркоза и т.д.

 

Клиника. Пострадавший не может закрыть рот, его беспокоит слюнотечение, боль в области височно-нижнечелюстного сустава. При одностороннем вывихе подбородок смещается в здоровую сторону, при двустороннем - книзу.

 

Неотложная помощь. Больной сидит на низком стуле, голова упирается в подголовник и находится на уровне локтевого сустава врача. После проведения местной анестезии большие пальцы врача устанавливаются в ретромолярной области обеих сторон нижней челюсти, остальные охватывают ее наружную поверхность от угла до подбородка. Большими пальцами нужно отдавить челюсть вниз, а затем остальными пальцами посылают подбородочный отдел кверху. После вправления вывиха на 10-12 дней накладывают фиксирующую пращевидную повязку. Консультация стоматолога.

 

ТРАВМЫ НОСА

 

Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушибов, кровоподтека, ссадины, ранения. При осмотре нужно иметь в виду, что повреждение нередко только на первый взгляд кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко. В такой ране может находиться инородное тело. Эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга.

 

Ранения носа бывают проникающими и непроникающими в полость носа и могут сопровождаться дефектом части наружного носа (кончика или крыла). Проникающие раны сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета и слизистой оболочки полости носа. Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных отделов носа - вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть через нос в область околоносовых пазух, в полость черепа, шею и др.

 

Клиническая картина. При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом носовых костей. При ошупывании в таких случаях определяются костные выступы на спинке и скатах носа. Значительная травмирующая сила может привести к раздроблению костей носа - в этом случае пальпаторно определяется патологическая подвижность спинки носа, а возможно, и крепитация костных отломков. Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань, под кожу лица. О переломе ситовидной (продырявленной) пластинки свидетельствует ликворея - истечение цереброспинальной жидкости из полости носа.

 

Неотложная помощь. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение противостолбнячной сыворотки.

 

Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.

 

При открытых переломах со смещением проводят репозицию отломков костей носа и первичную хирургическую обработку раны, остановку носового кровотечения. Показана срочная госпитализация в отоларингологический стационар.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ ШЕИ

 

Повреждения шеи наиболее часто встречаются при ушибах, авариях, огнестрельных и других ранениях в виде повреждения сосудов, трахеи и пищевода.

 

Повреждения сосудов шеи обычно сопровождаются обильным кровотечением в силу хорошей васкуляризации шеи. Травма трахеи проявляется затруднением при дыхании, кровохарканьем, нарушением речи. Быстро появляется и нарастает подкожная эмфизема шеи и лица. Ведущим признаком является боль при глотании.

 

Неотложная помощь. При ранении сосудов на первоначальном этапе осуществляется их пальцевое прижатие с последующим наложением давящей повязки. При ранении трахеи с развитием признаков асфиксии оптимальным вариантом является ее интубация, а если нет возможности ее произвести - коникотомия. При ранении пищевода - асептическая повязка. При любом повреждении шеи - срочная госпитализация в хирургический стационар.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ГОРТАНИ,

 

ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

 

Инородные тела глотки

 

Этиология. Инородные тела в глотку обычно попадают через рот.

 

Клиника зависит от характера и локализации травмы. Можно видеть как небольшие царапины, кровоизлияния в слизистую оболочку глотки, так и проникающие раны, находящиеся выше или ниже подъязычной кости, сопровождающиеся ранением корня языка, надгортанника и крупных сосудов. Больные обычно предъявляют жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение постороннего предмета, затруднение проглатывания пищи, саливацию. Крупные инородные тела, застрявшие в нижнем отделе глотки (гортаноглотке), нарушают речь, вызывают кашель и резкое затруднение дыхания.

 

Диагноз инородных тел глотки ставят на основании жалоб, анамнеза и результата объективного исследования. Осмотр глотки должен быть тщательным, особенно внимательно нужно осмотреть места «излюбленной» локализации инородных тел: небные миндалины, дужки, валлекулы, грушевидные карманы.

 

Неотложная помощь. Инородные тела глотки подлежат удалению. Иногда инородное тело из грушевидного кармана удаляют с помощью эзофагоскопа.

 

Инородные тела пищевода

 

Этиология. Инородные тела пищевода чаще всего встречаются у взрослых, особенно у пожилых людей, попадают они обычно с плохо пережеванной пищей при неосторожной, поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Наиболее частыми инородными телами у этой категории больных являются мясные, рыбьи и птичьи кости, неисправные зубные протезы, плохо пережеванные куски мяса.

 

Второй возрастной группой, подверженной этому заболеванию, являются дети, преимущественно дошкольного возраста. Они проглатывают монеты, пуговицы, значки, обломки игрушек и т.д.

 

Клиника определяется величиной, характером, уровнем задержки инородного тела в пищеводе. 50-60% инородных тел застревает в начальном отделе пищевода, на 2-м месте стоит грудной отдел, на 3-м - кардиальный. Наиболее частой жалобой является затрудненное прохождение пищи по пищеводу, нарушение глотания, усиленная саливация. Нередко бывают боли по ходу пищевода, иррадиирующие в спину.

 

Диагноз. В диагностике инородных тел пищевода большую роль играет тщательно собранный анамнез. При объективном осмотре выявляются: симптом Джексона - скопление слюны и слизи в грушевидных карманах; симптом Шлиттлера - появление или усиление боли при надавливании на гортань и трахею при остроконечных инородных телах; симптом Денмайера - наблюдается смещение гортани кпереди при расположении крупных инородных тел в области «рта» пищевода.

 

Важное значение имеет рентгенологическое обследование, обзорное и контрастное, в некоторых случаях - томографическое. При подозрении на инородное тело в шейном отделе пищевода следует проводить рентгенографию по методике Г.М. Земцова (1948). На рентгенограммах (строго боковая проекция, пленка размером 13x18 см, фокусное расстояние 1,5-2 м) видны даже мельчайшие инородные тела не только в просвете пищевода, но и в подслизистом слое. Кроме того, с помощью этих рентгенограмм можно выявить незначительные травмы и воспалительные изменения в шейном отделе пищевода, вызванные инородным телом.

 

Окончательным диагностическим и лечебным методом является визуальный осмотр пищевода - эзофагоскопия (с помощью жесткого эзофагоскопа), в некоторых случаях фиброэзофагоскопия.

 

Неотложная помощь. В случае выявления инородного тела необходимо приступить к его удалению. Удаление инородного тела пищевода является срочным вмешательством. Наименее травматично удаление проводится под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

 

Инородные тела нижних дыхательных путей

 

Этиология. В нижние дыхательные пути инородные тела чаще попадают у детей, что объясняется присущим им стремлением все предметы брать в рот, а также еще мало развитыми у них защитными рефлексами дыхательных путей. Инородные тела бывают самого разнообразного характера: подсолнечные, арбузные, тыквенные семечки, зерна, монеты, пуговицы, горох, бобы, иглы, булавки, мясные и рыбьи кости и многие другие. Причины попадания инородных тел в трахею и бронхи, а также сопутствующие этому факторы аналогичны тем, что и при попадании инородных тел в гортань. Обычно инородные тела, за исключением крупных, в трахее не застревают, а попадают в один из главных бронхов (до 80% случаев в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи). Небольшие инородные тела могут проникать и в мелкие бронхи. Спазм голосовой щели иногда ведет к так называемому баллотированию (хлопанию) инородного тела. Последнее объясняется перемещением струей воздуха достаточно крупных инородных тел в трахее. Во время кашля инородное тело ударяется о нижнюю поверхность рефлекторно смыкающихся голосовых складок, что и дает характерный хлопающий шум, а при вдохе оно вновь опускается вниз до бифуркации, а нередко и попадает в бронх (чаще правый).

 

Клиника. Симптоматика нахождения инородных тел в нижних дыхательных путях зависит от их размеров и характера (острые, гладкие), локализации (трахея, главные или более мелкие бронхи), продолжительности пребывания инородных тел и реакции дыхательных путей.

 

Наиболее типичными симптомами являются: характерный судорожный кашель, внезапное затруднение дыхания, слезотечение, цианоз лица и конечностей, рвота, боль за грудиной. После временного успокоения указанные симптомы повторяются. При баллотирующем инородном теле прослушивается (на расстоянии и при аускультации) характерный хлопающий шум. Если инородное тело полностью закрывает один из главных бронхов, долевой или сегментарный бронх, то наступает довольно быстро (в первые часы от начала заболевания) ателектаз соответствующего легкого или его части, что сопровождается эмфиземой другого легкого и смещением органов средостения в пораженную сторону. При неполном (клапанном) закрытии инородным телом просвета бронха развивается эмфизема легкого или его части (зависит от локализации инородного тела) со смещением органов средостения в противоположную сторону.

Неотложная помощь. Больные с подозрением на инородное тело дыхательных путей подлежат срочному направлению в специализированные лечебные учреждения, где должна быть оказана помощь, заключающаяся в удалении инородного тела. Удаляют инородные тела, как правило, при помощи бронхоскопии. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев инородные тела бронхов удаляют при верхней бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскопа.

Травмы гортани и трахеи

 

Этиология. Травмы гортани и трахеи возникают под влиянием внешних и внутренних факторов. При прямом воздействии на них тупым предметом, например во время столкновения автомобилей - рулевым колесом, падения на спинку стула, гортань повреждается сильнее, чем при боковом воздействии, так как она прижимается к позвоночнику. В результате у пострадавших обнаруживают открытые и закрытые повреждения этих органов. Об обширности повреждений нельзя судить по величине наружной раны.

Патогенез. И открытые, и закрытые повреждения часто осложняются развитием острого стеноза дыхательных путей из-за образования подкожной эмфиземы, повреждения хрящей, а также аспирации крови. Смертность пострадавших от открытых проникающих ранений гортани высока.

 

Клиника. Давящие боли в области гортани и трахеи, боль при глотании, удушье, охриплость, крепитация при пальпации гортани, подкожная эмфизема шеи и груди. Путем непрямой ларингоскопии иногда удается обнаружить кровоизлияния, отек, сужение просвета гортани.

 

Из проникающей раны в области шеи вытекает кровь с пузырьками воздуха. Такие раны, особенно с узким и спавшимся входным отверстием, опаснее непроникающих из-за угрозы аспирации крови, нарастания эмфиземы и развития стеноза дыхательных путей. Если при этом повреждена щитовидная железа или крупные сосуды, опасность для жизни раненого многократно возрастает.

 

Неотложная помощь. В случае ранения крупных сосудов в первую очередь нужно остановить кровотечение.

 

Стеноз гортани является показанием к срочной трахеотомии.

 

В зияющую рану первоначально (до трахеостомии) можно ввести трахеотомическую канюлю и наложить зажимы на кровоточащие сосуды.

Если у оказывающего помощь нет необходимых хирургических навыков и появилась угроза гибели больного, можно ограничиться интубацией или коникотомией.

 

Вслед за этим отсасывают аспирированную кровь, и пострадавшего немедленно направляют в хирургическое или отоларингологическое отделение,

 

Спонтанный пневмоторакс определяется как синдром острой дыхательной недостаточности, возникающий в результате разрыва висцеральной плевры и последующего нарушения дыхательной функции легкого.

 

Этиология. Наиболее часто данный синдром встречается в молодом возрасте. Причинами спонтанного пневмоторакса являются разрыв висцеральной плевры на фоне различных хронических заболеваний дыхательной системы, ранее не диагносцированных: буллезная форма эмфиземы, реже - абсцесс легкого и крайне редко - распадающаяся опухоль легкого или пищевода.

 

Патогенез. При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердечный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг. Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого.

 

Различают 3 вида спонтанного пневмоторакса.

 

• Открытый.

 

• Закрытый.

 

• Напряженный (клапанный).

 

При открытом пневмотораксе ригидность легочной ткани или спаечный процесс не дают возможности легким спадаться; на фоне этого в плевральной полости постоянно поддерживается давление, равное атмосферному, а количество воздуха в ней не уменьшается, так как он постоянно поступает туда через имеющийся разрыв висцеральной плевры.

 

При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани, в плевральной полости сохраняется отрицательное давление, а попавший в нее воздух постепенно всасывается. Данный тип пневмоторакса имеет наиболее благоприятное течение и редко представляет серьезную опасность для здоровья больного.

 

При напряженном (клапанном) пневмотораксе отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается во время выдоха, в результате чего в плевральной полости накапливается большое количество воздуха, не имеющего выхода наружу. Данный вариант пневмоторакса всегда требует неотложной помощи.

 

Клиника. Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут, острейших болей в одной из половин грудной клетки; в последующем они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точностью может указать время появления болей. После возникновения болевого синдрома появляются резкая одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Температура кожных покровов нормальная или пониженная. Больной занимает вынужденное положение (полусидит, наклонясь в сторону поражения или лежит на больном боку). При напряженном пневмотораксе на стороне поражения тонус грудной клетки повышен, межреберные промежутки сглажены или выбухают (особенно при вдохе). Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе. Аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.

 

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, вызывающими внезапные боли в грудной клетке и одышку: ОИМ, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), массивные пневмонии, астматический статус, массивный экссудативный плеврит и т.д.

 

Неотложная помощь. При наличии напряженного пневмоторакса патогенетическим лечением будет проведение декомпрессии плевральной полости, однако если имеются сомнения в правильности диагноза, от пункции плевральной полости следует воздержаться до получения результатов рентгенографии органов грудной клетки и исключения ТЭЛА, ОИМ и других заболеваний. Пунктировать плевральную полость следует толстой иглой во втором межреберье, по среднеключичной линии. К игле присоединяют резиновую трубку, другой ее конец опускают в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки, опускаемую в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки. Помимо патогенетического лечения могут понадобиться и лечебные мероприятия, носящие симптоматический характер: купирование ОССН, болевого синдрома, кашля, аспирация жидкости, гноя или крови из плевральной полости, противовоспалительная терапия и т.д. Срочная консультация хирурга. Госпитализация в хирургическое отделение.

Закрытые повреждения груди

 

Закрытые повреждения груди подразделяются на две группы: без повреждения и с повреждением каркаса грудной клетки. Первая группа включает ушибы, сотрясения и сдавления, а вторая - переломы ребер и грудины.

 

Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе по грудной клетке, падении на твердый предмет. Для ушиба характерно повреждение мягких тканей грудной клетки в виде болезненной припухлости, обычно вызванной внутримышечным или подкожным кровоизлиянием. При наличии данного повреждения необходимо исключить переломы ребер и повреждения органов грудной клетки.

 

Неотложная помощь. Местно - холод, ненаркотические анальгетики. Консультация хирурга.

 

Сотрясения грудной клетки возникают при падениях с высоты или сильном, неожиданном, резком и коротком сжатии грудной клетки. Диагностика строится на анамнезе, отсутствии видимых наружных следов повреждений, выраженной общей реакции организма, вплоть до шокового состояния.

Сдавления грудной клетки возможны при авариях на производстве, автомобильных травмах и других ситуациях. Диагноз ставят на основании признаков так называемой травматической асфиксии: голова, лицо и грудная клетка пострадавшего приобретают багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей. На коже и видимых слизистых наблюдаются петехиальные высыпания.

 

Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

 

Переломы ребер возникают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении возможны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.

 

Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным признакам перелома ребер относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных переломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I-III стадии.

 

Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рентгенография грудной клетки. Следует еще раз отметить, что отрицательный ответ при рентгенологическом исследовании не исключает наличие переломов ребер.

 

Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока - противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Открытые и закрытые повреждения позвоночника

 

 

Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3 % от общего количества всех травм.

 

 

Выделяют три группы закрытых спинальных травм:

 

 

• повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоночного канала;

• повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста;

• повреждение только спинного мозга.

 

 

Открытые повреждения позвоночника — повреждения, при которых нарушается целостность кожи. Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена).

 

Повреждения спинного мозга

 

 

Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над- и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные кровоизлияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков.

 

 

Характеристика клинических форм

 

 

Сотрясение спинного мозга

 

 

Сотрясение спинного мозга — обратимые функциональные изменения по типу запредельного торможения.

 

 

Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда больной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2—3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения).

 

 

Ушиб спинного мозга

 

 

Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях - к 4—5 неделям.

 

 

Сдавление спинного мозга

 

 

Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести:

 

 

• закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дужками тел позвонков;

• грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков;

• металлические инородные тела;

• эпидуральные гематомы.

 

 

При повреждении верхнешейного отдела (I—IV шейные позвонки) развивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульварные симптомы, расстройство дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания.

 

 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.