ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Осмотр и пальпация: изменения формы видимых артерий и вен нет, видимой пульсации нет, стенка артерий эластичная, гладкая, очаговых уплотнений, извитости не выявлено, пульс одинаков с обеих сторон. Покраснений над кожей вен нет, эластичность сохранена, уплотнений, болезненности , локальной гипертермии нет, умеренная пульсация вен на шее, истинный венный пульс, псевдокапиллярный пульс отсутствует.

Исследование пульса на лучевых артериях: пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 86 в мин., форма не изменена, полный, равномерный, отрицательный, дикротическая волна не прощупывается.

Аускультация сосудов: наличие 2 тонов над сонной артерией. АД на плечевой артерии мм.рт.ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Осмотр: деформации прекардиальной области нет, патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов нет. Верхушечный толчок локализован, ширина 1,5см, высота умеренная.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберьи на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии, высокий, усиленный, резистентный, положительный. Патологических пульсаций в области сердца, диастолического и систолического дрожания нет.

Перкуссия: Правая граница относительной тупости сердца на 1 см от правого края грудины, верхняя - на 3 ребре, левая – на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберьи 6 см не выходит за края грудины. Поперечник 12см, длинник 11см.

Аускультация: ритм сердечной деятельности правильный, регулярный, ЧСС 86 уд. в мин. Первый тон на верхушке сохранен, акцент 2 тона на легочной артерии отсутствует. Расщепления, раздвоения 2 тона не выявлено, дополнительных тонов и шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Исследование полости рта: губы розового цвета, трещин, герпетических высыпаний нет, во рту 28 зубов, десна розового цвета, безболезненные, язв, геморрагий, гнойного отделяемого нет. Мягкое и твёрдое нёбо, зев, задняя стенка глотки розового цвета, гнойного налёта, геморрагий нет. Миндалины не увеличены, розовые, налёта, язв нет. Язык средней величины, розовый, отпечатков зубов, налета, болезненности, трещин, язв нет, влажный, сосочковый слой выражен умеренно.

Исследование живота

Осмотр: живот в размере не увеличен, овальной формы, симметричный, обе половины участвуют одинаково в акте дыхания, пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут, грыжевых выпячиваний нет, венозная сеть не расширена, рубцов нет.

Перкуссия: определяется небольшой тимпанит в эпигастральной области над желудком, тупой звук в околопупочной, правой, левой подвздошной областях. Свободная жидкость перкуторно и методом флуктуации не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Брюшная стенка твёрдая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний нет, опухолей в брюшной полости и опухолевидных образований в брюшной стенке не определяется. Перитонеальные симптомы (Блюмберга, Менделя) отрицательные.

Глубокая пальпация органов брюшной полости по Образцову-Стражеско: в левой пахово-подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкоэластичная по консистенции, поверхность её гладкая, безболезненная, не урчит, диаметром около 2,5см, ограничено-подвижная; в правой подвздошной области хорошо пальпируется слепая кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра около 3 см, мягкой консистенции. Поперечно-ободочная пальпируется на уровне пупка в виде безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3,5см. Привратник пальпируется в виде гладкого упругого тяжа. Нижняя граница желудка определена методом фрикции (шум-шороха) она оказалась на 4см выше пупка. Пальпация большой кривизны выявлена гладкую поверхность и отсутствие болезненности.

Аускультация: отчётливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

Осмотр: видимого увеличения печени нет.

Перкуссия: верхняя граница относительной тупости по срединно-ключичной линии – 5 ребро, нижние границы печени по срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии – на границе верхней и средней трети расстояние между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову: 12, 10 и 8 см. Край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЁНКИ:видимого увеличения нет, перкуторно верхняя граница по средней аксилярной линии определяется на уровне 9 ребра, нижняя 11 ребро, передний полюс по передней аксилярной линии у края реберной дуги, задний на 1см снаружи от задней аксилярной линии. Размеры селезёнки – длинник 8см, поперечник 5см, не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:не пальпируется, точки Дежардена. Мейо-Робсона, зона Шоффара безболезненные.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: при осмотре видимого увеличения почек, мочевого пузыря, отёка и покраснения в области поясницы нет. Мочевой пузырь, почки не пальпируются, пальпация безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный.

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ:

-синдром коронарной недостаточности;

-синдром артериальной гипертензии;

-синдром нарушения сердечного ритма.

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК 2, ГБ 3 стадия, степень АГ 2, риск 4. Ожирение 4 ст.

Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы. Хронический бронхит.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования:

Анализ крови

Эритроциты 4,4* 10 /л

Гемоглобин 163 г/л

Цв. показатель 0,9

Тромбоциты 182*10 /л

Лейкоциты 9,84*10 /л

Эозинофилы 2%

Метамиелоциты -

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 71%

Лимфоциты 14%

Моноциты 8%

СОЭ 5 мм/час

Токсическая зернистость -

нейтрофилов

Заключение: без патологии.

Анализ мочи

Цвет соломенно-жёлтый

Прозрачность прозрачная

Реакция нейтральная

Плотность 1015

Белок 0,6607 г/л

Сахар ++500 мг/дл

Билирубин -

Уробилин -

Микроскопия

Лейкоциты 2-3 в п-зр.

Эритроциты -

Эпителий 2-4(плоский)

Цилиндры -

Кристаллы -

Слизь +

Заключение: выявлена глюкозурия.

Биохимический анализ крови

Общий белок 68,3 г/л

Альбумины 40 %

Глобулины 60 %

Креатинин 72 ммоль/л

Мочевина 9,33 ммоль/л

Общий билирубин 8,5 мкмоль/л

Общий холестерин 6,49 ммоль/л

ЛПВП 0,5 ммоль/л

ЛПНП 4,2 ммоль/л

Триглицериды 1,41 ммоль/л

Глюкоза 8,11 ммоль/л

АлАТ 28 МЕ

АсАТ 37 МЕ

Заключение: гипоальбуминемия, повышение мочевины, дислипидемия, глюкоземия. Скорость клубочковой фильтрации 123 мл в мин (норма 65-125 мл/мин.)

Глюкоза крови

Глюкоза натощак 6,70 ммоль/л

Глюкоза после приёма пищи 12,69 ммоль/л

2. Инструментальные исследования:

ЭКГ

Заключение: фибрилляция предсердий, ускоренная внутрижелудочковая проводимость, неспецифические изменения ST и зубца T нарушения ритма.

Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД

Продолжительность 21 ч.

Средняя ЧСС 112 уд. в мин.

Максимальная ЧСС 223 уд. в мин.

Минимальная ЧСС 64 уд. в мин.

Постоянная форма фибрилляции предсердий.

Максимальное систолическое АД днём 210 мм.рт.ст., ночью 189 мм.рт.ст.

Максимальное диастолическое АД днём 136 мм.рт.ст., ночью 122 мм.рт.ст.

Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Редкие одиночные и парная желудочковая экстрасистолы (4 Б класс). Систоло-диастолическая АГ.

Эходоплерография

Межжелудочковая перегородка уплотнена, в базальном и среднем отделах гипертрофирована. Аорта, аортальный, митральный клапаны уплотнены. Поток регургитации через митральный клапан 1 ст., поток регургитации через трикуспидальный клапан – надклапанный.

Заключение: диффузные изменения сердца с нарушением ритма. Незначительные митральная и трикуспидальная регургитации.

Спирография

ЖЕЛ не снижена, скорость потоков по бронхам всех калибров снижена незначительно.

Заключение: очень лёгкие обструктивные изменения бронхов.

УЗИ абдоминальное

Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы, печени.

УЗИ щитовидной железы

Заключение: диффузные изменения, узел правой доли щитовидной железы.

Дополнительное обследование:Рентгенография органов грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты, пикфлоуметрия, БХ (ПТИ), АМ по Земницкому, АМ по Нечипоренко, АМ на суточную глюкозурию, ФГДС, маркёры гепатита, гормоны щитовидной железы (TSH, FT4), электрофорез белков, суточное мониторирование АД, велоэргометрия, коронарная артериография, концентрация гормонов ( альдостерон, катехоламины мочи), офтальмоскопия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: