Порядок оказания медицинской помощи обожженным на этапах

Комбинированные поражения

Комбинированные поражения возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: огнестрельных, механических, термических, бактериологических или радиационных. Чаще всего – это комбинация термических ожогов кожи и механических травм (переломов костей скелета, черепно-мозговой травмы). Тяжесть состояния при комбинированном поражении определяется «синдром взаимного отягощения».

Дополнительным фактором, который отягощает течение ожоговой болезни (ОБ) и результат ее лечения, являются сопутствующие заболевания, особенно в стадии декомпенсации, в том числе у пожилых пострадавших.

Сочетанные поражения

Комбинированные поражения необходимо отличать от сочетанных, которые характеризуются повреждениями, вызванными ожоговыми повреждающими факторами различной этиологии в одной, двух и более анатомических областях. Например: электротермический или термохимический ожог. Кроме того, выделяют сочетанные поражения: термический ожог кожи и термический ожог глаз; термический ожог кожи и термоингаляционная травма; термический ожог кожи в сочетании с отравлением монооксидом углерода или продуктами горения и т.д. Также к сочетанным поражениям следует относить: термический ожог кожи в сочетании с отравлением алкоголем или другими токсичными веществами (ядами).

При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой, отравлениями продуктами горения и общим перегреванием организма следует употреблять термин «многофакторное поражение». Пострадавших с обширными ожогами и многофакторными поражениями должны

доставлять в лечебные учреждения, имеющие в своей структуре отделения реанимации и интенсивной терапии с возможностью проведения респираторной поддержки и фибробронхоскопии.

Ингаляционная травма

Под ингаляционной травмой (ИТ) следует понимать повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения.

Термин «ингаляционная травма» представляется наиболее корректным и точным, так как в полной мере учитывает как механизм повреждения во время вдоха (inhalare (лат.) – вдыхать), так и возможность воздействия одного или нескольких поражающих факторов в различных сочетаниях.

При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой и отравлениями продуктами горения следует употреблять термин «многофакторное поражение».

Классификация ингаляционных поражений

По локализации:

Поражение верхних дыхательных путей:

• без поражения гортани (полость носа, глотка);

• с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно).

Поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные); По этиологии:

• термическое (термоингаляционное поражение дыхательных путей);

• токсико-химическое поражение (продуктами горения);  термохимические поражения дыхательных путей.

По степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на основании эндоскопических критериев):

• I – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;

• II – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-cлизистого бронхиального секрета с примесью копоти, большое количество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;

• III – бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета; слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов; выраженные гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов. При попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.

Ингаляционные поражения отмечаются у 20–25% пострадавших с ожоговой травмой. Несмотря на все достижения комбустиологии 40–50% таких больных погибают от различных легочных осложнений. В среднем 1 из 3 летальных исходов среди обожженных является прямым следствием термоингаляционного поражения.

Заподозрить ингаляционную травму можно уже после прицельно собранного анамнеза, когда выясняют обстоятельства травмы, длительность пребывания в задымленном помещении, механизм возгорания (взрыв, вспышка), состав горевшего материала, уровень сознания на момент получения травмы (алкогольное опьянение, сон, потеря сознания).

Косвенными диагностическими критериями ингаляционной травмы могут служить:

• локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки;

• опаленные волоски в носовых ходах, следы копоти в носоглотке и ротоглотке;

• изменение голоса (дисфония, афония);

• кашель с мокротой, содержащей копоть;

• затруднение дыхания и проявления дыхательной недостаточности;  нарушение уровня сознания.

Наиболее информативным методом диагностики ингаляционной травмы у обожженных является фибробронхоскопия.

Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) является обязательным методом диагностики ингаляционной травмы у пострадавших с ожогами и отравлением угарным газом. При подозрении на ингаляционную травму ФБС должна выполняться в первые часы после поступления в стационар.

Ожоговая болезнь

При глубоких ожогах более 10% поверхности тела и при общей площади поражения более 15% поверхности тела, как правило, развивается ожоговая болезнь (у детей и стариков ожоговая болезнь развивается даже при меньшей площади поражения).

Ожоговая болезнь – это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение.Стресс и многочисленные патогенетические факторы, связанные с наличием ожоговой раны, инициируя многоступенчатую и разветвленную цепь нарушений в целостном организме, являются взаимосвязанными и взаимозависимыми пусковыми механизмами ожоговой болезни при тяжелом ожоговом поражении.

В России наибольшее распространение приобрела классификация ожоговой болезни, в соответствии с которой выделяются 4 периода.

Периоды ожоговой болезни

Различают:

• ожоговый шок – до 3–5 сут;

• острая ожоговая токсемия – 5–10 сут;

• септикотоксемия – с 11-х суток до полного заживления ран;

• период реконвалесценции.

Ожоговый шок

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который наблюдается при обширных ожоговых повреждениях кожи и глубжележащих тканей и проявляется гиповолемией, расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного и кислотнощелочного баланса, функции почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нарушениями психоэмоциональной сферы. На этом фоне при ожогах общей площадью более 15% поверхности тела или глубоких ожогах более 10% поверхности тела развивается продолжительная общая реакция организма, которая характеризуется функционально-морфологическими изменениями со стороны внутренних органов и систем, соответствующей клинической симптоматикой и лабораторными изменениями. У обожженных пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у детей младшего возраста ожоговый шок может развиться уже при поражении более 5–10% поверхности тела. Ожоговый шок при ограниченных по площади ожогах может развиться и в случаях поражения шокогенных зон (лицо, кисти, область половых органов), а также при глубоких субфасциальных поражениях. При сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением тяжесть ожогового шока увеличивается.

Ожоговый шок является преимущественно гиповолемическим.

Основными клиническими симптомами ожогового шока являются:

• жажда, сухость языка;

• озноб;

• бледность или мраморность кожных покровов, бледность

слизистых;

• снижение температуры тела;

• гемодинамические нарушения (снижение УО, МОК, повышение ОПСС, тахикардия, снижение АД) Однако падение АД при ожоговом шоке обычно наступает не сразу после получения травмы. В связи с этим величина АД, которая является одним из основных показателей оценки тяжести травматического шока, при ожоговом шоке не всегда соответствует тяжести поражения;

• нарушения функции почек (олигурия или анурия, гематурия,

азотемия);

• нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, вздутие живота, снижение или отсутствие перистальтики, желудочно-кишечное кровотечение);

• легочные нарушения (одышка, развитие синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) или острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС);

• психомоторное возбуждение;

• гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита);

• гемолиз эритроцитов;

• снижение ОЦК;

• снижение рО₂ артериальной крови, ацидоз (метаболический или смешанный), венозная гипоксемия;

• гипонатриемия, гиперкалиемия, увеличение уровня мочевины, гиперлактатемия;

• гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинеия;

• повышение свертываемости и вязкости крови.

Эти изменения происходят в течение 6–8 ч после получения травмы, поэтому чем раньше будут начаты мероприятия, предупреждающие и компенсирующие их, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни, и меньше частота ее тяжелых осложнений.

Основными клинико-лабораторными критериями ожогового шока являются:

1. Олигоанурия.

2. Гемоконцентрация.

3. Нарушения гемодинамики.

4. Гипотермия.

Порядок оказания медицинской помощи обожженным на этапах

Медицинской эвакуации

Медицинская помощь пострадавшим с ожогами оказывается в рамках:

- скорой медицинской помощи (в том числе специализированной санитарно-авиационной);

- первичной медико-санитарной помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Оказание скорой медицинской помощи осуществляют фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи, врачебные выездные бригады скорой медицинской помощи (СМП); специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи реанимационного профиля, состав которых определен приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г. № 6136).

При оказании медицинской помощи пострадавшим с ожогами специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи реанимационного профиля используют автомобиль скорой медицинской помощи класса C, оснащенный в соответствии со стандартом оснащения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта» (по заключению Минюста России данный документ в государственной регистрации не нуждается. Письмо Минюста России от 18 января 2006 г. № 01/264-ЕЗ), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2008 г. № 154н (по заключению Минюста России данный документ в государственной регистрации не нуждается. Письмо Минюста России от 15 апреля 2008 г. № 01/3709-АБ).

Показанием к выезду специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи реанимационного профиля (первичный вызов) является наличие пострадавших с ожогами, полученными вследствие:

• дорожно-транспортных происшествий;

• взрывной травмы;

• электротравмы;

• массовых несчастных случаев;

• необходимости усиления фельдшерской выездной бригады СМП, врачебной выездной бригады СМП.

Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде пострадавшим с ожогами при ЧС, одновременном поступлении нескольких вызовов, использовании специализированных выездных бригад СМП реанимационного профиля для обслуживания другого вызова может осуществляться силами фельдшерских и врачебных выездных бригад СМП.

Оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторнополиклинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной систем здравоохранения осуществляется врачами-хирургами, врачами-травматологами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Амбулаторное лечение в рамках оказания первичной медикосанитарной помощи пострадавшим с ожогами проводится при ожогах I–II степени (МКБ 10), не требующих хирургического лечения, с площадью поражения до 10% поверхности тела (у детей до 5% поверхности тела).

Основным подразделением для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ожогами является ожоговое отделение/центр.

При массовых поражениях, у зоны очага организуют сортировочную площадку, сортировка и объем медицинской помощи зависят от числа пострадавших в очаге массовых поражений. При сортировке в очаге поражения (согласно классификации, предложенной специальной комиссией ВОЗ) целесообразно выделение следующих групп обожженных: 1. Больные с ожогами от 20 до 40% поверхности тела и ожогами дыхательных путей, которых эвакуируют в первую очередь. Первоочередной эвакуации подлежат пострадавшие с комбинированными травмами, а также больные с наличием признаков наружного и внутреннего кровотечения, повреждения внутренних органов, черепномозговой травмы, переломами костей. В первую очередь следует эвакуировать детей вместе с родственниками. Разделение пострадавших родственников вообще недопустимо, особенно при рассредоточении обожженных между ожоговыми отделениями/центрами разных городов.

2. Пострадавших с ожогами свыше 40% поверхности тела эвакуируют во вторую очередь.

3. Больных с ожогами до 20% поверхности тела переводят в третью очередь. В этой группе целесообразно выделение нуждающихся в инфузионной терапии, а также больных, которые не нуждаются в стационарном лечении (с ограниченными поверхностными ожогами на площади до 10% поверхности тела). Последних транспортируют в пункты для оказания амбулаторной помощи.

Пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на реанимобилях, санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках.

При массовом поражении в условиях ЧС ситуация может быть отягощена отсутствием или временной задержкой эвакуационного транспорта. В связи с этим весь объем медицинской помощи пораженным, чье состояние оценивается как тяжелое, оказывают на месте, непосредственно у зоны очага.

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) из полости рта и глотки удаляют слизь и рвотные массы, устраняют западение языка, устанавливают воздуховод. Для контроля за состоянием жизненно важных функций организма пациенту проводят мониторинг, обеспечивают центральный венозный доступ, при комбинированной травме – налаживают иммобилизацию, после этого необходимо начать противошоковую инфузионную терапию. При отсутствии дыхательных функций проводят интубацию трахеи и начинают проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Необходимость в таких мероприятиях может возникнуть после вдыхания токсических продуктов горения и поражения дыхательной системы, при глубоких ожогах лица и ВДП.

При отсутствии или разрушении структур местного здравоохранения у очага ЧС, развертывается ПМГ, максимально приближенный к очагу. Объем медицинской помощи в ПМГ будет зависеть от медико-тактической обстановки в районе ЧС (удаленности очага ЧС от клинических центров, метеогеографических условий, состояния дорог в регионе, возможностей использования санитарной авиации и т.д.).

Желательно, чтобы эвакуация тяжелообожженных осуществлялась сразу в специализированные ожоговые отделения/центры, если последние находятся вблизи очага поражения.

В случаях задержки с эвакуацией объем помощи обожженным расширяется.

В этих случаях объем медицинской помощи обожженным в ПМГ (других лечебных учреждениях, выдвинутых к очагу ЧС) предусматривает:

1. Неотложную реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей и отравленных продуктами горения (ИВЛ).

2. Неотложную хирургическую помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей и невозможностью интубации трахеи (трахеостомия)

3. Срочную хирургическую помощь пострадавшим с циркулярными глубокими ожогами шеи, грудной клетки, конечностей со сдавливающим струпом (некротомия)

4. Комплексную противошоковую терапию тяжелообожженных.

Отличительной особенностью оказания медицинской помощи обожженным является максимально раннее начало инфузионной противошоковой терапии и минимальное воздействие на ожоговую рану.

В случаях, когда по условиям обстановки имеется возможность эвакуировать обожженных в ожоговые отделения или центры, где им будет оказана специализированная помощь, задачами лечебных учреждений, расположенных (выдвинутых) рядом с очагом ЧС, будут:

1. Неотложная реанимационная помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей, отравлением продуктами горения и признаками дыхательной недостаточности.

2. Неотложная хирургическая помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей и невозможностью интубации трахеи (трахеостомия)

3. Срочная хирургическая помощь пострадавшим с циркулярными глубокими ожогами шеи, грудной клетки, конечностей со сдавливающим струпом (некротомия).

4. Борьба с ожоговым шоком.

5. Профилактика осложнений второго периода ожоговой болезни.

6. Сопровождение обожженных в санитарном транспорте на этап специализированной помощи. В зависимости от тяжести ожога и плеча эвакуации выбирается вид транспортного средства и уровень бригады сопровождения.

Следует помнить, что транспортировка тяжелообожженных в первые 72 ч после получения травмы из одного медицинского учреждения в другое – противопоказана и недопустима из-за опасности ухудшения состояния вследствие отягощения ожогового шока при невозможности осуществления во время эвакуации необходимого объема реанимационной помощи. Устойчивость пораженных к факторам эвакуации (шум, вибрация, качка, перепады температуры и давления, недостаточное содержание кислорода, дополнительная психоэмоциональная нагрузка) может быть повышена использованием в период подготовки к эвакуации специальных быстродействующих комплексов лекарственных препаратов, достаточно быстро координирующих компенсаторные реакции и повышающих адаптивные резервы организма.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: