Формы вторичного туберкулеза

Туберкулез

Туберкулез - инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием ответного специфического для ТБ воспаления с наклонностью к хроническому рецидивирующему течению.

Причины роста заболеваемости туберкулезом:

o большой резервуар инфекции среди населения

o широкая распространенность лекарственно устойчивых микобактерий

o влияние пандемии ВИЧ-инфекции

o социальные факторы: а. снижение уровня жизни; б. ухудшение здоровья населения; в. распространенность

алкоголизма и наркоманий; г. пребывание в местах лишения свободы; д. недооценка остроты проблемы.

Возбудитель: палочка Коха, выделяют различные ее типы: человеческий, бычий, птичий, холоднокровных. Mycobacterium tuberculosis (до 98%), М. bovis (4-20%), M. avium и M. intracellulare (для человека непатогенны).

Особенности микобактерий туберкулеза:

Ø Медленная скорость роста

Ø внутриклеточная локализация

Ø высокая концентрация микобактерий в пораженном органе ( до 10 млд. в легком)

Ø природная резистентность к ряду антимикробных агентов

Ø способность к трансформации в L-формы

Пути заражения туберкулезом: А) Воздушно - капельный ; Б) Алиментарный; В) Контактный.

Врожденный туберкулез - ребенок заболел или умер вследствие туберкулеза в первые 20 суток после рождения.

Факторы вирулентности микобактерий: 1. Корд – фактор; 2. Липоарабиноманнан.

В развитии заболевания выделяют 3 звена патогенеза: а)проникновение микобактерий туберкулеза в организм и оседание их в тканях; б)развитие очага туберкулезного воспаления; в)прогрессирование первичного туберкулезного комплекса. При первом проникновении в организм возникает короткий докомплексный период (клиницисты его называют период первичной хронической туберкулезной интоксикации, когда ребенок вялый, капризный, нет аппетита, температура и т.д.). Морфологически при этом находят в лимфоидных органах параспецифические реакции – это проявление тканевых реакций иммунитета в организме; характеризуются появлением в тканях и органах лимфо-макрофагальных инфильтратов, фибриноидные реакции соединительной ткани в стенках кровеносных сосудов, развитие амилоидоза паренхиматозных органов. Клинически параспецифические реации проявляются в виде четырех "масок": нейродистрофической, сердечно-сосудистой, кроветворной, полисерозитной. С микробиологической точки зрения этот период называется а) период латентного микробизма б) период первичной лимфогематогенной диссеминации. Затем возникает первичный туберкулез и далее….

Морфологическая классификация туберкулеза (А.И. Струков)

ПЕРВИЧНЫЙ ≈ (морф. субстрат - ПТК или комплекс Гона)

ГЕМАТОГЕННЫЙ ≈ (морф. субстрат - туберкулезный васкулит)

ВТОРИЧНЫЙ ≈ (морф. субстрат - острый очаговый туберк. легких или очаги Абрикосова - очаги реинфекции)

Строение ПТК

1.Первичный туберкулезный аффект - субплеврально расположенный одиночный участок казеозного некроза (чаще III, реже VIII, IX, X сегменты); 2.Туберкулезный лимфангит (лимфостаз и туберкулезные бугорки в отечной ткани по ходу лимфатических сосудов); 3.Туберкулезный лимфаденит (вначале гиперплазия л/у., лейкоциты в синусах, затем - казеозный некроз всего л/у).

Варианты течения (исходы) ПТК:

o ЗАЖИВЛЕНИЕ (в первичном аффекте происходит: рассасывание перифокального воспаления, смена эксудативной

тканевой реакции продуктивной ® образование вала из эпителиоидных и лимфоидных клеток вокруг очага казеозного

некроза ® начало формирования капсулы (организация) ® обызвествление казеозных масс по дистрофическому типу

(петрификация) ® оссификация ® очаг Гона (неполное заживление, т.к. очаг Гона может служит источником обострения болезни; на месте лимфангита образуется фиброзный тяж, а на месте лимфаденита - петрифицированные, оссифицированные л/у);

o ПРОГРЕССИРОВАНИЕ:

1. Хроническое течение (первичный туберкулезный аффект и лимфангит заживают, а лимфаденит остается, что вызывает у ребенка интоксикацию и дистрофические изменения в печени, почках и сердце, поэтому в клинике детям часто ставят диагноз гепатит, нефрит, ревматизм);

2. Генерализация:

Ø рост первичного аффекта - это расширение зоны некроза, вплоть до развития первичной лобарной

казеозной пневмонии, возникновения первичных каверн. Такое осложнение возникает у ослабленных детей и называется первичная легочная чахотка;

Ø гематогенная генерализация - в зависимости от размеров и количества очагов может быть: а)милиарная

форма - образуются очень мелкие бугорки, состоящие из эпителиоидных, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, лимфоцитов и плазмоцитов; б) крупноочаговая форма; в) скрытая форма гематогенной генерализации с возникновением очагов-отсевов (очагов-метастазов) в различных органах, чаще в а)мочеполовой системе и б)костях скелета, иногда они возникают в верхушке легких (очаги Симона).

Ø лимфогенная генерализация - поражаются все новые и новые лимфоузлы легких и вовлекаются в процесс

бронхи (опухолевидный бронхоаденит: лимфаденит прикорневых л/у средней доли легкого, язычкового бронха, бронхо-пульмональных л/у верхней доли; вовлечение капсулы л.у. и стенки бронхов; казеозный некроз, лимфо-бронхиальные свищи, выделение казеозных масс и формирование лимфо-железистых каверн; туберкулезный эндо- и панбронхит), который может осложняться ателектазом легкого, кровотечением, туберкулезным медиастинитом, сдавлением органов средостения, присоединением вторичной инфекции, бронхоэктазами и пневмосклерозом;

Ø смешанная генерализация - возникает у ослабленных больных;

Формы гематогенного туберкулеза (ГТ)

v ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ГТ:

· ОСТРЕЙШИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СЕПСИС (форма Ландузи) – самая тяжелая, но редкая форма.

· ОСТРЫЙ ОБЩИЙ МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

· ОСТРЫЙ ОБЩИЙ КРУПНООЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Наиболее опасно развитие туберкулезного менингита. Чаще поражается оболочка в области основания мозга, поэтому он называется туберкулезный базиллярный менингит. Раньше был смертельным, но теперь можно вылечить больных. Встречается редко, но может также возникать при гематогенном прогрессировании первичного туберкулеза.

v ГТ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ:

· Острый милиарный туберкулез легких

· Хронический милиарный туберкулез легких

· Хронический крупноочаговый туберкулез легких (гематогенно-диссеминированный туберкулез легких):

а)поражение обоих легких; б)кортико-плевральная локализация; в)продуктивный тип реакции;

г)тонкостенные каверны («очковые» или «штампованные»); д)пневмосклероз; е)эмфизема;

ж)развитие легочного сердца и больные умирают от хронической сердечно-легочной недостаточности.

v ГТ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ≈ « ОРГАННЫЙ» ТУБЕРКУЛЕЗ:

· ПО ТЕЧЕНИЮ: острый и хронический

· ПО МОРФОЛОГИИ: очаговый и деструктивный (кавернозный).

Органный туберкулез

Основной путь заражения - послепервичный (реинфекционный) гематогенный: из очагов дремлющей инфекции в заживших фокусах или из гематогенных отсевов при ранее прогрессировавшем первичном ТБ.

Наиболее частые формы: а) костей и суставов б) почек и половых органов в) кожи и подкожной клетчатки

г) кишечника д) мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулез кишечника развивается при алиментарном пути инфицирования. Первичный туберкулезный комплекс при этом состоит из: 1. первичного аффекта - язва в нижнем отделе тощей кишки или в слепой в области расположения лимфоидных узелков; 2. лимфангита - лимфостаза и туберкулезных бугорков в отечной ткани по ходу лимфатических сосудов, отводящих лимфу в регионарные л.у.; 3. лимфаденита регионарных брыжеечных л.у.

Туберкулез костно-суставной системы: наиболее часто поражаются тела позвонков (туберкулезный спондилит), эпифизы костей, образующих коленный и тазобедренный суставы (гонит, коксит).

При поражении костной ткани различают 3 взаимосвязанные фазы:

а) преартритическая (преспондилитическая)

б) артритическая (спондилитическая)

в) постартритическая (постспондилитическая).

Вовлечение в патологический процесс синовиальных оболочек имеет вторичный характер.

Поражение суставов заканчивается их неподвижностью (анкилозом). Поражение позвоночника – горбом, деформацией, спинальными расстройствами, иногда спондилит проявляется наличием на внутренней поверхности бедра «холодного абсцесса» или «натечника» - это некротические массы, проделавшие ход вдоль позвоночника скапливаются на бедре и выходят наружу свищом. Туберкулез костей и суставов часто заканчивается амилоидозом.

Туберкулез мочевой и половой систем:

а) почка: в зависимости от тяжести и распространенности заболевания выделяют милиарный туберкулез, очаговый туберкулез, туберкулез почечного сосочка (папиллит), кавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз (и его вариант - "замазкообразная", "мертвая" почка).

б) мочеточника: инфильтративный, язвенный, рубцовый варианты

в) мочевого пузыря: очаговый, язвенный, рубцовый

г) мочеиспускательного канала: язвенный, рубцовый.

д) мужских половых органов: обычно очаговый и кавернозный варианты; поражение развивается как гематогенным, так и контактным и интраканаликулярным путями; поражаются предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичка, семявыносящие протоки

е) женских половых органов: чаще всего поражаются маточные трубы (милиарный, очаговый туберкулез, эндо- и мезоэндометрит), реже в туберкулезное воспаление вовлекаются яичники, шейка матки, влагалище, вульва.

Осложнения и причины смерти при туберкулезе мочеполовой системы:

1. неспецифический пиелонефрит 2. нефросклероз и ХПН 3. гидрокаликоз 4. рубцовые изменения мочевого пузыря ("микроцистит") 5. стриктуры мочевыводящих путей 6. бесплодие 7. невынашивание беременности

Туберкулез кожи: при поражении кожи лица – туберкулезная волчанка.

Из других систем нередко поражается эндокринная система, например поражение гипофиза приводит к церебро-гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса), поражение надпочечников к болезни Аддисона (гиперпигментация кожи, кахексия, гипотония, гипогликемия).

Следует отметить, что гематогенный туберкулез может возникнуть только после первичного (т.е. после первичного из очагов дремлющей инфекции - очага Гона или при гематогенных отсевах ранее прогрессировавшего первичного легочного туберкулезного комплекса). Для этой формы туберкулеза характерно наличие иммунитета и гиперергия к микобактериям. О наличии иммунитета говорит положительная реакция Пирке или Манту, что бывает при наличии в организме микобактерий (в очагах отсевов), т.е. иммунитет при туберкулезе называется неспецифическим или инфекционным. Если иммунитет отсутствует нужно вводить вакцину БЦЖ. При гематогенном туберкулезе характерна продуктивная тканевая реакция.

ОТЛИЧИЕ РЕИНФЕКТА ОТ ПЕРВИЧНОГО АФФЕКТА

§ поражаются верхушки легких (чаще справа 1-2 сегмент)

§ характерна множественность очагов поражения

§ локализуются в паренхиме легкого (!!! а не субплеврально)

§ не возникает лимфангит и лимфаденит (но будет определяться очаг Гона)

§ характерна смена фаз воспаления

§ преобладает продуктивная тканевая реакция

§ протекает доброкачественно

§ в случае прогрессирования - наблюдается интраканаликулярное прогрессирование

Формы вторичного туберкулеза

1.ОСТРЫЙ ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (очаги Абрикосова, чаще локализуются в глубоких отделах I-II сегментов правого легкого: казеозный внутридольковый эндо- и панбронхит, вокруг которого развивается казеозная пневмония с перифокальным воспалением);

2. ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

3. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (очаги-инфильтраты Ассмана-Редекера→желтовато-серый зернистый вид);

4. ТУБЕРКУЛЕМА - очаг казеозного некроза в капсуле диаметром до 5 см, рентгенологически похожа на рак, протекает бессимптомно, лечат хирургическим путем, выделяют солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно-пневмонические туберкулемы;

5. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ацинозная, лобулярная, сегментарная, долевая…«скоротечная чахотка»…преобладает некроз);

6. ОСТРЫЙ КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

7. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ;

8. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ - сочетание грубого деформирующего склероза (цирроза) в легких, некавернозных полостных образований (бронхоэктазов, остаточных посткавернозных полостей типа кист, эмфизематозных булл) с наличием каверн без признаков прогрессирования и инкапсулированных, кальцинированных и организованных казеозных очагов.

P.S.: ФОРМЫ № 6, 7, 8 НАЗЫВАЮТСЯ ТАКЖЕ “ЛЕГОЧНАЯ ЧАХОТКА”

P.S.: ОЧАГИ АШОФФ-ПУЛЯ - ЭТО: А) ЗАЖИВШИЕ ОЧАГИ АБРИКОСОВА, Б) ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, В) ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ТУБЕРКУЛЕМЫ (т.е. происходит затихание специфического воспаления; преобладание эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, фибробластов и фиброцитов; развитие фиброзной капсулы; казеозные массы очага уплотняются, петрифицируются).

Строение острой каверны: внутренняя поверхность бугристая - узкий казеозно-некротический слой, наружная поверхность - широкий грануляционный слой, по периферии к грануляционному слою принадлежит неравномерный, узкий, местами отсутствующий фиброзный слой.

Строение стенки хронической каверны - 3 слоя: 1. казеозно-некротического; 2. грануляционного (вместе образуют пиогенный слой с неровной поверхностью, желтоватыми наложениями); 3. фиброзного - широкий, ригидный, от него вглубь легких отходят фиброзные тяжи по ходу лимфатических сосудов и бронхов.

Изменения в легких вне каверны: прогрессирующие и заживающие очаги отсева; вокруг каверн легкое в состоянии дистелектаза: чередование очагов ателектаза и эмфиземы; пораженные участки легкого плотные, с областями западения; плевра в зонах локализации каверны имеет фибринозные спайки, гиалинизированна, блестящая, часто хрящевой плотности.

К осложнениям туберкулеза относятся: а) кровотечение из каверны б) спонтанный пневмоторакс в) эмпиема плевры г) амилоидоз д) кахексия е) бронхопневмония ж) обострение с развитием базиллярного менингита, острейшего туберкулезного сепсиса или казеозной пневмонии з) легочно-сердечная недостаточность.

Патоморфоз туберкулеза - это изменение клиники, морфологии, течения и осложнений заболеваний в современной жизни. Патоморфоз бывает 1.Спонтанный (самостоятельный) - из-за улучшения условий жизни. 2.Индуцированный (медикаментозный)- вызванный лечением. За последние годы туберкулез изменился: стал первичный встречаться в более старших возрастных группах, чаще заживает, очень редко прогрессирует смешанным путем и при росте первичного аффекта. Из гематогенных форм реже встречается генерализованный - особенно острейший туберкулезный сепсис, из вторичного - казеозная пневмония, чаще фиброзно-кавернозный и цирротический. Из причин смерти чаще стало легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, возрос амилоидоз, но гораздо реже - обострение процесса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: