КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Тема: Открытая механическая травма

РАНОЙ называется всякое механическое по­вреждение организма, сопровождающееся нарушени­ем целостности покровных тканей — кожи или слизи­стых оболочек.

При этом возможно повреждение и глубже расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, по­чек и пр.).

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зави­сит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

(1) БОЛЬ - одна из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окон­чаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие раз­вивающегося отека. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующи­ми моментами:

1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Поврежде­ния клетчатки, мышц, фасции в меньшей степени способствуют раз­витию болевого синдрома.

2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.

3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны — чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем бы­стрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром.

4. Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения.

(2) КРОВОТЕЧЕНИЕ (HAEMORRHAGIA)

Кровотечение — обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нару­шением целостности сосудов. Интенсивность кровотечения при ранении определяет следующее:

1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: ар­терий или вен.

2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти — там, где ткани имеют наилучшее крово­снабжение.

3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотече­ние минимально.

4. Состояние системной и местной гемодинамики. При низком артери­альном давлении или сдавлении магистрального сосуда интенсив­ность кровотечения снижается.

5. Состояние свертывающей системы: при ее нарушениях (при гемофи­лии, например) повреждение даже сосудов небольшого калибра мо­жет привести к существенной кровопотере и даже к смерти .

(3) ЗИЯНИЕ – расхождение краёв раны.

Зияние раны обусловлено сокращением эласти­ческих волокон кожи.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ

В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения выделяют следующие виды ран:

■ резаная; ■ размозженная;

■ колотая; ■ рубленая;

■ ушибленная; ■ укушенная;

■ рваная; ■ смешанная;

■ огнестрельная.

(1) РЕЗАНАЯ РАНА

Резаная — рана, наносимая острым предметом (нож, бритва, стекло).

Особенности:

- края раны ровные

- незначительное повреждение окружающих тканей

- болевой синдром выражен умеренно

- кровотече­ние значительное

- выражено зияние

- возможно повреждение глубжележащих органов и тканей

- возможно заживление первичным натяжением

(2) КОЛОТАЯ РАНА

Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла).

Особенности:

- большая глубина при крайне незначительной площади поврежде­ния кожи (или слизистой оболочки).

- болевой синдром незначителен,

- зияние отсутству­ет

- наружного кровотечения нет,

-могут развиваться гематомы (скоп­ление крови в тканях).

- небольшие внешние по­вреждения часто сопровождаются нарушением целостности глубже рас­положенных сосудов, нервов и внутренних органов.

- диагности­чески колотые раны представляют наибольшую трудность.

- высокий риск развития анаэробной инфекции

(3) УШИБЛЕННАЯ РАНА - возникают от воздействия тупого предмета под прямым углом.

Особенности:

- значительное повреждение тканей

- многочисленные кровоизлияния (мелкие гематомы)

- выраженный болевой синдром

- наружное кровотечение небольшое

- заживление вторичным

(4) РВАНАЯ РАНА - возникают от воздействия тупого предмета под острым углом.

Особенности:

- отслойка, а иногда скальпиро­вание кожи на большом протяжении

- значительные некрозы

- заживление вторичным натяжением

(5) РАЗМОЗЖЕННАЯ РАНА

Механизм образования аналогичен ушибленной и рваной ране, но сте­пень повреждения тканей при размозженной ране максимальная. Мыш­цы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях.

· При ушибленных, рваных и размозженных ранах анатомический пе­рерыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако посколь­ку в окружности этих ран образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

(6) РУБЛЕНАЯ РАНА - наносятся массивным, но достаточно острым предме­том (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени.

Особенности:

- сочетают в себе признаки резанных и ушибленных

- часто повреждаются внутренние органы, кости- ---- болевой синдром значительный,

- кровотечение умерен­ное, но выражены кровоизлияния.

(7) УКУШЕННАЯ РАНА - результате укуса жи­вотного или человека,

Особенности:

- является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость животного и человека богата условно патоген­ной очень вирулентной микрофлорой.

- слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи).

- могут быть заражены вирусом бешен­ства, что требует проведения профилактических мероприятий.

(8) СМЕШАННАЯ РАНА (VULNUS MIXTUM)

Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рвано-ушиб­ленная, колото-резаная рана и пр.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее зна­чение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы.

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

■ асептические,

■ свежеинфицированные,

■ гнойные.

Асептические раны — это те, которые наносятся в операционной (опе­рационные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны за­живают быстро, не склонны к осложнениям. свежеинфицированнойсчитается любая рана, нанесенная вне опе­рационной в течение до 3 суток с момента повреждения.

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принци­пиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже разви­вается инфекционный процесс.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА

По отношению к полостям организма раны могут быть

- проникающими и

- непроникающими

Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо полостью (полостью черепа, плевральной, перитонеальной полостя­ми, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо наруше­ние целостности соответствующей оболочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть— проникающая.

Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны. При ранении грудной клетки возможно возникновение пневмоторакса, гемоторакса, что достоверно устанавливается в результате рентгеновского исследо­вания.

При ранении передней брюшной стенки необходимо исключить по­вреждение полых и паренхиматозных органов, внутрибрюшное крово­течение и т. д.

Важно и то, что при проникающем ранении (брюшной полости, на­пример) неясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при проникающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость (в данном случае брюшную), проводят тщательную ревизию всех распо­ложенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностическом плане за­меняют лапароскопией.

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последова­тельных изменений, происходящих в ране, и связан­ных с ними реакций всего организма.

Условно его можно разделить на общие реакции организма и непос­редственно заживление раны.

1. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ:

1-4 сутки

- повышение температуры тела

- снижение массы тела

- слабость

- лейкоцитоз

4-5 сутки при неосложненном течении к 4-5 сут­кам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации (reparore — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране,

происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтези­руют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Кол­лагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает не­обходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику.

2. МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ при ране­нии, как и весь процесс заживления раны, складыва­ются из двух последовательно развивающихся фаз.

Фаза гидратации. Происходит нарушение микроциркуляции в поврежденных тканях с образованием недоокисленных продуктов обмена веществ (углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот). В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тка­ней, подготавливаются условия для очищения раны.

Клинически проявляется признаками воспаления:

1. Боль обусловлена повреждением нервных рецепто­ров и проводников в момент ранения, а также сдавлением их отечной жидкостью и раздражением повышен­ным количеством кислых продуктов распада

2. Набухание объясняется отеком тканей и явлениями застоя в капиллярной системе в связи с осмотиче­ской гипертонией, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтрацией

3. Гиперемия (покраснение) – бывает выражена незначительно при резанных неосложнённых, асептических ранах. Значительное покраснение происходит из-за расширения капиллярной сети в поврежденных тканях и замедлении кровотока.

4. Местное повышение температуры (пирогенная реакция) – из-за активизации местных факторов воспаления (базофилы, лейкоциты, интерлейкины)

5. Нарушение функции поврежденного органа или анатомической зоны.

В фазу гидратации рана в ране образуется большое количество жидкости, выделение которой способствует самоочищению раны. Повязка может промокать, что является показанием к перевязке.

Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы, характеризуется преимущественным разви­тием восстановительных регенеративных процессов. В эту фазу в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообращения уменьша­ется гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране стихает воспалительная реакция. В ране происходит новообра­зование сосудов и развитие грануляционной ткани с последующим образованием рубца.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

■ возраст больного,

■ состояние питания и масса тела,

■ наличие вторичного инфицирования раны,

■ состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

■ наличие нарушений водно-электролитного баланса,

■ иммунный статус организма,

■ хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, за­болевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злока­чественные опухоли и пр.),

■ прием противовоспалительных препаратов.

ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ

При возможном разнообразии вариантов течения ра­невого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда мо­гут быть сведены к трем классическим типам заживления:

■ заживление первичным натяжением,

■ заживление вторичным натяжением,

■ заживление под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление первичным натяжением (sanatio perprimam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проис­ходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно проч­ного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами).

Условия для заживления первичным натяжением:

■ отсутствие в ране инфекции,

■ плотное соприкосновение краев раны,

■ отсутствие гематом и инородных тел в ране,

■ отсутствие в ране некротических тканей,

■ удовлетворительное общее состояние больного

(отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к ко­торому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

— заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от не­кроза.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: