ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 5

Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.

Общая цель занятия. Изучить фармакологические свойства, механизмы и особенности действия основных лекарственных средств, влияющих на свертывание крови и фибринолиз.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- физиологические механизмы регуляции гемостаза;

- возможные пути воздействия и механизмы действия лекарственных веществ, влияющих на систему крови;

- фармакологические свойства и сравнительную характеристику препаратов, влияющих на гемостаз;

Студент должен уметь:

- обосновать выбор средств, влияющих на систему крови с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- правильно выбрать дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний;

- выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме.

Контрольные вопросы

1. Физиологические механизмы гемостаза.

2. Классификация антиагрегантов и механизмы действия антиагрегантов разных групп.

3. Сравнительная характеристика препаратов и особенности выбора антиагрегантов.

4. Классификация антикоагулянтов и механизмы действия антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

5. Сравнительная характеристика препаратов и особенности выбора антикоагулянтов.

6. Фибринолитические средства, сравнительная характеристика препаратов.

7. Препараты, способствующие остановке кровотечений: механизмы действия, сравнительная характеристика и особенности выбора гемостатиков.

Схема 5-1.Механизмы агрегации тромбоцитов

Классификация антиагрегантов

I. Средства, ингибирующие синтез тромбоксана А₂

1. Ингибиторы циклооксигеназы

Кислота ацетилсалициловая

2. Ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы

Индобуфен

II. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Эпопростенол

III. Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Тиклопидин, клопидогрел

IV. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Дипиридамол

V. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов

1. Моноклональные антитела

Абциксимаб

2. Синтетические препараты

Эптифибатид, тирофибан

Факторы свертывания крови

I – фибриноген

II – протромбин

III – тромбопластин

IV – ионы кальция

V – проакцелерин

VI – акцелерин

VII – проконвертин

VIIIc – антигемофильный глобулин А

VIII – фактор Виллебранда

IX – антигемофильный глобулин В

X – фактор Стюарта-Прауэра

XI – плазменный предшественник тромбопластина

XII – фактор Хагемана

XIII – фибрин-стабилизирующий фактор

Плазминоген

Прекалликреин

Высокомолекулярный кининоген

Схема 5-2. Последовательная активация факторов свертывания

↓

XII→XIIa + тромбоцитарный фактор 3 + кининоген + прекалликреин

↓

XI→XIa

↓

IX→ IXa + VIII + тромбоцитарный фактор 3 + Са²⁺

Внутренний механизм

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Внешний механизм

Х→ Ха + V + тромбоцитарный фактор 3 + Са²⁺

Комплекс «активная

протромбокиназа»

Са²⁺

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Протромбин → Тромбин

Са²⁺

Фибриноген → Фибрин мономер

Са²⁺

Фибрин полимер

XIII XIIIa

Фибриновая сеть

Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови

I. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

А) Антикоагулянты прямого действия (действующие непосредственно в крови):

• Гепарин нефракционированный

• Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин, надропарин, далтепарин, ревипарин

• Гепариноиды

• Препарат антитромбина III

• Препараты гирудина: лепирудин

Б) Антикоагулянты непрямого действия (угнетающие синтез факторов свертывания в печени).

а) производные кумарина: аценокумарол, варфарин;

б) производные индандиона: фениндион.

II. Средства, повышающие свертывание крови

• Препараты витамина К: викасол

• Препараты факторов свертывания крови: антигемофильный фактор VIII (Гемофил М, Иммунат), криопреципитат, фактор IX комплекс (Иммунин), препарат тромбина, гемостатические губки.

Лекарственные средства, влияющие на фибринолиз

I. Стимуляторы фибринолиза (тромболитические средства)

II. Ингибиторы фибринолиза

• Кислота ε-аминокапроновая (амикар)

• Кислота n-аминометилбензойная (амбен, памба)

• Кислота транексамовая (экзацил)

• Антиферментые средства (контрикал, гордокс).

Показания к применению тромболитических средств:

• Острый инфаркт миокарда не позднее первых 4-6 ч после возникновения приступа.

• Массивная или субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (в течение 5-14 дней.

• Периферические артериальные тромбозы.

• Тромбоз центральной вены сетчатки.

• Тромбоз печеночных, почечных и др. вен, кроме вен нижних конечнойстей.

• Тромбоз дополнительных сосудистых шунтов.

• Тромбоз протеза трехстворчатого клапана.

!Наиболее опасными осложнениями тромболитической терапии являются кровотечения. При опасных для жизни кровотечениях необходимо ввести в/в 2-4 ЕД свежезамороженной плазмы; 100 ЕД криопреципитата, содержащего фибриноген и фактор VIIIa; ингибиторы фибринолиза.

Задания для самоподготовки

Задание 1. Заполните таблицу.

Сравнительная характеристика антиагрегантов

Задание 2.Дайте сравнительную характеристику фибринолитиков

Задание 3. Дайте сравнительную характеристику антикоагулянтов.

Задание 4.

Задания для самоконтроля

I.Какое средство угнетает агрегацию тромбоцитов?

1. Контрикал. 2 Дипиридамол. 3. Амбен. 4. Неодикумарин. 5. Кислота аминокапроновая. 6. Фенилин.

____________________________

II.Отметить препараты – производные кумарина:

1. Фенилин. 2. Синкумар. 3. Варфарин. 4. Неодикумарин. 5. Дипиридамол.

_______________________

III.Отметить препараты, увеличивающие активность профибринолизина:

1. Стрептокиназа. 2. Кислота аминокапроновая. 3. Урокиназа. 4. Алтеплаза.

_______________________

IV.Какие из перечисленных препаратов действуют только in vivo?

1. Гирудин. 2. Гепарин. 3. Фенилин. 4. Цитрат натрия. 5. Неодикумарин.

_______________________

V.Для профилактики тромбообразования применяют:

1. Урокиназа. 2. Дипиридамол. 3. Тиклопидин. 4. Стрептокиназа. 5. Алтеплаза.

_______________________

VI.Указать возможные механизмы действия средств, уменьшающих агрегацию тромбоцитов:

1. Уменьшение синтеза тромбоксана в тромбоцитах. 2. Блокада тромбоксановых рецепторов в тромбоцитах. 3. Блокада простациклиновых рецепторов в тромбоцитах. 4. Блокада гликопротеиновых рецепторов в тромбоцитах. 5. Блокада пуриновых рецепторов в тромбоцитах. 6. Блокада серотониновых рецепторов в тромбоцитах.

_______________________

VII.Механизм действия кислоты ацетилсалициловой:

1. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 2. Блокирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 3. Стимулирует простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокирует гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов. 5. Оказывает антиагрегантный эффект в невысоких дозах.

_______________________

VIII.Механизм антиагрегантного действия абциксимаба:

1. Блокирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 2. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 3. Стимулирует простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокирует пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствует действию на них АДФ. 5. Блокирует гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов и препятствует связыванию с ними фибриногена.

_______________________

IX.Что характерно для дипиридамола?

1. Блокирует гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов. 2. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 3. Ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов и повышает содержание в них цАМФ. 4. Вызывает коронарорасширяющий эффект.

_______________________

X.Механизм противосвертывающего действия гепарина:

1. Угнетает синтез протромбина в печени. 2. Связывает ионы кальция, нарушая переход протромбина в тромбин. 3. Усиливает угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин.

_______________________

XI.Что характерно для низкомолекулярных гепаринов?

1. Усиливают угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин. 2. На фоне действия препаратов не происходит угнетения активности тромбина. 3. На фоне действия препаратов активность тромбина угнетается в большей степени, чем на фоне гепарина. 4. Обладают выраженной антиагрегантной активностью. 5. Действуют более продолжительно, чем гепарин.

_______________________

XII.Механизм противосвертывающего действия антикоагулянтов непрямого действия:

1. Нарушают переход протромбина в тромбин. 2. Угнетают синтез протромбина и проконвертина в печени. 3. Ингибируют тромбин.

_______________________

XIII.Что характерно для антикоагулянтов непрямого действия:

1. Вводятся внутрь. 2. Вводятся парентерально. 3. Действие развивается сразу и продолжается 2-6 ч. 4. Действие развивается медленно и продолжается 2-4 дня. 5. Эффективны только in vivo. 6. Эффективны in vivo и in vitro. 7. Кумулируют. 8. Применяются для предупреждения тромбообразования. 9. Антагонист – витамин К₁.

_______________________

XIV.Что характерно для стрептокиназы?

1. Вызывает фибринолитический эффект, взаимодействуя с профибринолизином. 2. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин только в тромбе. 3. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин в тромбе и в плазме крови. 4. Может вызвать кровотечение.

_______________________

XV.Механизм антифибринолитического действия кислоты аминокапроновой:

1. Угнетает переход профибринолизина в фибринолизин. 2. Оказывает прямое угнетающее действие на фибринолизин. 3. Действует непосредственно на фибрин, стабилизируя его.

_______________________

Ситуационные задачи

1. Больной С., 68 лет, поступил в приемное отделение с симптомами желудочного кровотечения. Состояние больного позволило проводить хирургическое вмешательство. Назначить необходимые гемостатические средства.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Больной П., 71 года, поступил в кардиологическое отделение с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Определить тактику врача при назначении антикоагулянтной терапии. Какие критерии адекватности терапии?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Больная З., 58 лет поступила в кардиологическое отделение через 2 ч после появления острой боли в груди. По данным ЭКГ выставлен диагноз «инфаркт миокарда. Какое средство, регулирующее гемостаз, является препаратом выбора в указанной ситуации? Какой побочный эффект является наиболее частым при использовании выбранного лекарственного средства?

Выписать:

1. Антикоагулянт при остром инфаркте миокарда.

2. Средство для растворения свежих тромбов.

3. Антиагрегант для профилактики инфаркта миокарда.

4. Препарат для остановки кровотечений, связанных с фибринолизом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А.И. Венгеровский.- 3-е изд., перераб. и доп.: учебное пособие.- М.: ИФ «Физико-математическая литература», 2006.- 704 с.

2. Внутренние болезни. Учебник. В 2-х т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- Т. 1.- 600 с.

3. Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Учебно-методическое пособие / Под ред. И.Г. Козлова.- М.: РГМУ, 2006.- 54 с.

4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.- Учебник. 3-е издание, переработанное и дополненное.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-

5. Петров В.Е., Балабаньян В.Ю. Фармакология. Рабочая тетрадь. Пособие для подготовки к занятиям / Под ред. Р.Н. Аляутдина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 264 с.

6. Фармакология / Под ред. Р.Н. Аляутдина.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 502 с.

7. Хардман Д.Ж., Лимберд Л. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману.- М.: Практика, 2006.

8. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 8-е издание, переработанное, дополненное и исправленное.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 736 с.

СОКРАЩЕНИЯ

ВГД – внутриглазное давление

ВГЖ – внутриглазная жидкость

ВЧД – внутричерепное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

иАПФ – ингибиторы АПФ

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КДД – конечное диастолическое давление

СОДЕРЖАНИЕ

Практическое занятие 1…………………………………………………………..3

Практическое занятие 2…………………………………………………………18

Практическое занятие 3…………………………………………………………30

Практическое занятие 4…………………………………………………………47

Практическое занятие 5……………………………………………………….64

Список литературы………………………………………………………………75

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: