Пищеварительная система и органы брюшной полости
ГОСУДАРСТВЕННОЕТ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.
Преподаватель:
История болезни
ФИО ребенка, возраст, дата рождения
Диагноз основной:
Осложнение основного диагноза:
Диагноз сопутствующий:
Куратор:
Сроки курации:
Уфа – 20 г.
Паспортная часть
ФИО ребенка.
Возраст, дата рождения.
Домашний адрес.
Организованность: посещает д/с, школу, н/о.
ФИО родителей, образование, место работы.
Дата поступления в клинику.
Сроки курации.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент курации:
История настоящего заболевания
В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:
Сколько времени болеет ребенок?
С каких признаков началось заболевание?
Последовательность развития болезни до дня курации: динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; на какой день болезни обратились к врачу; объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.
История жизни ребенка
Акушерский анамнез
От какой беременности и каких родов родился ребенок?
Чем закончились предыдущие беременности?
Каково здоровье живых детей?
Состояние здоровья матери во время беременности:
наблюдались ли гестозы (их проявления);
перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);
осложнения беременности (их проявления);
условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;
режим дня и особенности питания беременной.
Характеристика родов:
продолжительность;
каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);
в каком предлежании происходили роды;
оказывалось ли пособие в родах (какое);
были ли осложнения в родах (какие);
Период новорожденности
Срок гестации (доношен или нет)?
Какова была масса тела и рост при рождении?
Какова была оценка по шкале Апгар?
Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?
Когда был впервые приложен к груди и как сосал?
На какой день отпал пуповинный остаток?
Как заживала пупочная ранка?
Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?
Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?
Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?
На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?
На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?
Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?
Развитие ребенка на первом году жизни
Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?
Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?
Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?
Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?
Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?
Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?
Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.
Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).
Развитие ребенка после года
Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.
Перенесенные заболевания.
Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.
Аллергологический анамнез
Индивидуальный:
имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;
имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;
отмечались ли реакции на прививки;
отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;
состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обо стрений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;
Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).
Аллергологический:
установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;
проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.
Жилищно-бытовые условия:
живет в доме или квартире;
есть ли сырость и плесень в помещении;
наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;
какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).
Семейный анамнез
Возраст родителей ребенка.
Состояние здоровья родителей и других членов семьи.
Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).
Объективное исследование
Общий осмотр:
оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;
сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);
положение больного (активное, пассивное, вынужденное);
реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).
Кожа
Осмотр:
окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.
Пальпация:
влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:
малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;
среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;
большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.
Пальпация:
толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);
консистенция:
склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;
склерема – разлитая форма склеродермы;
склерэдема – при присоединении отечности;
тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);
наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).
Лимфоузлы
Осмотр:
увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;
осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.
Пальпация:
шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).
Мышечная система
Осмотр:
оценка степени развития мускулатуры:
слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;
среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;
сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.
Пальпация:
определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).
Костная система
Осмотрпроводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотр спереди:
Форма головы.
Вариантами нормальной формы головы являются:
брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);
долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);
башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.
К патологическим формам головы относятся:
акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;
скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);
плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;
ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.
2. Положение головы:
правильное;
наклонена в сторону или вперед.
3. Контур и уровень плеч:
симметричные;
сведенные вперед;
асимметрия шейно-плечевых линий.
4. Форма грудной клетки.
В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.
Патологические деформации грудной клетки:
килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;
воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;
сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);
бочкообразная;
перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).
5. Форма живота:
выпуклая;
выступает за плоскость грудной клетки;
вровень с плоскостью грудной клетки;
втянут.
6. Форма конечностей (ног):
прямые;
Х-образные;
О-образные.
Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).
Величина эпигастрального угла.
По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:
нормостеническая – угол равен 900;
гиперстеническая – угол тупой;
астеническая – угол острый.
Осмотр сзади:
Симметрия плечевого пояса и головы.
Положение лопаток:
уровень плеч и лопаток;
симметрия нижних углов лопаток;
расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;
Симметрия треугольников талии.
Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.
Осмотр сбоку:
Положение и форма головы.
Положение плеч.
Форма живота.
Осанка:
правильная;
сутуловатая;
лордотическая;
кифотическая;
выпрямленная;
наличие сколиоза.
Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.
Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).
Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).
Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.
Дыхательная система
Осмотр:
дыхание осуществляется через нос или через рот;
наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;
форма грудной клетки;
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
частота дыхания, ритм;
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.
Пальпация:
наличие болезненности;
резистентность грудной клетки;
голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).
Перкуссия:
сравнительная;
топографическая.
Аускультация:
характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);
наличие хрипов (сухие, влажные);
наличие шума трения плевры;
бронхофония.
Система кровообращения
Осмотр:
наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;
пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.
Пальпация:
верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;
наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;
симптом «кошачьего мурлыканья»;
исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.
Перкуссия:
относительная сердечная тупость;
абсолютная сердечная тупость;
поперечник сердца.
Аускультация:
тонов и шумов сердца;
сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).
Пищеварительная система и органы брюшной полости
Осмотр:
губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);
слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);
языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);
живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,
наличие подкожной венозной сети;
участие брюшной стенки в акте дыхания.
Пальпация:
поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);
глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);
печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);
желчного пузыря (наличие патологических симптомов);
селезенки.
Перкуссия:
передней брюшной стенки (перкуторный звук);
наличие жидкости.
Аускультация:
перистальтика кишечника;
шум трения брюшины.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|