|
VII. Предварительный диагноз
Железодефицитная анемия.
Обоснование диагноза: На основании жалоб больной: на сильную слабость, на разлитые давящие головные боли, не иррадиирущие, не купирующиеся, на головокружение, одышку инспираторного характера в покое, извращение вкуса, ощущение сердцебиение, тошноту.
На основании истории заболевания: в 2011 году сильную слабость, головокружение и головная боль высокой интенсивности, давящего характера, не иррадиирующая, купирующуюся приемом НПВС (анальгин), изменение цвета кожи на бледный с желтушно-зеленоватым оттенком, отеки нижних конечностей, нарушение сознания в виде обморока,
На основании поставленного диагноза при госпитализации:железодефицитная анемия, подтвержденного лабораторными исследованиями( КАК, БХ крови), и на
На основании истории жизни: полименорея с 14 лет ,
На основании общего осмотра: кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин – можно поставить диагноз железодефицитная анемия.
VIII. План обследования
1. Клинический анализ крови (с ретикулоцитами);
2. Биохимический анализ крови(Сывороточное железо, Фолаты, В12, ОЖСС, ферретин, транферин);
3. Общий анализ мочи;
4. Группа крови и резус-фактор;
5. Коагулограмма;
6. Дневное колебание уровня глюкозы;
7. Анализ на тиреотропный гормон.
8. Анализ кала на скрытую кровь;
9. ЭКГ;
10. 5.Иммунохимический анализЭхоКГ;
11. УЗИ малого таза;
12. УЗИ органов брюшной полости и почек;
13. ФГДС и Колоноскопия;
14. Анализ на Са-19—9 ;
15. ФЛГ;
16. Осмотр гинеколога;
IX8. Результаты дополнительных методов исследования
- Клинический анализ крови:
Дата клин. обследования
| Диапазон
| 23.02.16
| 24.02.16
| 01.03.16
| 03.03.16
| Лейкоциты (10^9/л)
| 4-9
| 5.6
| 4.74
| 4.01
| 4.26
| Нейтрофилы (%)
| 46-76
| -
| 60.8
| 59.5
| 63.1
| Лимфоциты (%)
| 18-40
| -
| 29.2
| 29.3
| 29.1
| Моноциты (%)
| 2-11
| -
| 7.75
| 9.18
|
| Эозинофилы (%)
| 0-5
| -
| 0.655
| 0.428
| 0.360
| Базофилы (%)
| 0-1
| -
| 1.6
| 1.63
| 0.921
| Нейтрофилы (10^9/л)
| 2-4,8
| -
| 2.88
| 2.38
| 2.69
| Лимфоциты (10^9/л)
| 1,2-2,9
| 1.6
| 1.38
| 1.17
| 1.24
| Моноциты (10^9/л)
| 0,3-0,8
| -
| 0.368
| 0.368
| 0.278
| Эозинофилы (10^9/л)
| 0-0,2
| -
| 0.031
| 0.017
| 0.015
| Базофилы (10^9/л)
| 0-0,1
| -
| 0.076
| 0.065
| 0.039
| Эритроциты (10^12/л)
| 3,9-5,0
| 4.13
| 4.11
| 4.08
| 4.31
| Гемоглобин (г/л)
| 120-160
| 58
| 60.3
| 64.8
| 74
| Гематокрит (%)
| 36-48
| 21.1
| 22.1
| 23.5
| 26.3
| MCV (фл)
| 75-95
| 51.2
| 53.6
| 57.6
| 61.2
| MCH(пг)
| 27-34
| 14.0
| 14.7
| 15.9
| 17.2
| MCHC (г/л)
| 300-800
| 275
| 274
| 276
| 281
| Ретикулоциты (10^9/л)
| 22.4-93.5
| -
| 87.2
| -
| -
| Ретикулоциты (%)
| 0.590-2.07
| -
| 2.12
| -
| -
| RDW (%)
| 11,5-16.5
| 23.6
| 21.1
| 25.4
| 27.6
| Тромбоциты (10^9/л)
| 180-400
|
|
|
|
| MPV (fl)
| 7,4-10,4
| -
| 6.49
| 5.77
| 6.22
| СОЭ (мм/ч)
| 2-10
| -
| 39
| 24
| 18
|
2. Биохимический анализ крови.
Показатели
| Диапазон
| 23.02.16
| Общий белок (г/л)
| 65-85
|
| АLT (U/л)
| 5-42
|
| ACT (U/л)
| 5-34
| 39
| Креатинин (мкмоль/л)
| 62-115
|
| Глюкоза (ммоль/л)
| 3,4-6,2
| 12.5
| Билирубин общий (ммоль/л)
| 3,4-19
| 14.1
| КФК общ (ЕД/л)
| 35-260
| 55
| 3. Общий анализ мочи
Показатель
| 04.03.16
| 02.03.16
| Глюкоза (ммоль/л)
| Негативная
| Негативная
| Белок
| Негативная
| Следы
| Билирубин
| Негативная
| Негативная
| Уробилиоген (мкмоль/л)
|
|
| Кетоновые тела
| Негативная
| Негативная
| РН
| 5,5
| 5,5
| Лейкоциты (мкл)
|
| Негативная
| Бактериурия
| Негативная
| Положительная
| Прозрачность
| Мутная
| -
| Удельный вес
| 1,025
| 1,030
| цвет
| Соломенно-желтый
| -
| 4. Анализ на В12 от 03.03.16
346 pg/ml (норма 187-883)
5. Коагулограмма
Показатель
| Диапазон
| 01.03.16
| 02.03.16
| 03.03.16
| АPTT (сек)
| 25.4-36
| 23,6
| 24.4
| 24.5
| Протробиновое время (сек)
| 9.4-12.5
| 11.5
|
| 11.1
| МНО
| 0.85-1.2
| 0.99
|
| 0.96
| (%)
| 80-130
| 98,6
|
| 105.1
| - Дневные колебания уровня глюкозы в крови
Время
| 27.02
| 28.02
| 29.02
| 01.03
| 02.03
| 03.03
|
| 7.00
| 8.8
| 8.6
| 9.4
| 8.8
| 9.4
| 8.7
|
| 12.00
| 14.3
| 8.7
| 8.9
| 7.5
| 8.4
| 9.4
|
| 19.00
| 13.4
| 10.6
| 10.3
| 10.3
| 10.2
| 10.2
|
| 7. Анализ на тиреотропный гормон от 25.02.16
7.462( диапозон 0.2700-4.94 ulU\ml)
8. Рентген от 04.03.16г
Пищевод не изменен, свободно проходим от бария, желудок обычно расположен с ровными, четкими контурами. Складки слизистой не изменены. Перистальтика активная. Эвакуация своевременная. 12п.к. не изменена. Заключение: патологических изменений пищевода, желудка и 12п.к. не выявлено.
9. Узи органов малого таза от 03.03.16
Гиперплазия эндометрия. Миома матки.
10. Содержимое однородное. Объем остаточной мочи –УЗИ органов брюшной полости и почек.
Гепатоспленомегалия. Косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей. Диффузное уплотнение ткани печени.
11. Спирометрия от 02.03.16
ЖЕЛ выше нормы, при оценки форсированного выдоха нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено. В сравнении с исследованием от 31.03.15 г. – без достоверной динамики.
12. ЭКГ от 24.02.16
Синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца – полу-горизонтальный. ГЛЖ – диффузные изменения процесса реполяризации. ЧСС – 93.
13. ЭхоКГ от 25.02.16.
Качество локации снижено( Ожирение). Умеренная дилатация ЛП. Левый желудочек не увеличен. Миокард легко симметрично утолщен. Отчетливых локальных зон нарушения сократимости ЛЖ не обнаружено. Глобальная сократимость ЛЖ в норме. Диастолическая функция не нарушена. Ао не расширена. Стенки Ао уплотнены. Ао клапан состоит 3-х полулуний без ограничения раскрытия. Нарушений кровотока не найдено. Створки МК не изменены. МК функционирует нормально. Правые камеры не расширены. Ствол ЛА не расширен. Пульмональный и трикуспидальный клапаны без особенностей. Систолическое давление в ЛА достоверно измерить не удалось, косвенных признаков значимой перегрузки нет. Перикард без особенностей.
X9. Дифференциальный диагноз
Железодефицитная анемия дифференцируют с:
1. Мегалобластыми анемиями( В12 и фолиеводефицитная анемии) при данных типах анемийувеличен цветовой показатель(у данной пациентки он снижен MCH 14.0) , эритроциты отличаются большими размерами(мегалобласты), наличием в них телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерного вещества и ядерной оболочки); анемия сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией( чего у данной больной нет Тромбоциты в норме: 300 х 109/л, Лейкоциты больше 4х109/л). Повышается уровень свободного билирубина (большие размеры эритроцитов снижают их способность к деформируемости и приводят к более быстрой гибели при прохождении через синусоиды селезенки, чем эритроцитов нормальных размеров) – у данной пациентки данных за повышение непрямого билирубина нет. При расспросе больных выявляются жалобы на чувство жжения в языке, нарушение координации движений (при фуникулярном миелозе). Объективно отмечаются легкая желтушность кожи с лимонным оттенком, небольшое увеличение селезенки – данных расстройств у больной выявлено не было. В биохимическом анализе крови содержание сывороточного железа и другие показатели обмена железа остаются в норме, анализ на B12 находится в пределах нормы.
2. Гемолитическими анемиями при данном типе анемий гемолитический криз сопровождается резким усилением эритропоэза (увеличение ретикулоцитов не значительно и объясняется компенсаторной реакцией на снижение уровня эритроцитов и гемоглобина) , в биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение уровня общего билирубина и может быть увеличен не прямой билирубин ( у данной пациентки билирубин в норме), При объективном исследовании обычно обнаруживают спленомегалию, что не характерно для железодефицитной анемии.
XI. Окончательный диагноз и его обоснование
Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.
На основании жалоб пациента на:головокружение6 головные боли давящего характера, интенсивные, разлитые, не иррадиирующие, не купирующиеся, постоянные; тошноту, слабость, ощущение сердцебиения, одышку в покое смешенного типа, извращение вкуса с изменениями пристрастий;
На основании анамнез заболевания: в 2011 году впервые возникли жалобы, проведены исследования - КАК ( снижены RBC, HGB, MCV, MCH), повышена железосвязывающая способность сыворотки, снижены железо сыворотки и ферритин; поставлен диагноз железодефицитная анемия. Последнее обстрение 23.02.16 - с началом обильных менструаций вновь возникли жалобы, вызвана скорая помощь и проведена госпитализация;
На основании анамнеза жизни: полименорея с 14 лет
На основании общего осмотра: кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин – можно поставить диагноз железодефицитная анемия.
На основании лабораторных данных:Снижение уровня гемоглобина (58г/л),снижение MCV (51.2 фл), снижение уровня MCH( 14.0 пг), MCHC
XII12. Лечение
В связи с выраженными метаболическими нарушениями необходим контроль артериального давления и контроль уровня глюкозы ежедневно. Также необходимо соблюдение диеты: стол 9. Оценив анализы пациентки необходимо переливание эритроцитарной массы.
Rp: Venofer 5,0 ml. D.t.d. N 5 in amp. S. По 5 мл, разведённых в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно через день в течении 10 дней
Гр. Препараты железа.
Rp.: Tab. «Ferrum-Lek» N.100
D.S: По 1 жевательной таблетке 2 раза в сутки, после еды, до нормализации уровня гемоглобина
Гр. Препараты железа.
Rp.: Tab. Egyloci 0,025 S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Гр. Бета-адреноблокаторы
Rp.: Tab. Enalaprili 0.01 S. По 1 таблетке внутрь 2 раз в день. Гр. Ингибиторы АПФ
Rp: Metformin 0,5
D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь после еды.
Гр. препараты сульфанил мочевины
Rp: Сaps. Omeprazoli 0,02 D.t.d. N 60 S. По 1 капсуле 3 раза в день до еды. гр. блокаторы протонной помпы
Rp.: Sol. Etamsylati 12,5 % - 2 ml D.t.d. № 10 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день при полименореи . Гр. Гемостатическое средство
Rp.: Tab. Warfarini 2,5 S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день после окончания месячных. Гр. Антикоагулянтное средство непрямого действия
Rp.: Sol. Heparini 5 ml D. t. d. N. 5in amp. S. Внутримышечно по 2,5 мл 4 раза в сутки
Гр. Антикоагулянтное средство непрямого действия
XIII. Прогноз заболевания.
Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления необходимо хирургическое лечение по поводу миомы матки, и консультация гематолога и гинеколога. Трудоспособность –временно не трудоспособна.
XIV. Профилактика
Первичной профилактикой железодефицитной анемии является соблюдения режима и полноценности питания. Употребление в пищу мяса и овощей и фруктов богатых железом. Также раз в год проходить медицинский осмотр с проведение инструментальных и лабораторных исследований, посещение гинеколога. Для профилактики рецидивирования заболевания необходимо соблюдение рекомендаций: принимать препараты железа с первого дня месячных и три дня после их окончания для восполнения потерь при полименорее. Регулярно сдавать анализ крови для наблюдения за уровнем гемоглобина и эритроцитов в крови.
XV. Эпикриз
1. Паспортные данные:Лештукова Наталья Евгеньевна, 40 лет
2. Жалобы: на сильную слабость, на разлитые давящие головные боли, не иррадиирущие, не купирующиеся, на головокружение, одышку инспираторного характера в покое, извращение вкуса, ощущение сердцебиение, тошноту.
3. В клинике наблюдалось: изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин – можно поставить диагноз железодефицитная анемия.
4. Клинический диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
5. Лечение: диета стол №9, двукратное переливание эритроцитарной массы, введение препаратов железа, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, препараты сульфанил мочевины (антигиперглликемические препараты), антикоагулянтами. На фоне лечения состояния больной улучшилось: одышка исчезла, цвет кожи изменился на физиологический, головокружения и головные боли исчезли, прекратились тошнота и ощущение сердцебиения. Сохранилась легкая слабость и извращение вкуса.
6. Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный в направлении на МЭСК не нуждатся.
Больной выписывается из стационара со следующими рекомендациями:прием внутрь препаратов железа (ферум лек) 2 раза в сутки, после еды в течении 2х недель, также прием препаратов железа с первого дня месячных и еще 3х дней по окончанию их каждый месяц. Соблюдение диеты: стол №9. Контроль за уровнем артериального давления и за уровнем сахара в крови. Консультация эндокринолога, гинеколога и кардиолога. Регулярные медицинские осмотры ( не менее 1 раза в 3 сесяца) с проведение лабораторных методов исследования (КАК, БХ крови).
XVI. Дневник наблюдения за больным:
Дата
| Ежедневные записи
| Назначения
| 29.02
| Жалобы: на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе (50-100 м и подъем на один лестничный пролет), ощущение сердцебиение и извращение вкуса.
Объективный статус: кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин. Живот мягкий. АД 180 / 110 на обеих руках.
| Режим постельный, диета стол №9.
Исследования: КАК, БХ крови, ФГДС, УЗИ органов малого таза.
Лекарственная терапия: 1)Venofer по 5 мл, разведённых в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, 2)Tab. Egyloci 0,025 по 1 таблетке внутрь 2 раза в день. 3) Tab. Enalaprili 0.01 по 1 таблетке внутрь 2 раз в день. 4) Metformin 0,5 по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь после еды. 5) раствор Etamsylati 12,5 % 1 мл внутримышечно 2 раз в день при полименореи.
| 03.03
| Жалобы: на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе , извращение вкуса.
Объективный статус:кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 93 уд. мин. Живот мягкий. АД 150 / 90 на обеих руках.
| Режим постельный, диета стол №9.
Исследования:КАК, БХ крови, УЗИ брюшной полости и почек, Спирометрия, Анализ на тиреотропный гормон,
Лекарственная терапия:продолжение назначенной терапии
1) Сaps. Omeprazoli 0,02 по 1 капсуле 3 раза в день до еды. 2) Rp.: Tab. Warfarini 2,5 S. По 1 таблетке внутрь 1 раз 1 день 3) переливание эритроцитарной массы
| 6.03
| Жалобы:на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе, извращение вкуса.
Объективный статус:кожные покровы и видимые слизистые – физиологической окраски, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 95 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин. Живот мягкий. АД 180 / 110 на обеих руках.
| Режим постельный, диета стол №9.
Исследования:КАК, БХ крови,
Лекарственная терапия:
Подолжение назначиной терапии 1)замена Venofer на «Ferrum-lek» по 1 жевательной таблетке 2 раза в сутки, после еды, , 2) замена Варфарина на раствор Гепарина в/м по 2,5 мл 4 раза в сутки, 3) повторная переливание эритроцитарной массы
|
Список используемой литературы
1. Врачебные методы диагностики : учеб. пособие. - Кукес В.Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А., Сивков С. И., 2006.
2. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2013
3. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов.
4. Руководство по факультетской терапии / С.А. Болдуева, И.В. Архаров, Е.Л. Беляева, Е. Г Быкова, Т.В. Ермолова, М.И. Иванова, И.А. Леонова и др. /Под редакцией С.А. Болдуевой - 2013
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|