Ранний охват беременных медицинским наблюдением и взятие на учет.

Глава 9. Ведение физиологически протекающей беременности

По определению ВОЗ антенатальное наблюдение, наряду с планированием семьи, безопасными родами и специализированной помощью женщинам группы высокого риска, входит в четверку элементов, являющихся основой безопасного материнства (WHO, 1994). Антенатальное наблюдение преследует цель предупреждение возможных осложнений путем ранней диагностики и соответствующего лечения. К настоящему времени внедрение целенаправленных мер антенатального наблюдения в ряде развивающихся стран убедительно показало их эффективность в снижении материнской заболеваемости и смертности, улучшении перинатальных исходов. В то же время в индустриально развитых странах прослеживается тенденция чрезмерного расширения объема диагностических и профилактических мероприятий, что уже не сопровождается улучшением исходов беременности, но увеличивает стоимость медицинского обслуживания беременных.

В связи с этим при определении объема диагностических и профилактических мероприятий, определяющих порядок наблюдения за женщиной при физиологическом течении беременности целесообразно опираться на мировые данные доказательной медицины с учетом организации национальной системы родовспоможения. Для этого необходимо выделить главные принципы диспансеризации беременных, определяющие эффективность профилактики осложнений беременности и родов.

В соответствии с приказом Минздрава России №572н (2012 г.) амбулаторный этап оказания помощи в период беременности, осуществляется врачами акушерами-гинекологами. Только в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности данный вид помощи могут оказывать врачи общей практики (семейные врачи), медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов. При этом, в случае возникновения осложнения течения беременности, должна быть обеспечена консультация врача акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается только в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Ранний охват беременных медицинским наблюдением и взятие на учет.

Важной частью санитарно-просветительной работы являются мероприятия по обеспечению ранней (до 12 недель) постановки на учет беременных. Это позволяет своевременно произвести обследование, диагностировать отклонения от нор-

мального развития беременности, выявить экстрагенитальную патологию, решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности и определить тактику ее ведения, включая вопросы рационального трудоустройства, плана обследования и, при необходимости, лечения. По сравнению с женщинами, которые не получали полноценного наблюдения с ранних сроков беременности, в этой группе женщин перинатальная смертность в 2-2,5 раза ниже. Учитывая важность раннего охвата беременных медицинским наблюдением, федеральным законом предусмотрено единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности (до 12 нед), в размере минимальной оплаты труда.

Для обеспечения полноценного эффекта от раннего взятия беременной на учет необходимо в минимальные сроки (в течение 12-14 дней) провести необходимое обследование беременной, включая консультации смежных специалистов. Базовый спектр обследования беременных женщин включает.

• Анамнез.

• Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела).

• Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.

• Общий (клинический) анализ крови развернутый.

• Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина,

креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT), глюкоза. При ожирении, отеках, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертен-зии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваниях также определить уровень содержания триглицеридов крови, липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), общего холестерина.

• Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количе-

ство тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.

• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение антител к токсоплазме в крови.

• Определение основных групп крови (А, В, 0) и ее резус-принадлежности.

• Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови.

• Общий анализ мочи.

• Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода Candida.

•Биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и свободная β-субъединица хо-рионического гонадотропина (β-ХГ) (11-14 нед).

• Электрокардиография (ЭКГ) по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (в сроке 11-14 нед).

• Консультация врача-терапевта, стоматолога, оториноларинголога, офтальмоло-

га (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консульта-

цию); другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

При первом обращении женщины по поводу беременности на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и генеративной функций.

Анамнез.При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие заболевания, как сахарный диабет, тромбоз/инфаркт/инсульт (особенно в возрасте до 60 лет), гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечнососудистой, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств.

Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование.При первом осмотре беременной прежде всего оценивают характер ее телосложения, измеряют массу и рост тела, обращая особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела. В рутинной практике для этого пользуются определением соответствия массы и роста с помощью рекомендованной ВОЗ оценки по индексу массы тела (ИМТ).

ИМТ=масса тела в кг÷(рост в метрах)²; и измеряется в кг/м².

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ.

Таблица 9.1

Необходимо уточнить сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания.

Далее при общем осмотре беременной обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, оценивают пульс, измеряют артериальное давление на обеих руках, выслушивают сердце, легкие, пальпируют щитовидную железу и молочные железы для исключения патологических изменений, оценивают

форму сосков. После общего проводят акушерский осмотр с измерением размеров таза, пояснично-крестцового ромба и наружной конъюгаты, с последующим осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануальным влагалищным исследованием. При влагалищном исследовании берут мазок шейки матки для цитологического исследования и отделяемое женских половых органов для микроскопического исследования. У большинства женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области шейки матки и влагалища внутреннее акушерское обследование осуществляют однократно, возможно повторное обследование во втором и третьем триместрах, частоту последующих исследований устанавливают по показаниям.

Лабораторное обследованиеявляется важной составной частью наблюдения за беременной, позволяя выявлять осложнения на их доклинической стадии, уточнять диагноз, степень тяжести нарушений, следить за динамикой процесса на фоне лечения. В России около 20-30% женщин детородного возраста (в некоторых районах около 50%) имеют латентный дефицит железа, а 12% болеют желе-зодефицитной анемией. Учитывая широкую распространенность дефицита железа, целесообразно в биохимический анализ крови включить исследование уровня содержания ферритина и железосвязывающей способности сыворотки крови. Сниженный уровень ферритина и повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови указывают на латентный дефицит железа, который по мере развития беременности может привести к развитию железодефицитной анемии и других осложнений. Особенно важное значение это исследование имеет в группе риска: у женщин с кровопотерями в анамнезе (в том числе обильными менструальными кровотечениями, после операций, травм); при нарушениях всасывания, усвоения и депонирования железа (заболевания желудочно-кишечного тракта, печени), хронических воспалительных заболеваниях, недостатке поступления железа с пищей (особенности питания, диеты, вегетарианство).

Особое внимание при анализе результатов биохимического исследования крови следует уделять содержанию глюкозы в венозной плазме (натощак - не менее 8 и не более 14 ч голодания). Нормальными значениями содержания глюкозы в венозной плазме беременной натощак является уровень менее 5,1 ммоль/л. При значениях более 5,1, но менее 7,0 ммоль/л результат расценивается как гестаци-онный сахарный диабет; при значениях более 7,1 ммоль/л - как манифестация сахарного диабета. Поэтому при значениях выше 5,1 ммоль/л беременную следует направить на консультацию к эндокринологу.

Заболевания щитовидной железы встречаются у 2% женщин, но в последние годы наблюдается значительный рост их частоты, что связано с ухудшением экологической обстановки, изменением характера питания, социальными факторами. Тиреоидные гормоны матери оказывают большое влияние на течение беременности, формирование и развитие плода. Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах, что способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение недостаточной функции щитовидной железы является необходимым условием для физиологии гестационного процесса. Кроме беременных, имеющих зоб и/или признаки нарушения функции щитовидной железы, к группе риска относятся женщины с наследственной предрасположенностью, бесплодием, выкидышами, преждевременными родами в анамнезе, сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, тирео-идными антителами, анемией или гипонатриемией неясного генеза, повышенным уровнем холестерола, а также перенесших облучение области шеи и головы.

В связи с изложенным базовый спектр лабораторного обследования у этих женщин целесообразно дополнить определением в сыворотке крови уровня ти-реоидных гормонов и антител к щитовидной железе. Базальная концентрация ТТГ является наиболее информативной при первичном гипотиреозе. При повышенном уровне ТТГ проводят определение свободного Т4. При гипотиреозе свободный и общий Т4 понижены.

Коагулограмма позволяет получить ориентировочное представление о состоянии системы гемостаза женщины, однако в группе риска осложнений беременности, которые могут быть обусловлены тромбофилическими состояниями целесообразно расширить спектр обследований. К группе риска относятся женщины с семейным тромботическим анамнезом, привычным невынашиванием беременности, антенатальной гибелью плода, синдромом задержки роста плода, перенесших преэклампсию в течение предшествующих беременностей, неудачными попытками ЭКО. У этих женщин целесообразно провести обследование на наличие наиболее распространенных генных маркеров наследственных тромбофилий, к которым относятся мутации генов протромбина, фактора Лейдена и метилентет-рагидрофолатредуктазы (MTHFR). Кроме того, для исключения антифосфоли-пидного синдрома (АФС) исследование следует дополнить определением волча-ночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и β2-гликопротеину.

Токсоплазма и вирус краснухи относятся к инфекциям, входящим в группу TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes). Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазме является важной частью пренатального обследования, так как позволяет прогнозировать вероятность тяжелого поражения плода при развитии заболевания во время беременности. Большинство людей болели краснухой в детстве и имеют антитела. Опасность для женщин, которые заболели краснухой в I триместре беременности, заключается в 90% вероятности тяжелого вирусного поражения плода. Токсоплазмоз до беременности встречается приблизительно у 15-25% женщин, следовательно, у большинства имеется риск заражения во время беременности. Своевременное выявление факта заражение ток-соплазмозом позволяет предпринять необходимые меры лечения и профилактики осложнений.

Герпес 1, 2 типа и цитомегаловирус относятся к широко распространенным инфекциям. Однако у 10% женщин детородного возраста заболевание может впервые развиться во время беременности и тогда вероятность вирусной инфекции у плода составляет 30%. При тяжелом рецидивирующем течении этих вирусных инфекций показано проведение лечения. Кроме того при активном вирусе простого герпеса накануне и во время родов повышается вероятность инфицирования новорожденного. В связи с этим целесообразно до наступления беременности или уже на ее ранних сроках провести определение всего спектра антител на группу TORCH-инфекций. При отсутствии антител класса G к краснухе при проведении данного теста до беременности необходимо провести вакцинацию.

Учитывая, что реальный спектр эритроцитарных антигенов более широк, чем в классификации групп крови АВ0 + наличие/отсутствие резус-фактора (D), существует вероятность, что при необходимости трансфузии фенотип крови беременной и донора будут настолько различаться, что разовьются трансфузионные осложнения. В связи с этим целесообразно рекомендовать беременной в дополнение к стандартному анализу крови на группу крови и резус фактор, определять ее фенотип.

У резус отрицательных женщин в дополнение необходимо определить группу крови и резус фактор мужа. При резус положительной принадлежности крови мужа после 10 недель беременности женщине можно предложить неинвазивное

определение резус фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодных ДНК (метод ПЦР) (при условии, что предыдущая беременность завершилась не ранее 3 мес до данной). При отсутствии у плода антигена RhD (отрицательная по резус фактору кровь у плода) нет необходимости проведения контрольных мероприятий, направленных на диагностику изосенси-билизации по резус фактору и гемолитической болезни плода, а также введения антирезус-иммуноглобулина на сроке 28-29 нед беременности. При выявлении антигена (положительный резус фактор у плода) данные мероприятия необходимо проводить.

Анализ мочи дает врачу ориентировочное представление о состоянии мочевы-делительной системы беременной, проникновении через мембраны белков, глюкозы и метаболитов. Данный анализ подлежит многократному повторению во время беременности. Кроме того, для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем женщинам после 14 нед беременности показано однократное микробиологическое исследование средней порции мочи.

Медико-генетическое консультирование.В процессе сбора анамнеза и проведения обследования беременной могут быть выявлены факторы, определяющие показания для медико-генетического консультирования. К этим факторам относятся.

• Возраст супругов 35 лет и более.

• Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.

• Наличие в анамнезе детей с:

■ наследственными болезнями обмена;

■ наследственными болезнями, сцепленными с полом;

■ врожденной гиперплазией коры надпочечников;

■ врожденными пороками развития - изолированными или множественными;

■ хромосомными заболеваниями;

■ умственной отсталостью.

• Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.

• Кровнородственный брак.

• Привычное невынашивание беременности неясного генеза.

• Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментозных средств).

• Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не поддающаяся терапии, многоводие).

• Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.

• Изменение показателей биохимического скрининга: протеина, ассоциированного с беременностью (PAPPA); хорионического гонадотропина; а-фетопротеина; эстриола.

• Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.

• Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.

Направлять на медико-генетическую консультацию предпочтительно вне беременности или в ее ранние сроки (6-8 нед) или немедленно после получения результатов пренатального скрининга. Направление следует дополнить подробными выписками о течении предыдущих беременностей, родов, состоянии новорожденного, результатах его обследования, с указанием данных патологоанато-мического исследования и результатами пренатального скрининга при данной беременности.

Пренатальный скрининг.Стандарт ведения физиологической беременности предусматривает три обязательных ультразвуковых исследования при сроках 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед. При сроке беременности 11-14 нед беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной прена-тальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18-21 нед беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. Следует заметить, что в этом сроке во время ультразвукового трансвагинального исследования необходимо произвести измерение длины шейки матки, так как эти результаты необходимы для прогнозирования истмико-цервикальной недостаточности и преждевременного завершения беременности.

На данном сроке беременности возможно проведение допплеровского исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины плода, которое имеет целью прогнозирование развития преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности. Как свидетельствуют результаты систематических кокрейновских обзоров, в группе низкого риска проведение допплеровского исследования кровотока в маточных и пуповинных артериях не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов. Однако в группе высокого риска допплеровское исследование кровотока снижает перинатальную смертность и частоту акушерских вмешательств. При сроке беременности 30-34 нед УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

При выявлении высокого риска хромосомных нарушений у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и/или выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах врач акушер-гинеколог направляет беременную в медико-генетическую консультацию (центр) для консультирования, установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

Вместе с тем, в ряде наблюдений ультразвуковое исследование целесообразно провести в более ранние сроки. Так, при обращении женщины, имеющей сомнительные или вероятные признаки беременности (задержка менструации, незначительное увеличение размеров матки) проведение ультразвукового исследования позволяет диагностировать маточную беременность, определить наличие и количество эмбрионов, характер сердечного ритма, количество амниотической жидкости, экстраэмбриональные структуры. Это позволяет исключить ряд серьезных патологий (внематочная беременность, пузырный занос, неразвивающаяся беременность и др.), а также дать

Анализ мочи дает врачу ориентировочное представление о состоянии мочевы-делительной системы беременной, проникновении через мембраны белков, глюкозы и метаболитов. Данный анализ подлежит многократному повторению во время беременности. Кроме того, для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем женщинам после 14 недель беременности показано однократное микробиологическое исследование

средней порции мочи.

При постановке беременной на учет базовый спектр обследования необходимо провести в минимальные сроки (7-10 дней). С результатами лабораторно-инструментальных исследований беременная должна явиться на прием к акушеру-гинекологу, а также быть консультирована смежными специалистами (терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом, стоматологом, другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии). С учетом заключений профильных врачей-специалистов акушер-гинеколог до 11-12 нед беременности делает заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Ведение беременности во втором и третьем триместрах.Таким образом, обследование беременной в ранние сроки беременности играет основополагающую роль для определения тактики ведения беременности. В то же время во 2 и 3 триместре беременности также необходимо внимательное наблюдение за ее течением, что требует тщательного выполнения плана посещений врача и проведения необходимых обследований.

Во втором и III триместре беременности, кроме объема объективного обследования, выполняемого в первом, врач, также, пальпаторно оценивает состояние тонуса матки, измеряет высоту стояния ее дна и окружность живота, сопоставляя их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. После 22-24 нед беременности проводят пальпацию с помощью приемов наружного акушерского обследования для определения положения и предлежания плода, высоты расположения предлежащей части, а также аускультацию его сердцебиения стетоскопом или с помощью допплеровской аппаратуры.

Лабораторные исследования во втором и третье триместрах производят в соответствии с планом обследования беременных. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24-26 нед. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перценти-ля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

У беременных с резус отрицательной принадлежностью крови ежемесячно показано проведение анализа на наличие резус антител в крови при наличии следующих факторов:

■ резус положительная принадлежность крови отца ребенка;

■ резус положительная или неизвестная принадлежность крови плода.

При отсутствии резус антител в крови матери в 28-29 нед рекомендовано профилактическое введение антирезус-иммуноглобулина для профилактики резус конфликта.

Как было указано выше, в 18-21-ю неделю беременности женщина должна пройти скрининговое ультразвуковое исследование для оценки состояния плода, плаценты, матки и ее шейки. Также целесообразно допплеровское исследование кровотока в маточных и пуповинных артериях.

В сроке 30-34 нед наступает время очередного планового ультразвукового исследования, целью которого является определение соответствия темпов роста плода сроку беременности, выявление пороков его развития с поздней манифе-

стацией, уточнение положения плода и плаценты. Если ранее не проводилось, то необходимо произвести допплеровское исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.

После 33 нед беременности показано проведение кардиотокографического исследования (КТГ) для оценки функционального состояния плода и определения его компенсаторных возможностей. Хотя в настоящее время нет очевидных доказательств улучшения перинатальных исходов при применении традиционной КТГ, имеются рандомизированные клинические исследования, подтверждающие улучшение исходов при применении компьютеризированных систем КТГ, которым желательно использовать при антенатальной кардиотокографии.

Другим информативным и простым скрининговым тестом в оценке состояния плода является тест его двигательной активности. Двигательная активность плода отражает его состояние, а снижение шевелений, вплоть до их исчезновения, - «страдание» плода. Беременные ощущают 82-87% внутриутробных движений плода. Обычно ориентация на признаки «страдания» плода основана на уменьшении его движений более чем на 50% в течение 2 дней. Так как некоторые беременные не могут самостоятельно дифференцировать различные движения плода, поэтому целесообразно фиксировать их внимание на изменении числа и времени шевеления плода. Для этого используется тест движений плода «Считай до 10», регистрируемый беременной самостоятельно ежедневно с 9 ч утра, начиная с 28-й недели. Когда беременная почувствует 10-е движение, то она отмечает время в таблице и счет в этот день останавливает. Счет возобновляется на следующее утро. Если с 9.00 до 21.00 беременная почувствовала менее 10 движений, то она отмечает только их число за это время в таблице. Сигналом опасности является менее 10 движений плода в течение дня, что требует немедленного обращения к врачу

Количество посещений врача, их периодичность, цели и задачи.Количество посещений врача во время беременности, их сроки, цели, а также периодичность должны обеспечивать достаточный уровень контроля за состоянием матери и плода, своевременность диагностики нарушений и лечения, прогнозирование исхода беременности и консультирование беременной. Вместе с тем, какое количество обязательных посещений позволяет решить эти задачи окончательно не определено, и зависит не только от исходного состояния матери, плода, присоединения осложнений в динамике гестационного процесса, но также от уровня развития и организации системы родовспоможения.

В руководстве ВОЗ по ведению беременности и деторождению (ВОЗ, 2006) определено минимальное количество рутинных посещений врача во время беременности: до 16, в 24-28, 30-32 и 36-38 нед. При наличии осложняющих факторов количество посещений увеличивается: при артериальной гипертензии один раз в неделю (после 30 нед), тяжелой анемии и ВИЧ инфекции - каждые две недели. Во время последнего визита в 36-38 нед рекомендуется обратить внимание беременной на то, что при отсутствии родов в пределах 2 нед после ожидаемой даты родов, ей необходимо вновь обратиться к врачу.

В мета-анализе, проведенном группой Cochrane Pregnancy and Childbirth, показано, что в экономически развитых странах, имеющих низкий уровень перинатальной смертности, стандарты оказания помощи на антенатальном этапе предусматривают в среднем 8-12 посещений врача. В экономически слаборазвитых странах снижение числа посещений менее пяти сопровождается возрастанием перинатальной смертности.

В настоящее время в нашей стране при физиологическом течении беременности осмотры женщин рекомендуются:

■ врачом акушером-гинекологом - не менее семи раз;

■ врачом-терапевтом - не менее двух раз;

■ врачом-стоматологом - не менее двух раз;

■ врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза

(не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Ориентировочно можно придерживаться следующего графика (таблица):

■ после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапев-

та и других специалистов;

■ в дальнейшем до 20 нед - 1 раз в месяц;

■ с 20 до 28 нед - 1 раз в 3-4 нед;

■ с 28 до 34 нед - 1 раз в 2-3 нед;

■ после 34 нед - 1 раз в 1-2 нед.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.

При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.

Кроме того, дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учет и перед родами.

Таблица 9.2. Приблизительный график посещений женской консультации во время беременности

Для определения контингента женщин, нуждающихся в усиленном наблюдении, а следовательно большем количестве посещений врача, проведении дополнительных обследований и консультаций у специалистов рекомендуется использовать модифицированную шкалу оценки перинатального риска, которая включает перечисление наиболее часто встречающихся факторов риска неблагоприятного исхода беременности, выявляемых при оценке анамнеза и данных клинико-лабораторного обследования.

Перечень факторов перинатального риска• Социально-биологические:

■ возраст матери:

■ до 18 лет;

■ старше 35 лет;

■ возраст отца старше 40 лет;

■ профессиональные вредности у матери и/или отца:

■ вредные привычки:

■ мать - курение, употребление алкоголя;

■ отец - злоупотребление алкоголем;

■ антропометрические параметры матери:

■ рост 158 см и менее;

■ анатомически узкий таз;

■ масса тела на 25% выше нормы;

■ явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;

■ экологическое неблагополучие района проживания.

• Акушерско-гинекологический анамнез:

■ число родов 4 и более;

■ пузырный занос;

■ прием тератогенных препаратов;

■ неоднократные или осложненные аборты;

■ оперативные вмешательства на матке и придатках;

■ пороки развития матки;

■ бесплодие;

■ индуцированная беременность, ЭКО;

■ невынашивание беременности;

■ неразвивающаяся беременность;

■ преждевременные роды;

■ мертворождение;

■ смерть в неонатальном периоде;

■ рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

■ рождение детей с низкой или высокой массой тела;

■ осложненное течение предыдущей беременности (угроза прерывания, преэк-

лампсия и др.);

■ бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес,

хламидиоз, ЦМВ-инфекция, сифилис, гонорея и др.).

• Экстрагенитальные заболевания:

■ сердечно-сосудистые:

■ пороки сердца;

■ гипертензивные расстройства;

■ заболевания мочевыделительных путей;

■ заболевания нервной системы;

■ миопия и другие заболевания глаз; ■ эндокринопатии;

■ антифосфолипидный синдром;

■ болезни крови;

■ болезни печени;

■ болезни легких;

■ заболевания соединительной ткани;

■ острые и хронические инфекции;

■ нарушение гемостаза;

■ злокачественные новообразования;

■ алкоголизм и наркомания.

• Осложнения беременности, патология у плода:

■ ранний токсикоз беременных;

■ положительный результат пренатального биохимического скрининга;

■ угроза прерывания беременности;

■ истмико-цервикальная недостаточность;

■ кровотечение во время беременности;

■ предлежание и низкое расположение плаценты; ■ преэклампсия;

■ гестационный сахарный диабет;

■ анемия;

■ холестаз, гепатоз;

■ Rh- и АВ0-изосенсибилизация;

■ обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, ЦМВ-инфекция и др.);

■ признаки внутриутробной инфекции;

■ многоводие, маловодие;

■ многоплодие;

■ крупный плод;

■ неправильное положение плода;

■ переношенная беременность;

■ биологическая незрелость родовых путей в 40 недель беременности;

■ выявленные опухоли или опухолевидные образования матки и ее придатков;

■ задержка внутриутробного роста плода;

■ нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод (по данным допплеро-

метрического исследования);

■ хроническая гипоксия плода, нарушения его сердечного ритма и шевелений;

■ пороки развития плода, неиммунная водянка;

■ признаки гемолитической болезни плода.

При выявлении вышеперечисленных факторов риска беременная подлежит расширенному спектру обследований и консультаций специалистами. На первом этапе она должна быть осмотрена заведующим клиническим подразделением (женской консультации), в котором наблюдается и составлен план ведения беременности. На втором этапе пациентки группы риска направляются в консультативно-диагностическое отделение перинатального центра. При отсутствии в перинатальном центре специалиста соответствующего уровня по профилю патологии беременную направляют на консультацию в специализированное медицинское учреждение или клиническую больницу или федеральный перинатальный центр, где при необходимости проводится дополнительное обследование, уточняется диагноз, прогноз, тактика лечения и дальнейшего ведения беременности, место, срок и способ родоразрешения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: