Сделай Сам Свою Работу на 5

Виды реабилитационных программ и условия проведения.





1. Стационарная программа. Осуществляется в специальных отделениях реабилитации. Она показана пациентам, которые нуждаются в постоянном наблюдении медицинскими работниками. Эти программы обычно эффективнее других, поскольку в стационаре больной обеспечен всеми видами реабилитации.

2. Дневной стационар. Организация реабилитации в условиях дневного стационара сводится к тому, что пациент живет дома, а в клинике находится только на время проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Амбулаторная программа. Осуществляется в отделениях восстановительной терапии при поликлиниках. Пациент находится в отделении поликлиники только на время проводимых реабилитационных мероприятий, например, массажа или лечебной физкультуры.

4. Домашняя программа. При осуществлении этой программы пациент все лечебные и реабилитационные процедуры принимает дома. Эта программа имеет свои преимущества, так как пациент обучается необходимым навыкам и умениям в привычной домашней обстановке.

5. Реабилитационные центры. В них пациенты участвуют в реабилитационных программах, принимают необходимые лечебные процедуры. Специалисты по реабилитации обеспечивают пациента и членов его семьи необходимой информацией, дают совет относительно выбора реабилитационной программы, возможности ее осуществления в различных условиях.



 

ПЕРИОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:

§ Острый период (первые 3–4 недели).

§ Ранний восстановительный период (первые 6 месяцев);

§ Поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года)

§ Резидуальный период инсульта (более 1 года).

В раннем восстановительном периоде, в свою очередь, можно выделить два периода: до 3–х месяцев, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты, и от трех до шести месяцев, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков. Восстановление речи, социальная и психическая реадаптация занимают более длительное время. Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов. Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность.



На сегодняшний день доказана эффективность ранней мобилизации больного в первые 24 часа от развития повреждения мозга. Каждый пациент с церебральным инсультом должен быть включен в реабилитационные мероприятия в первые 12–48 часов от начала развития заболевания. Противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий нет!

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА.

Нарушение глотания (дисфагия).

Одним из наиболее грозных осложнений инсульта является дисфагия, являющаяся составной частью как бульбарного, так и псевдобульбарного синдромов, поражения ядер 9–10, иногда и 12 черепно–мозговых нервов в бульбарном отделе ствола (бульбарный синдром) или двустороннего поражения супрануклеарных структур (псевдобульбарный синдром). Оба они клинически характеризуются основной триадой симптомов, в которую, кроме дисфагии, входят дисфония (осиплость или гнусавость голоса) и дизартрия (нарушение произношения слов, в результате возникшей дисфункции артикуляционного аппарата). Грубые расстройства глотания, в рамках бульбарного синдрома, обусловленные органическим поражением продолговатого мозга, наблюдаются достаточно редко. Чаще имеет место менее выраженная, но не менее опасная дисфагия, в составе псевдобульбарного синдрома, вследствие двустороннего нарушения кортико–нуклеарных связей. Псевдобульбарный синдром формируется при диффузном или лакунарном поражении головного мозга, в результате преморбидного сосудистого процесса (атеросклеротической и/или гипертонической ангиоэнцефалопатии), приводящего к развитию «синдрома разобщения».



Заподозрить возможность расстройства глотания следует у пациентов с наличием следующих признаков: смазанная, невнятная речь, слюнотечение, вследствие нарушения глотания слюны, кашель или «прочистка горла» до, во время или после еды, изменение качества голоса во время или после глотания («булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса), срыгивание после приема пищи, возникновение затрудненного дыхания или удушья при приеме пищи, оявление ощущения, что еда или жидкость «застревает» в горле, увеличение продолжительности акта еды, развитие тревожности по поводу приема пищи или жидкостей, отказ от еды. Для профилактики аспирации обязательным является определение безопасности глотания путем скринингового тестирования. Первое, что следует оценить у больного с инсультом, – это функцию глотания. Сразу при поступлении в стационар, в отделение реанимации, в первые 12 часов должен быть проведен тест по оценке состоятельности глотания. Его может провести медицинская сестра реанимации. На основании результатов оценки глотания выбирается тип питания.

Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания. Возможны только два варианта ответа ДА/НЕТ.

1) Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?

2) Может ли пациент быть посажен? Может ли, сидя, контролировать положение головы?

Если есть ответ НЕТ хотя бы на один вопрос, следует остановиться и не приступать к тестированию! Производить повторные оценки каждые 24 часа. Обсудить вопросы питания и гидратации с врачом.

3) Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?

4) Может ли пациент контролировать слюну (вовремя проглатывать, недопускать истечение слюны изо рта)?

5) Может ли пациент облизать губы?

6) Может ли пациент свободно дышать?

Если ответы на 3–6 вопросы ДА – переходить к тестированию. Если на любой из вопросов ответ НЕТ – обратиться за консультацией к специалисту по глотанию.

7) Голос пациента влажный или хриплый? При ответе ДА – обратиться к специалисту по глотанию; при ответе НЕТ – приступать к тестированию.

Если медицинская сестра сомневается, обсудить с опытной медицинской сестрой и врачами.

Скрининговое тестирование глотания. Пациент разбужен и посажен:

Дать первую чайную ложку воды. Если все нормально, дать вторую чайную ложку воды. Если нет попытки проглотить, или вода выливается изо рта, возникает кашель, «влажный» хриплый голос, появление одышки, то пациент НЧР (ничего через рот), консультация специалиста по глотанию
Дать вторую чайную ложку воды. Если все нормально, дать третью чайную ложку воды. Если возникли кашель, удушье или одышка, хриплый «влажный» голос, медицинская сестра чувствует что–то неладное,то пациент НЧР (ничего через рот), консультация специалиста по глотанию
Дать третью чайную ложку воды. Если все нормально, дать стакан, заполненный на ½водой. Если возникли кашель, удушье или одышка, хриплый «влажный» голос, медицинская сестра чувствует что–то неладное,то пациент НЧР (ничего через рот), консультация специалиста по глотанию
Дать стакан, заполненный на ½ водой Если все нормально, врач выписывает соответствующий стол (диету). Надо убедиться, что пациент посажен для приема пищи и пронаблюдать, как он/она справляется. При любых сомнениях – обращение к специалисту по глотанию. Повторить оценку при ухудшении состояния! Если нет сомнений, продолжать работу и не терять бдительности. Если возникли кашель, удушье или одышка, хриплый «влажный» голос, медицинская сестра чувствует что–то неладное,то пациент НЧР (ничего через рот), консультация специалиста по глотанию.

Опасность дисфагии связана с возможностью развития аспирации – проникновение инородных тел в гортань, бронхи, легкие. При этом речь идет не о попадании в дыхательные пути больших пищевых комков, что может привести к быстрому летальному исходу, а о микроаспирации. Показано, что именно она является основной причиной пневмонии у больных с инсультом (позиционная гиповентиляция и нарушение вегетативно–трофического обеспечения легких). Следует иметь в виду, что у больных с инсультом аспирация может протекать незаметно, в виду отсутствия или снижения кашлевого рефлекса. Ранние реабилитационные мероприятия позволяют избежать аспирационной пневмонии, истощения и обезвоживания.

Очень важно поддерживать хорошую гигиену ротовой полости и регулярно очищать ее от скопления пищи и слюны. Особенно актуально это у лиц с затруднением жевания, несанированной полостью рта, неаккуратным приемом пищи, выпадение ее изо рта во время еды). Зубы и протезы необходимо чистить как минимум 2 раза в день.

Даже при отсутствии расстройств глотания, необходимы профилактические меры микроаспирации. Приведем практические рекомендации по кормлению пациентов. Общие: никогда не кормить пациента в положении лежа и не запрокидывать его голову; кормить только в положении сидя/полусидя, обеспечивая опору под спину; наиболее эффективным и безопасным для кормления является наклон головы вперед и поворот ее в здоровую сторону в момент проглатывания пищи; перед кормлением надевать съемные зубные протезы, если пациент ими пользуется; еда должна выглядеть аппетитной; принимать пищу небольшими порциями, следующую порцию давать только после проглатывания предыдущей; не давать напитки вместе с пищей, это предотвратит проталкивание жидкостью твердой пищи вниз по глотке, и пациент не будет глотать плохо прожеванную пищу или поперхиваться жидкостью; кружка должна быть небольшая и не высокая, удобен поильник с длинным носиком, стимулирующий глотание; после кормления производить тщательную ревизию полости рта, так как оставшаяся пища может быть аспирирована; после еды пациент должен оставаться в вертикальном/полувертикальном положении не менее 30 минут, желательно 45–60 минут.

Дополнительные: еда должна быть достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией требуется длительное время для приема пищи, если больной не чувствует теплую пищу во рту, кормить нужно едой комнатной температуры; исключить из рациона продукты, часто вызывающие аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи; подбирать консистенцию пищи и жидкости для осуществления безопасного глотания: протертые овощи и фрукты (густое пюре, жидкое пюре, приготовленное с помощью миксера), запеканки, жидковатые каши, студень, муссы, йогурты, мороженое, густой кисель; во все жидкости включать загустители (специальный порошок, крахмал); во все жидкости включать загустители (специальный прошок, крахмал); желательно учитывать вкус больного; при кормлении пищу закладывают с непораженной стороны небольшими порциями.

При выраженных расстройствах глотания, коматозном или сопорозном состояниях больного альтернативным является зондовое питание. Самым первым и необходимым мероприятием является установка назогастрального зонда, через который осуществляется кормление больного специальной гомогенизированной пищей.

Следует помнить, что энтеральное питание всегда предпочтительнее парентерального: оно более полноценное, сохраняет структуру и целостность кишечника.

 

При реабилитации больных с дисфагией используют внутриглоточную электростимуляцию, стимуляцию с помощью аппарата ВокаСтим.

Нарушение мочеиспускания.

После инсульта встречаются два основных вида нарушений мочеиспускания: острая задержка мочеиспускания и гиперактивный мочевой пузырь, характерные для острейшего и острого периодов инсульта. При острой задержке мочеиспускания применяется катетеризация, в редких случаях – цистостомия. Вызыванию акта мочеиспускания способствует применение рефлекторного метода (шум и вид текущей воды из водопроводного крана, поливание органов мочеиспускания теплой водой из кувшина, применение лекарственной терапии.

При гиперактивном мочевом пузыре

Двигательные расстройства в виде параличей, атаксий, афферентного пареза, диспраксий, нарушения программы движений, гиперкинезов, наблюдается более чем у 85% больных с инсультом, именно они в большей степени мешают самообслуживанию пациентов. Учитывая важность движений в жизни человека, природа позаботилась о достаточно быстром восполнении функции поврежденной моторной коры и пирамидного тракта за счет использования дополнительных моторных корковых и соматосенсорных областей, привлечения параллельных избыточных нервных путей, активации мозжечка, базальных ганглиев. Клинические наблюдения свидетельствуют, что восстановление двигательных функций наиболее активно происходит в первые 6 месяцев после инсульта, опережая восстановление глубокой чувствительности. Все это определяет основную направленность ранней реабилитации на двигательную сферу.

Показано, что двигательная мобилизация активизирует процессы пластичности и способствует нормализации других функций нервной системы, в частности, интеллектуально–мнестических. В связи с этим, двигательную активность в раннем восстановительном периоде можно рассматривать с позиции нейропротекции.

Выбор методов ранней реабилитации двигательных функций определяется саногенетическими механизмами. Восстановление движений после инсульта напоминает становление моторики ребенка в процессе развития, что делает обоснованным применение онтогенетически обусловленной кинезотерапии, в методах которой используются врожденные рефлексы, проторенные в раннем онтогенезе пути, которые по мере взросления были заменены более рациональными.

Методы кинезотерапии, применяемые в ранней реабилитации, могут быть более сложными, требующими длительной подготовки специалистов: метод Войта, «PNF», «Баланс», но могут быть достаточно простыми – лечение положением и постепенная вертикализация. Анализ этапов становления моторики и восстановления движений после инсульта, включающих появление позы – изменение позы – движения в аксиальной мускулатуре – в проксимальной мускулатуре – в дистальных отделах конечностей, свидетельствует о том, что и эти простые методы также можно рассматривать с позиции онтогенетической кинезотерапии. Учитывая, что аксиально–проксимальная мускулатура восстанавливается раньше дистальной, ранняя реабилитация в двигательной сфере должна быть, прежде всего, направлена на аксиально–проксимальные отделы, а затем на дистальные. Имеются данные о том, что программы движений конечностей запускаются с проксимальных отделов, поэтому следует соблюдать отмеченную последовательность и в раннем периоде назначать упражнения для тазового, плечевого пояса, туловищной мускулатуры. Для запуска двигательной программы, целесообразным является осуществление мысленных движений паретичными конечностями.

В процессе жизни большое количество двигательных актов принимают вид автоматизированных движений (ходьба, бег, бытовые навыки). В условиях инсульта, вследствие процессов дизрегуляции, этот высший автоматизм (моторный праксис) нередко разрушается. Однако, при сохраненности корковых отделов, принимающих участие в выработке этих навыков, можно с помощью вербального (словесного) анализа двигательного акта и последовательного выполнения его в медленном темпе, заново обучить больных этим сложным целенаправленным привычным движениям, что крайне необходимо для самообслуживания. Пациентов обучают бытовым навыкам (еде, причесыванию, умыванию) и ходьбе, что также входит в программу ранней реабилитации.

При обучении ходьбе пациент должен держать палку в здоровой руке, ноги ставить на ширину плеч, для лучшей устойчивости. Сначала вперед выносится и ставится палка, затем производится шаг вперед и чуть в сторону паретичной ногой, после чего приставляется здоровая нога. Больному следует стараться выше поднимать и сгибать в коленном суставе ногу, а не «шаркать».

Как отмечалось выше, одной из основных задач ранней реабилитации является контроль над процессами восстановления, с целью выявления начальных признаков формирования патологической системы и осуществления дестабилизации ее. Патологические системы в двигательной сфере проявляются патологическими позами, контрактурами, глобальными синкинезиями, патологическими паттернами, артралгиями в паретичных конечностях. Эти системы формируются и приобретают характер устойчивого патологического состояния, как правило, на 3–4 неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию. И дестабилизация патологической системы, и активация саногенетических механизмов могут осуществляться на ранних этапах вышеуказанными простыми методами – активизирующим уходом, лечением положением, пассивно–активной гимнастикой.

Восстановление функций двигательного анализатора невозможно без нормализации мышечного тонуса, причем, как отсутствие его, так и чрезмерное повышение, будут препятствовать адекватному процессу реабилитации, а также приводить к развитию патологических двигательных стереотипов, контрактур и формированию болевого синдрома.

Нормализация мышечного тонуса на ранних этапах, в первую очередь, обеспечивается правильным позиционированием, перемещением весовой нагрузки на пораженную сторону для эффективного восстановления мышечного тонуса. При этом стимулируются сенсорные системы на пораженной стороне, что помогает восстановлению их функций. Правильное распределение весовой нагрузки возникает в положении лежа на пораженной стороне. Пациент должен учиться равномерному распределению весовой нагрузки на оба бедра в положении сидя на кресле и на обе стопы в положении стоя. Для восстановления нормальных движений следует стимулировать деятельность, которая обеспечивает независимое функционирование верхней и нижней частей тела (повороты туловища в положении сидя и стоя). Это активизирует мускулатуру туловища, повышает его устойчивость, а также способствует правильному распределению весовой нагрузки. Имеет значение темп выполнения движений: восстановление идет от медленных движений к быстрым. При попытке слишком быстро изменить положение тела или произвести какое–то движение пораженной конечности происходит повышение мышечного тонуса и торможение выполнения действия.

Для оптимизации двигательной реабилитации необходимо добиваться и восстановления чувствительности. С целью эффективного восстановления чувствительности следует дать возможность пациентам, перенесшим инсульт, убедиться в потере чувствительности и показать безопасные приемы действий, например, контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности при умывании. Обучать зрительному контролю за движением и положением паретичных конечностей. Для лучшего захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками. Целесообразно использовать массаж, похлопывание, смазывание кожи лосьоном, растирание пораженных участков махровым полотенцем для снижения гиперчувствительности. Рекомендуется также лепка предметов из пластилина, глины, замешивание теста, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев. Способствуют восстановлению вибрирующие движения при погружении конечности в сыпучие материалы: рис, горох или кукуруза.

Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Движущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной поверхности краем резинки на карандаше или кончиком пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение описывает ощущения словами. Аналогичную процедуру осуществляют при неподвижном касании, сходным образом определяется локализация касаний. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в день по 5 минут до достижения положительных результатов.

Хорошее афферентное воздействие обеспечивается стимуляцией льдом паретичных конечностей, особенно у больных с нарушением глубокой чувствительности. Вибромассаж также способствует восстановлению глубокой чувствительности, уменьшает выраженность болевого синдрома в суставах пораженных конечностей. Данную процедуру пациент может осуществлять самостоятельно с помощью непораженной руки. Бытовые массажеры также с успехом используются самостоятельно больными.

 

ПРИНЦИПЫ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ (ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЕМ).

С первых часов пребывания больного с инсультом в стационаре необходимо контролировать положение тела пациента в кровати, поскольку информация от глубоких проприорецепторов поступает в ЦНС постоянно. Биомеханически неправильное положение тела, головы и конечностей будет способствовать либо усилению, либо ослаблению рефлекторной активности, что приводит к формированию патологических позных установок. Лечение положением, занимающее промежуточное положение между активизирующим уходом и пассивно–активной лечебной гимнастикой (кинезотерапией), является простым, но эффективным методом ранней реабилитации и рекомендуется к широкому внедрению. Смысл его заключается в частой смене положения больного в кровати с приданием правильной, симметричной, физиологичной укладки тела и конечностей больного в определенное коррегирующее положение с помощью различных простых приспособлений: лонгеток, фиксирующих повязок. Спастичные конечности (рука или нога) с помощью лонгеток приводятся в соответствующее положение. Лечение положением направлено на то, чтобы предупредить или устранить патологическую позицию в одном или нескольких суставах или группе мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур.

В первую очередь, в зависимости от локализации очага поражения, необходимо выбрать положение кровати пациента по отношению к окну и входной двери в палату. Необходимо увеличить поток афферентных раздражителей с той стороны тела, которую пациент игнорирует, которой пользуется с выраженными затруднениями.

Каждые два часа необходимо менять положение головы, тела и конечностей у пациентов, которые сами не могут поворачиваться с боку на бок (у пациентов с глубокими парезами и плегией). Для правильного выполнения лечения положением необходимо использовать специальные валики или подушки, наполненные гигроскопичным материалом.

Необходимо иметь в виду, что менее всего пациент должен лежать на спине! В таком положении нарушается респираторная функция из–за высокого стояния диафрагмы (плохо дренируются бронхи, нарушается вентиляция нижних отделов легких, снижается легочный объем), высокий риск аспирации слюной, возможно появление боли в спине, особенно у лиц с дегенеративными изменениями в позвоночнике. С учетом пожилого возраста изменения в позвоночнике имеются практически у всех пациентов. В положении на спине за счет шейно–тонических рефлексов возможно нарастание мышечного тонуса в паретичных конечностях, что приводит к развитию патологических установок и контрактур. Сгибание шеи на высокой подушке вызывает на стороне поражения усиление сгибания в руке и разгибания в ноге, что является риском развития позы Вернике–Манна, а поворот в здоровую сторону дополнительно увеличивает тонус сгибателей в паретичной руке. Предпочтение отдается положению пациента на боку – как на здоровом, так и на паретичном.

Парализованным конечностям придается правильное положения в течение того времени, когда больной находится в постели и включает укладку парализованных конечностей в положениях. Возможны следующие варианты: на здоровом боку, на парализованной стороне, в положении противоположном позе Вернике–Манна, в положении на животе, рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты, бедро выпрямлено, колено согнуто под небольшим углом 5—10 градусов (валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом 80 градусов, опора под пальцы. Развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике–Манна может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни, вследствие этого очень важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одном и том же положении. Длительность лечения положением – от 1 до 2,5 ч в зависимости от ощущений больного. Появление боли – сигнал к прекращению лечения положением. В каждом положении больной должен находиться от 20 до 40 мин.

Лечение положением способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Это, в свою очередь, предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем - контрактур.

 

ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ.

Ранняя вертикализация предусматривает поднятие головного конца кровати, начиная с первых дней пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. Уже с первого дня заболевания используется позиционирование с приподнятым изголовьем. Изголовье должно быть достаточно длинным, чтобы на нем могла быть расположена вся верхняя половина тела пациента. Угол между горизонтальной частью кровати и изголовьем может меняться. Оптимальным считается угол 30 градусов, особенно в первые двое–трое суток. Именно такой угол улучшает венозный отток из полости черепа и способствует уменьшению явлений отека мозга. Профилактика осложнений (пневмония, пролежни, мочевая инфекция) достигается за счет улучшения тока физиологических жидкостей и ускорения обменных процессов, адаптация сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам – за счет нормализации тока крови (физиологический вертикальный столб) и работы сердца, восстановление двигательной активности.

В после­дующие дни — опускание нижних конечностей и пересаживание больного. Пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15–30 мин 3 раза в день. Кроме этого вертикализация осуществляется при помощи поворотного стола до угла 80 градусов специалистами по кинезотерапии. Немаловажно больному, перенесшему инсульт почувствовать опору: почувствовать, что он может стоять на 2х ногах. Осуществляется осевая нагрузка на суставы, происходит стимуляция двигательных рецепторов, что ускоряет двигательную реабилитацию. Даже само ощущение опоры у пациентов находящихся в сознании снижает риск депрессивных расстройств, что немаловажно в процессе реабилитации.

В положении на боку горизонтальная составляющая угла должна проходить через вертел тазобедренного сустава. При позиционировании на спине с приподнятым изголовьем угол должен приходиться на ягодицы, а не на поясницу. В этом положении пациент принимает пищу до тех пор, пока ему не разрешат сидеть со спущенными ногами. При положении на животе, туловище находится в горизонтальной плоскости, но больному с первого дня надо приподнимать и удерживать голову (как ребенку). Затем, как в онтогенезе, больной, опираясь на сложенные перед собой руки, приподнимает плечевой пояс, а позже и грудной отдел.

При легком и средней тяжести течения ишемического инсульта средних и небольших размеров активизацию больных, перевод их в вертикальное положение можно начинать на 3–и сутки заболевания, иногда и с 5—7 дня. Пациент может быть помажен на кровати со спущенными ногами. Делать это следует пассивно с помощью персонала, с опорой под спину и с боков, стопы должны стоять на подставке. В таком положении пациент может находиться от 15 до 30–60 минут, при условии хорошей переносимости. В положении сидя больному, следует принимать пищу, заниматься с логопедом, общаться с посетителями.

Стабильная гемодинамика и комфортное состояние в положении сидя позволяет с этого же времени осуществлять полный переход в вертикальное положение – вставание с помощью медицинского персонала на 2–3–5 минут около кровати. Как только пациент может самостоятельно или с небольшой физической помощью пересесть в прикроватное кресло, это необходимо делать несколько раз в день, особенно, во время приема пищи. Кресло должно быть с подлокотниками, с высокой спинкой, отходящей под прямым углом от широкого сидения.

При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются началом регресса отека мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В среднем эти сроки составляют от 1,5 до 3 недель.

Цель ранней постепенной активизирующей вертикализации больных – ортостатическая тренировка, поддержание афферентации от суставных и мышечно–сухожильных рецепторов при замыкании суставов конечностей и позвоночника, сохранение должного влияния позно–тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов. Раннюю мобилизацию осуществляют при мониторировании функции сердечно–сосудистой системы и сатурации крови кислородом. Главное требование при проведении вертикализации – относительная стабильность гемодинамики.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА.

Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. В острейшем периоде используют пассивные приемы:

ü контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук и к грудной клетке);

ü мануальная вибрация на выдохе: ладонь физиотерапевта как и при контакт-дыхании плоско лежит на грудной клетке. Процедура начинается с сопровождения дыхания (контакт-дыхание), затем происходит переход к вибрации: движения вверх-вниз, глубоко достигающие ткани грудной клетки с интенсивностью от деликатной до энергичной. Выполняется, пока не будет заметен эффект – возможность увидеть и почувствовать увеличение дыхательных движений.

ü встряхивание;

ü терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание, аэрацию, способствующие мобилизации грудной клетки);

ü межреберные поглаживания (кожная и мышечная техники);

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА.

Значительное место в системе лечебной гимнастики занимают различные формы афферентации (проприо– и экстероцептивной, зрительной, слуховой и вестибулярной). На сегодняшний день известны следующие методы направленной и усиленной проприоцепции: метод PNF (Кэбота), стстема Карела и Берты Бобат, система Войта.

PNF–метод проприоцептивного нервно-мышечного упрощения является одним из видов терапии, основанной на принципах функциональной анатомии человека и нейрофизиологии. Во всех мышцах, суставах, связках существуют проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. Проприоцепторы – это периферические элементы сенсорных органов, расположенные в мышцах, связках, суставных сумках, в коже и свидетельствующие об их работе (сокращения мышц, изменения положения тела в пространстве). С помощью определённых манипуляций, воздействуя на данные рецепторы, можно стимулировать, инициировать и облегчить выполнение какого-либо движения. Метод PNF включает в себя ряд упражнений, способствующих растяжению болезненных, напряженных мышц в организме.

Проприоцептивное нервно-мышечное упрощение используется в качестве реабилитационной терапии для улучшения гибкости, силы и диапазона движения поврежденных мышц. Он используется и для лечения болей в нижней части спины, шеи и плечах, связанных с плохой осанкой. Данный метод позволяет добиться выполнения движений, которые пациент по каким-либо причинам не может произвести самостоятельно.

Методика PNF (Кэбота) ставит целью выработку массовых движений с помощью определенных приемов активизации мотонейронов спинного мозга, осуществляющих сокращения мышц. Базируется на достижении максимальной двигательной реакции за счет: 1) облегчения проприоцепции (повышение чувства движения); 2) включения максимального сокращения мышц путем оказания максимального сопротивления движению; 3) вовлечения в движение как можно большего количества мышечных групп; 4) использования рефлекса на растяжение для увеличения последующего произвольного сокращения; 5) последовательной смены работы мышц-антагонистов.

Согласно методике PNF (Кэбота), на первом этапе необходимо получить сложное физиологическое движение в осевой мускулатуре больного, затем в поясе верхних или нижних конечностей, одновременно сочетая его с движениями в туловище, используя приемы короткого растяжения, адекватного сопротивления движению, реверсии (увеличения давления движения) антагонистов, аппроксимации (увеличение давления суставных поверхностей друг на друга) суставов при жестком контроле физиологичности позы пациента.

Облегчение проприоцепции осуществляется в основном за счет увеличения нагрузки на рецепторный аппарат сухожилий и мышц и приводит к увеличению потока обратной афферентации с рецепторов в структуры мозга. Это в свою очередь вовлекает большое количество нейронов центральных структур в деятельную активность. Максимальное напряжение достигается использованием отягощений, блоков, повышением трения перемещаемого груза, сопротивлением методиста (наиболее часто), использованием антигравитационных упражнений. Сопротивление регулируется на каждом участке движения и по всему объему. Изменяется скорость, ритм, направленность. Использование рефлекса на растяжение приводит к увеличению силы сокращения — растянутая мышца сокращается сильнее. При изменениях мышечного тонуса по типу гиперкинезов (атетоз, хореический гиперкинез, хореоатетоз и др.) растяжение мышц оказывает тормозящее влияние на мононейроны и снижает силу произвольного движения. Чтобы избежать этого, следует начинать движения с малого объема, постепенно расширять и доводить до полного объема. Вовлечение в массовое движение как можно больше групп мышц, а это возможно при выполнении движений по диагонали из одного крайнего положения в другое, также приводит к иррадиации возбуждения и увеличения потока афферентации к иррадиации возбуждения и увеличения потока афферентации (чувствительных импульсов) в мозг. Смена сокращения антагонистов приводит к последующей индукции возбуждения и торможения в нервных центрах, иннервирующих мышцы-антагонисты, что увеличивает работоспособность нервных клеток и эффективность упражнений.

В методике Кэбота широко используются также непроизвольные рефлекторные реакции для усиления произвольного движения.

Модификацией этой методики служит российская методика «Баланс» (Поляев Б.А., Лайшева О.А., Парастаев С.А.), суть которой заключается в восстановлении координационных взаимоотношений мышц, осуществляющих сложные комплексные движения в конечностях (отведение–приведение, разгибание–сгибание, наружную–внутреннюю ротацию соответственно) и туловище в исходных положениях, сходных с позициями туловища на последовательных этапах онтогенеза.

Во́йта-терапи́я — физиотерапевтический метод лечения младенцев, детей и взрослых с патологиями моторных функций из-за нарушений центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, разработанный в 1950—1970 годах чешским неврологом профессором Вацлавом Войтой. Он открыл лечебный метод, в

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.