Данные лабораторных исследований

Паспортные данные

К. Т. П., г/р 08.11.1933 (80 лет), образование высшее, работала преподавателем немецкого языка, пенсионер, проживает в Москве, дата поступления в стационар 13.05.2014 г.

Жалобы при поступлении

На боли в эпигастрии по всему животу, слабость, головокружение, рвоту воздухом.

Жалобы на момент курации

На слабость, боль в эпигастрии.

История настоящего заболевания

Заболела впервые 12.05.2014 г. Заболевание началось остро, приблизительно в 22:00. Появилась слабость, упадок сил, головокружение, дрожание рук, опоясывающие боли в эпигастрии, боль иррадиировала в поясницу, тошнота, многократная рвота воздухом, не приносящая облегчения.

История жизни

В психическом и физическом развитии не отставала. Образование высшее. Семейное положение: замужем, имеет 2 детей взрослых: сын и дочь, есть внуки. Работала преподавателем немецкого языка 25 лет. Перенесенные инфекции: корь, скарлатина, гепатит А. Травмы: дважды получала сотрясение мозга, когда не помнит, второй раз сотрясение протекало тяжелее, лечилась у врачей оба раза, во второй раз получив сотрясение мозга лечилась иглорефлексотерапией. В 2011 году был перелом нижней трети правого предплечья. Наследственный анамнез: мама страдала ИБС. Аллергический анамнез: на кавинтон, проявляется общей слабостью. Питание: соблюдает диету №5. Гемотрансфузий не проводилось.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, состояние сознания ясное, положение больного активное, телосложение правильное, конституция: нормостеник, осанка ровная, походка уверенная, температура 36.8. Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологическая маска лица отсутствует, форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Осмотр глаз и век: отечности и темная окраска век отсутствует, птоза нет, ширина глазной щели не изменена, конъюнктивы розовые, окраска склер белая, ксантелазмы отсутствуют. Свойства зрачка: форма правильная, реагируют на свет содружественно, пульсации зрачка нет. Осмотр головы и шей: симптом Мюссе отрицательный, размер и форма головы без патологии, деформации шеи нет, патологической пульсации сонных артерий и патологической пульсации и набухания яремных вен нет, воротника Стокса нет. Кожные покровы: розового цвета, умеренно влажные; тургор сохранен; пятна и высыпания отсутствуют, кровоподтеков нет; имеется рубец в области правой лопатки, видимые опухоли не определяются. Придатки кожи: волосяной покров по женскому типу, ногти розовые, блестящие, правильной формы, поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые: розовые, высыпаний нет, умеренно влажные. Ротовая полость: язык не увеличен, умеренно влажный, сосочковый слой не выражен, розового цвета, на языке имеется белесоватый налет, миндалины чистые не увеличены, зев не гиперемирован, состояние зубов удовлетворительное, десна розовые умеренно влажные, изъязвлений нет. Подкожно- жировая клетчатка: развита умеренно, места наибольшего отложения жира область живота, отеков видимых нет. Лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, локтевые, паховые, коленные) не пальпируются. Мышечная система: развита удовлетворительно, болезненности при пальпации и нет. Костная система: кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нет, симптом барабанных палочек и часовых стекол отсутствует. Суставы: правильной формы, гиперемии кожи над суставами нет, местная температура кожи над суставами не увеличена, движения активные и пассивные безболезненны

Осмотр органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки сглажены, ребра направлены горизонтально, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, соотношение переднезаднего и переде- бокового размеров правильное, симметричная грудная клетка, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное, соотношение вдоха и выдоха правильное. Пальпация грудной клетки: безболезненна, резистентная, голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено. Перкуссия: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия:

Аускультация: по всей поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание, бронхофония над симметричными участками легких не изменена.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не выявляется, пульсирующее выпячивание яремной ямки, не выявлено, патологической пульсации артерий и вен нет. Пальпация области сердца: сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок расположен в пятом межреберье по средне- ключичной линии кнутри на 1.5 см слева, не усилен, не высокий, не резистентный. Перкуссия:относительная тупость сердца справа расположена на уровне 4 межреберья, отстоит на 2 см от правого края грудины, левая расположена в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от средне- ключичной линии, верхняя во 2 межреберье слева по окологрудной линии, поперечник сердца слева 8 см, справа 3 см. Абсолютная тупость сердца: слева 5 межреберье отстоит на 1.5 см. кнутри от средне- ключичной линии, справа- у левого края грудины в 4 межреберье, верхняя- 3 межреберье по окологрудной линии. Аускультация: ЧСС- 55 ударов в мин. АД 120/70 мм. рт. ст. В 1 и 4 точках аускультации слышна мелодия двух тонов, причем 1-ый тон не более чем в 2 раза громче второго, раздвоения расщепления тонов нет. Во 2 и 3 точках аускультации выслушивается мелодия двух тонов, причем второй тон не более чем в 2 раза громче 1 тона, расщепления раздвоения тонов нет, акцент 2-го тона над аортой.

Осмотр области живота

Форма правильная, участвует в акте дыхания, симметричный, не вздут, выбуханий нет, видимая перистальтика отсутствует, пупок правильной формы. Поверхностная пальпация: безболезненная, напряжения мышц передней брюшной стенки нет, расхождение мышц передней стенки живота нет, грыжи пупочные и передней стенки живота отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный, симптом рубашки отрицательный, симптом Керте отрицательный, симптом Мейо- Робсона отрицательный, поверхностно расположенные опухоли отсутствуют.

Перкуссия живота: по всей поверхности выслушивается тимпанический звук. Аускультация: выслушивается перистальтика кишечника, при аускультации аорты выслушивается мелодия двух тонов, шумов нет. Аускультация почечных артерий: выслушивается мелодия двух тонов, шумов нет. Аускультация бедренных артерий: выслушивается мелодия двух тонов, шумов нет. Определение границ абсолютной печеночной тупости по Курлову: по правой средне- ключичной линии 9 см., по белой линии живота – 8 см., по левой реберной дуге- 7 см. Пальпация печени: безболезненна, размер не увеличен. Пальпация желчногопузыря: не пальпируется.

Исследование селезенки:выпячиваний нет, при перкуссии длинник равен 8 см., поперечник 6 см., при пальпации безболезненна.

Осмотр поясничной области :

Выпячиваний нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз:острый панкреатит.

План обследования:

ОАК, ОАМ, б/х крови, ЭГДС,УЗИ брюшной полости, R-графия органов грудной и брюшной полостей, консультация терапевта, эндокринолога, хирурга.

Данные лабораторных исследований

ОАК от 13.05.2014г.: Нв- 119 г/л; лейкоциты- 9.4* 10⁹ /л;

ОАМ от 13.05.2014г.: реакция мочи кислая; Эр не измененные- ед. в п/зр; Leu- ед в п/зр;

Б/х от 13.05.2014г.: общий белок: 62.5 г/л; мочевина – 31,4 ммоль/л; креатинин- 185.5 мооль/л; холестерин общий- 7.5 ммоль/л; глюкоза сывороточная- 17.82 ммоль/ л; Na- 125 ммоль/л;

УЗИ органов брюшной полости от 13.05.2014г.: предполагается увидеть незначительное увеличение поджелудочной железы, снижение эхогенности структуры тканей.

R- органов грудной клетки от 13.05.2014г.: легочный рисунок с явлениями эмфиземы, пневмосклероза, корни легких малоструктурны, не расширены ;

R- органов брюшной полости от 13.05.2014г: патологии нет;

ЭГДС от 13.05.2014: выраженный гастродуоденит. Эрозии антрального отдела желудка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: