ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ

ПЛАН:

1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСА

2. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСА

3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1.АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСА

Врожденные аномалии наружного носа, обу­словленные нарушением эмбрионального раз­вития, встречаются относительно редко. Это полное отсутствие или недостаточное развитие носа, избыточный рост его частей, ненормаль­ное расположение и развитие всего носа или его отделов. В практике отмечены такие врожден­ные уродства, как двойной нос, расщепление носа, формирование носа в виде одного или двух хоботов, отсутствие одной или обеих поло­вин наружного носа, свищи или кисты носа, по­роки развития носовых раковин, атрезия хоан. Уродства носа нередко сочетаются с пороками развития других органов и частей тела, напри­мер с незаращением твердого или мягкого нёба, верхней губы, с недоразвитием мозга, конечно­стей и др.

2.ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. В его этиологии основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрепто­кокковой инфекции. Возникновению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания — диабет, нарушение общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлаждение ор­ганизма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное заболевание служит первым проявлением сахарного диабета. Нередко возникает несколько фу­рункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурун­кулез). Если два фурункула или больше сливаются и образуется кар­бункул, местная и общая воспалительная реакция резко возрастает.

В патогенезе фурункула важно отметить, что в воспалительном ин­фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мел­ких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромбоза по венозным путям (v. facialis, v. angularis, v. ophthalmica) в область sinus cavernosus или в другие сосуды черепа и развитием тяжелого (возможно, леталь­ного) внутричерепного осложнения или сепсиса.

Клиническая картина. Постоянные симптомы фурункула носа — резкая боль в области воспалительного очага, ограниченный, по­крытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется желтовато­-белого цвета головка — гнойник. В течение 4—5 последующих дней происходят созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой, повышением скорости оседания эри­троцитов (СОЭ), лейкоцитозом, увеличением и болезненностью ре­гионарных лимфатических узлов.

Диагностику основывают на местной картине и течении заболе­вания. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать возможность локализации в передних отделах перегородки носа аб­сцесса или, в редких случаях, риносклеромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исклю­чения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно ис­следовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувстви­тельности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптоматику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеря­ют температуру через каждые 3 ч и т.д.

Сикоз, или фолликулит, входа в нос встречается относительно ча­сто и представляет собой ограниченное гнойное воспаление волося­ных мешочков в области преддверия носа и прилежащих участков верхней губы. Этиологическим фактором обычно служит золотистый стафилококк; инфекцию часто вносят пальцами при удалении корок из преддверия носа. Развитию инфекции способствуют гнойные за­болевания полости носа и околоносовых пазух. Гнойное воспаление распространяется на весь волосяной мешочек; в точке выхода воло­ска образуется гнойная корочка; при выдергивании волосок удаляет­ся вместе с гнойным эпителиальным мешочком и корочкой. Инфек­ция может переходить на соседние фолликулы, чему способствуют расчесы, сковыривание корочек. Вход в нос при сикозе покрыт от­дельными гнойничками и гнойными корочками; кожа в этом месте может быть инфильтрирована и отечна. В ряде случаев процесс не носит распространенного характера и локализуется ограниченно; при этом наиболее трудна для диагностики локализация процесса в области ямки кончика носа (recessus apicis nasi), так как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра прибегают к помощи маленького носоглоточного зеркальца.

Клиническая картина. Течение заболевания хроническое с обо­стрениями. Больного беспокоят зуд, жжение, боль, напряженность кожи входа в нос, в этом месте часто скапливаются крупные корки, которые затрудняют дыхание через нос. Диагноз обычно нетруден, лишь при сочетании сикоза с экземой их бывает трудно различить.

Экзема входа в нос — аллергическое заболевание, но она может быть также связана с нарушением обменных процессов. Встречается редко; у некоторых больных сочетается с гнойным заболеванием носа и околоносовых пазух. При остром течении обычные кожные при­знаки хорошо выражены: краснота, припухлость, временами мокну­тие кожи, поверхностное слущивание эпидермиса, местами пузырь­ки, корки во входе в нос; могут наблюдаться трещины кожи. Процесс иногда распространяется (особенно у детей) на кожу в области лица, уха, головы. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Экзема может способствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других заболеваний.

Рожа (erysipeles) — разлитое инфекционно-аллергическое (вы­зываемое р-гемолитическим стрептококком группы А) воспаление кожи, при котором отмечают общую реакцию организма. В области носа встречается редко, обычно вторично, вследствие перехода вос­паления с кожи лица. Рожистое воспаление наружного носа начина­ется значительным повышением температуры тела (38-40 °С), могут быть озноб, головная боль, резкое ухудшение самочувствия. Увели­чиваются регионарные лимфатические узлы. Кожа в области рожи­стого воспаления резко гиперемирована, значительно инфильтриро­вана, отграничена воспалительным валом от здоровой кожи, местами покрыта эпидермальными пузырьками, болезненна при пальпации. Воспаление может переходить с кожи преддверия носа на слизистую оболочку полости носа. Распространению рожи способствуют рас­чесы, трещины, а также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух.

Диагностика. Различают эритематозную и эритематозно-буллезную формы рожи. Распознавание обычно не вызывает затруднений.

Обыкновенные угри (acne vulgaris) чаще бывают в области нижней трети носа, возникают в результате закупорки выводных отверстий и относительной гиперсекреции сальных желез.

Розовые угри (acne roseceae) — следствие периодически возникаю­щей или постоянной гиперемии кожи в связи с расширением под­кожных и кожных сосудов, что обусловлено местным нарушением вегетативной иннервации. Локализуются обычно в области нижней половины наружного носа, но могут распространяться на шеки и лоб. Течение хроническое, выражено образованием узелков ярко-крас­ного цвета и расширенными сосудами. При длительном течении могут образовываться телеангиэктазии, происходит разрастание (гипертро­фия) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов в виде равномерного или узловатого мягкого инфильтрата. Утолщение становится округлым (шишковидный нос — ринофима), может достигать больших размеров (5-6 см в диаметре). Поверхность его бугристая (часто наблюдают три бугра — спереди и по бокам), цвет сине-багровый или бледно-розовый. Ринофима сильно обезо­браживает лицо. Встречается редко, преимущественно у мужчин по­жилого возраста. Обычно возникновение ее связано с частым употре­блением алкоголя и переохлаждениями носа.

Ожог носа (combustio nasi) обычно бывает частью общего ожога лица. Причины таких ожогов весьма разнообразны, в частности, это солнечные лучи, крепкие щелочи и кислота, горячая вода и т.д. Кли­ническая картина ожога I степени характеризуется появлением бо­лезненной гиперемии кожи, ощущения припухлости. Через 4—5 дней боль исчезает, кожа приобретает темную окраску. В последующие дни наблюдают шелушение рогового слоя. Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра. Ожоги носа редко превышают I степень.

Отморожение носа (congelatio nasi) возникает сравнительно ред­ко. Клиническая картина зависит главным образом от длительности воздействия холодового фактора. В легких случаях кожа кончика носа становится синюшно-красной. В теплом помещении появляют­ся зуд, чувство пощипывания. В тяжелых случаях на отмороженной поверхности образуются пузыри, некроз и даже трофические язвы.

Диагноз ставят с учетом анамнеза и данных осмотра; обычно он не представляет трудностей.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Острый насморк (rhinitis acuta) представляет собой острое неспе­цифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это за­болевание относят к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В клинической практике различают:

1) острый катаральный ринит;

2) острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте;

3) острый травматический ринит.

В этиологии острого катарального ринита основное значение имеют понижение местной и общей реактивности организма и акти­вация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при об­щем или местном переохлаждении, нарушающем защитные нервно­рефлекторные механизмы.

Острый травматический ринит обычно обусловлен травмой сли­зистой оболочки инородными телами или манипуляциями, в том числе хирургическими, в полости носа. В ряде случаев причиной острого травматического ринита бывают профессиональный фактор или условия окружающей среды: частицы минеральной пыли, угля, металла и другие, химическое воздействие дыма, газа, аэрозолей.

Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого вос­паления. В первые часы (редко 1-2 дня) заболевания слизистая обо­лочка гиперемирована и суха, затем образуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной. Под эпителием местами скапливается выпот и могут образовываться пузырьки, отмечают десквамацию эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиническая картина. Для острого катарального ринита характер­но острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс может ограничи­ваться одной половиной носа. В клинике острого катарального рини­
та выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: I — сухая стадия раздражения; II — стадия серозных выде­лений и III — стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).

В ряде случаев при хорошем иммунобиологическом состоянии организма острый катаральный ринит протекает абортивно в течение 2—3 дней; при ослабленном состоянии защитных сил может затянуть­ся до 3—4 нед со склонностью к переходу в хроническую форму.

В раннем детском возрасте воспалительный процесс при остром катаральном рините обычно распространяется и на глотку, развива­ется острый ринофарингиг. Нередко у детей воспалительный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, то есть носит характер острой респираторной инфекции. Обычно тяжело протекает острый катаральный ринофарингитудетей-атрофиков (гипотрофиков). Как в раннем, так и в старшем детском возрасте острый катаральный ри­нит может иметь нисходящий характер, вызывая трахеит, бронхит и воспаление легких.

Диагностика. Острый катаральный ринит распознают на основа­нии перечисленных симптомов, однако в каждом случае необходимо дифференцировать его с острым специфическим ринитом — сим­птомом инфекционного заболевания — гриппа, дифтерии, кори, ко­клюша, скарлатины, а также гонореи, сифилиса и др. В ряде случаев необходимо также дифференцировать острый катаральный ринит от вазомоторного (нейровегетативного или аллергического) ринита.

Хронический насморк (хронический ринит)

Основные формы хронического ринита (rhinitis chronica) — ката­ральная., гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев — костных стенок полости носа. Заболевание встре­чается часто.

Возникновение хронического ринита может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления полости носа (в том чис­ле при различных инфекциях), раздражающие воздействия внешней среды (чаще всего пыль, газ), сухость или влажность воздуха, коле­бание его температуры и прочее; сужение или обтурация хоан аде­ноидами, гнойное отделяемое при воспалении околоносовых пазух и др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития и дефекты носа. В ряде случаев хро­нический ринит служит симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморита, фронтита, этмоидита), инородного тела носа и других, что важно учитывать в диагностике и лечении.

Клиническая картина. Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica). Основные симптомы хронического насморка при катаральной форме — затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаше на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. Отде­ляемое из носа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. При риноскопии определяют пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в об­ласти нижней раковины и переднего конца средней раковины; при этом стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение обо­няния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увели­чением количества слизи; редко встречается полное выпадение обо­няния (аносмия).

Для дифференциальной диагностики простой катаральной фор­мы ринита с гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствором эпинефрина или другим), при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свиде­тельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выражено незначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее при­пухлости.

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hipertrophica). Основные признаки гипертрофической формы насморка — посто­янное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, глав­ным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, то есть в местах локализации кавернозной ткани. Слизистая оболочка обычно гиперемированная, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто­гнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верхнечелюстной, решетчатой или лобной пазух. Если отделяемое находится в обонятельной щели, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатыеклетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым ев- стахиит (отосальпингит).

Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако в связи с атрофией обонятельных рецеп­торов постепенно наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько понижается и различение вкуса. Заложен­ность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется за­крытая гнусавость (rhinolalia clausa).

Атрофический ринит (rhinitis atrophica). Простой хронический атрофический процесс в слизистой оболочке носа может быть диф­фузным и ограниченным. Часто встречается незначительно выражен­ная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа; такой процесс в практике иногда называют субатрофическим ринитом. Возникновение атрофического процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и др. Особенно сильное влияние оказывает минеральная (силикатная, цементная), табачная пыль и др. Нередко атрофический ринит развивается по­сле операции, например обширной конхотомии, или после травмы носа.

Озена, или зловонный насморк

Озена (ozaena) представляет собой резко выраженный атрофиче­ский процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловон­ные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболоч­ку. Встречается преимущественно у женщин. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс харак­теризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстро засыхающе­го отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом (больные его не замечают), которого не бывает при атрофическом насморке. Больные часто подавлены, угнетены, избегают общения из-за резкого зловония, исходящего от них. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна большей части слизистой оболочке носа, в то время как при простом атрофическом насморке она бывает не всегда и захватывает лишь не­большие участки.

В нашей стране озена встречается относительно редко; начина­ется она чаще всего в молодом возрасте. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые условия.

Важным представляется тот факт, что при этом заболевании более чем у 80% больных отмечают инфицирование организма клебсиеллой озены (Абеля—Левенберга) и одновременно у большинства боль­ных наблюдают железодефицитную анемию.

Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструаций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются. Диагноз устанавлива­ют на основании характерного зловонного запаха из носа, обильного количества корок, атрофии слизистой оболочки и коечных стенок полости носа, аносмии. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене быва­ет седловидный нос; при этом необходимо исключить сифилис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что неха­рактерно для озены.

Вазомоторный ринит

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную.

В этиологии аллергической формы решающую роль играет ал­лерген — вещество, к которому организм имеет повышенную чув­ствительность (сенсибилизацию). Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают приступ ринита.

В возникновении неировегетативной формы ринита имеют значе­ние органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокрин­ной функции.

Аллергический ринит может быть сезонным и постоянным. Сезон­ная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (травы, де­ревьев и других растений), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специ­альное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение стало причиной заболевания.

Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергенами), с которыми человек посто­янно контактирует, например домашней пылью, шерстью животных, пером спальных подушек, бумажной пылью, теми или иными пище­выми продуктами, различной микрофлорой (чаще стрептококком и стафилококком) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновре­менно к нескольким аллергенам, что создает дополнительные труд­ности в диагностике и лечении заболевания.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, определяющих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызыва­ют гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

Клиническая картина. Основные симптомы вазомоторного рини­та — пароксизмальное чиханье, сопровождающееся носовой гидро- реей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с появлени­ем зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруд­нение носового дыхания вызвано набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопические признаки вазомоторного ринита — отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Нередко ал­лергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области решетчатого лабиринта.

Аносмия и гипосмия

Ухудшение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) мо­жет быть респираторным и эссенциальным (необратимым), врож­денным и приобретенным. Редко встречаются повышение обоняния {гиперосмия) и извращение его {какосмия).

Респираторное нарушение обоняния обусловлено патологически­ми процессами в полости носа, при которых доступ вдыхаемого воз­духа, содержащего пахучие вещества, в обонятельную щель затруд­нен (при этом наступает гипосмия) или полностью прекращен (что вызывает аносмию).

Эссенциальная аносмия возникает при поражении обонятельного рецептора или обонятельного нерва. Относительно частой причиной эссенциального расстройства обоняния считают инфекционные за­болевания: вирусные (грипп), детские инфекции, в редких случаях — локализацию туберкулезного или сифилитического процесса в носу. Отравление различными ядами, а в некоторых случаях и лекарствен­ными препаратами также иногда вызывает поражение функции обо­няния. Один из симптомов опухолевых процессов в верхнем отделе носа и внутричерепных воспалений по ходу обонятельного тракта — эссенциальное поражение обоняния.

Диагностику основывают на исследовании обоняния пахучими веществами без дозирования и более точно с помощью ольфактометра. Оценивают риноскопическую картину, при этом тщательно исследуют обонятельную область, ее конфигурацию и ширину.

Инородные тела полости носа

Чаще всего инородные тела полости носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы — пу­говицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах. Ино­родным телом полости носа может оказаться оставленная при опе­рации или после тампонады марлевая турунда или вата. Возмож­но образование инородного тела при излишне обильном и частом вдувании порошкообразных лекарственных препаратов в полость носа, где порошок смачивается, слипается в комок, а затем цемен­тируется. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык). В некоторых случаях ино­родное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся сло­ем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит (но­совой камень). Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.

Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вы­зывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко наблюдают рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами ста­новится кровянистым и зловонным.

Диагностика часто затруднена тем, что забыта причина заболева­ния, которое продолжается иногда не только недели, месяцы, но и годы. В таких случаях есть все симптомы одностороннего хрониче­ского насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминаю­щими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо производить анемизацию слизистой оболочки и ощупы­вание ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и про­фильной проекциях может помочь обнаружить контрастное инород­ное тело.

Деформация перегородки носа, синехии и атрезии полости носа

Этиология деформаций перегородки носа может быть вызвана фи­зиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.

Травматическое искривление перегородки носа обусловлено не­правильным срастанием ее отломков после травмы. Компенсаторное искривление возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований — полипов, увеличен­ной средней или нижней раковины, опухоли и др.

При деформациях перегородки носа больной обычно жалуется на нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечают голов­ную боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др.

Диагностика. Диагноз деформации перегородки носа устанавлива­ют на основании изучения риноскопической картины. При недо­статочном обзоре средних и задних отделов носа следует провести анемизанию слизистой оболочки носа 3-5% раствором эфедрина. С помощью пуговчатого зонда определяют консистенцию деформации перегородки; при этом нужно иметь в виду, что изменение конфигу­рации перегородки может быть обусловлено не искривлением, а ге­матомой, абсцессом, опухолью носовой перегородки.

Среди сращений в носовой полости различают синехии — соедини­тельнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стен­кой носа — и атрезии — широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в разной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнот­канными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии развиваются при различных по этиологии изъязвлениях слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также при случайных или операционных травмах слизистой оболочки, после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.

Диагноз устанавливают с помощью передней и задней риноско­пии, эндоскопического исследования и ощупывания зондом. Лече­ние хирургическое.

Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, бывает травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хряще­вой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и над­хрящницей (надкостницой) — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, за­болеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или двусто­ронней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме возможно относительно удовлетворительное носовое дыхание, поэтому боль­ной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перего­родки. Болевые ощущения при этом отсутствуют или незначительны, что часто объясняет позднее обращение таких больных к врачу.

При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение нескольких дней) в гнойный процесс вовлекается четы­рехугольный хрящ. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.

Лечение гематомы можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно ши­роко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят полоску из перчаточной резины.

Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передне­нижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. При­чинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий в этом отделе ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементного, химического, хромовых изделий и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая обо­лочка истончается, становится сухой, покрывается корочкой; в этом месте появляется изъязвление и прободение перегородки носа. В тех случаях, когда края перфорации гранулируют, необходимо произве­сти биопсию.

Носовое кровотечение

Кровотечение из носа (epistaxis) служит симптомом местного по­ражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие', такому делению обычно со- ответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа.

Источник носовых геморрагий может находиться в разных отде­лах носа, однако наиболее часто кровоточащий участок наблюдают в передненижнем отделе перегородки носа (зоне Киссельбаха). Крово­течения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боко­вых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.

Наиболее частая местная причина кровотечения из носа — трав­ма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное крово­течение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения ли­цевого скелета и всего черепа вызывают обильные носовые крово­течения не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотечения из носа возникают в связи с разрывом достаточно крупных ветвей основнонёбной или ре­шетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и образовани­ем здесь непрочных аневризм.

Небольшие кровотечения возникают при удалении пальцем ко­рок из передненижнего отдела носовой перегородки. При таком от­рывании корок возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где есть густопетлистая сосудистая сеть.

Местной причиной носового кровотечения могут быть хирургиче­ские вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, анги­ома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитической, туберкулезной или другой природы.

Общими причинами кровотечений из носа могут быть заболева­ния сосудистой системы и крови. Нередко первый признак гиперто­нической болезни — носовая геморрагия; у больных с гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диа­тезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагиче­ская тромбастения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (капилляротоксикоз), геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). При­чины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны:в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопрово­ждаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других лока­лизаций.

На возникновение носовых кровотечений влияют и другие разно­образные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно недостаточность витамина С, викарные (взамен отсутствующих менструаций), конко- метирующие (сопровождающие менструации), ювенильные (юноше­ские) кровотечения, пониженное атмосферное давление, большое физи­ческое напряжение, перегрев организма и др.

Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вы­зывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах крово­течения нередко возникает психическое расстройство, которое вы­ражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что объясняется гипоксией головного мозга. Такой больной нуждается в многократ­ном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.

Диагностика. Прежде всего выясняют анамнез заболевания (когда и после чего началось кровотечение, объем кровопотери), проводят осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью установления источ­ника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемогло­бин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих крово­течениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, проводят ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.

Травмы носа

Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще на­блюдают у мужчин и у детей. Травмы кожного покрова носа могут быть в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследо­вании нужно иметь в виду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глу­боко; в такой ране может находиться инородное тело; эти поврежде­ния часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рент­генограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.

Травмы носа часто сопровождаются нарушениями различных от­делов спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без сме­щения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух.

В момент травмы могут быть шок, тошнота, рвота, потеря созна­ния. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует неврологического обследования и лечения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: