Сделай Сам Свою Работу на 5

Общее материальное и методическое обеспечение лекции.





КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЕЙ

 

Л Е К Ц И Я:

 

«ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ»

 

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА МЕЖДУНАРОДНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 
 

 

 


Учебное время: 2 часа

Лекцию составил: профессор Сухин Ю.В.

 

Лекция обсуждена

на методическом заседании кафедры

"___" ______________ 201_ г.

Протокол № ___

 

Заведующий кафедрой,

д.мед.н., профессор Сухин Ю.В.

 

 

ОДЕССА

Лекция: «ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ» – 2 часа.

 

Травматические вывихи

Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы или вследствие патологического процесса в суставе и врожденными.

 

Травматический вывих

Травматический вывих — это стойкое смешение суставных концов костей, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального взаимоотношения.

Различают вывихи полные и неполные; свежие (первые 1—3 дня), межуточные (до 3 недель) и застарелые. Вывихи могут быть неосложненными и осложненными, а также открытыми, закрытыми и привычными.

Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок.



По частоте вывихи плеча составляют 40-58% среди всех травматических вывихов и занимают первое место среди всех травм.

В зависимости от направления смешения вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», «тыльные», «ладонные», «центральные» и т. п.

Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов и пр.). Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная капсула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кровеносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропитывает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смешения точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синергизма.

Быстро развивается стойкая ретракция мыши, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мыши вывих вправить невозможно.



Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом, тогда он называется переломовывихом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольной рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям.

Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими признаками (такими как боль, деформация, нарушение функции) имеет достоверные клинические признаки, к которым относятся своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности.

При наличии симптома пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении диагноз ставится без сомнения. Решающим в постановке диагноза является обязательное рентгенологическое обследование.

Лечение вывихов включает в себя задачи: вправление вывиха, иммобилизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава.

Вправление вывиха считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции, которая устраняется с помощью местного или общего обезболивания.

При общем обезболивании во время вправления для полного расслабления мышц вводятся миорелаксанты. Вправление вывиха без обезболивания категорически запрещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям. Вправление производится осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха (только в обратном направлении), и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сустава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе.



Однако излишне активные движения могут привести к повторному вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены.

После вправления вывиха конечность иммобилизуется гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разорванных тканей (от 5 до 20 дней в зависимости от сyстава).

После снятия лонгеты проводится функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

 

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин пожилого возраста во время зевоты, рвоты, т. е. при большом открытии рта.

Признаки: нижняя челюсть смещена вниз и вперед, речь неясная, из открытого рта обильно выделяется слюна. Суставная головка нижней челюсти смешена вперед и прощупывается под скуловой дугой, а на се обычном месте впереди ушной раковины определяется западание.

Вправление вывиха. Больной сидит на стуле, голова удерживается помощником. Врач, обмотав большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного. Кончиками пальцев производит давление на большие коренные зубы, стремясь сместить их вниз, остальными пальцами приподнимает подбородок вверх и смещает кзади. Момент вправления характеризуется щелкающим звуком.

После вправления на 1 сутки на нижнюю челюсть накладывается мягкая фиксирующая повязка, в течение 5 дней рекомендуется не открывать широко рот и не жевать твердую пищу.

 

Вывихи позвонков

Вывихи позвонков чаще всего встречаются в шейном отделе у лиц молодого возраста. Большая подвижность и слабость связочно-мышечного аппарата этого отдела позвоночника являются основой, на фоне которой чрезмерное сгибание его во время падения на голову (например, при ударе о дно водоема) приводит к разрыву связок межпозвонковых суставов, к смешению нижних суставных отростков вышележащего позвонка вперед за верхние суставные отростки нижележащего позвонка.

Возникает сгибательный двусторонний полный сцепившийся вывих в одном из сегментов позвоночника. Могут быть и односторонние вывихи.

Клиническая картина проявляется болью, неустойчивостью головы, деформацией позвоночника, рефлекторным напряжением мышц, приводящим к типичному вынужденному положению головы, повреждением спинного мозга с явлениями пареза или паралича, иногда затруднением дыхания, глотания и речи. На рентгенограммах видна картина вывиха позвонка.

Лечение. Необходима транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника мягким воротником Шанца. В условиях стационара или травматологического пункта опытный травматолог производит одномоментное вправление вывиха по специальной методике (по Рише—Гютеру).

В большинстве случаев вправление возможно без обезболивания или после введения промедола.

При незнании техники вправления вывиха в шейном отделе позвоночника применяют вытяжение петлей Глиссона или скелетное за кости черепа. Вывихи позвоночника, не поддающиеся закрытому вправлению, подлежат открытому (оперативному) вправлению.

После вправления вывиха производится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой (полукорсетом) в течение 2—3 месяцев; в дальнейшем — ЛФК, массаж, электростимуляция.

 

Вывихи ключицы

Вывихи ключицы различают двух видов: акромиальный (чаще) и стернальный.

Механизм вывиха — непрямая и прямая травма (падение на приведенное плечо, удар).

При полном вывихе акромиального конца ключицы происходит разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок.

При осмотре отмечаются припухлость, наличие деформации сустава, ограничение функции плеча, местная болезненность, ступенеобразная деформация над акромиальным отростком.

Выполняется рентгенография обеих ключиц в вертикальном положении больного. При полном вывихе акромиальный конец ключицы смещен кверху.

Лечение. Под внутрисуставным обезболиванием 1%-ным раствором новокаина проводят давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди. Вывих вправляется легко, но также легко может произойти повторный вывих. Для удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении его фиксируют гипсовой или ременной повязкой по типу портупеи, закрепленной в натянутом положении к гипсовому корсету, в течение 4 недель. Затем назначаются массаж, ЛФК, тепловые процедуры.

При рецидиве вывиха проводится оперативное лечение, которое заключается в фиксации ключицы металлическим гвоздем или винтом или в создании разорванных связок из лавсановой ленты. После операции необходима иммобилизация плеча повязкой Дезо в течение 3—4 недель.

 

Вывихи плеча

Вывихи плеча чаше всего вызываются непрямой травмой (падением на отведенную руку). В 80% случаев встречается передний вывих плеча.

В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи.

Больной жалуется на боль, поддерживает поврежденную руку здоровой в положении отведения и наружной ротации; головка плечевой кости смещена вперед.

Клиническая картина переднего вывиха плеча, который встречается чаще других, характерна: плечо отведено и напряжено. При диагностике вывиха плеча большое значение имеет определение головки в подмышечной впадине.

Грубые деформации сустава происходят в связи с тем, что головка плеча выходит из суставной впадины, дельтовидная мышца при этом спадается, акромиальный отросток резко выступает, вся область плеча принимает ступенеобразную форму.

Для уточнения диагноза производится рентгенография.

Лечение. До начала лечения нужно исключить повреждение подмышечного нерва. В большинстве случаев удается закрытое вправление вывиха под местным внутрисуставным или общим обезболиванием Иммобилизация плеча после вправления осуществляется повязкой Дезо в течение 2—3 недель.

Застарелые и привычные вывихи плеча подлежат оперативному лечению.

 

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья встречаются в основном в двух вариантах — задний вывих (чаще) и передний, но могут быть заднебоковые и изолированные вывихи лучевой и локтевой костей, которые дают наибольшие нарушения конфигурации локтевого сустава. Они возникают при падении на вытянутую руку.

Клиника. При заднем вывихе предплечье укорочено и слегка согнуто, локтевой сустав деформирован, локтевой отросток выстоит кзади. При переднем вывихе отмечается укорочение плеча, локтевой сустав округлой формы, в области локтевого отростка — западание.

Значительная деформация локтевого сустава наблюдается при вывихе головки лучевой кости, который нередко сопровождается переломом локтевой кости (переломом Монтеджи).

Лечение вывиха предплечья заключается в своевременном и правильном вправлении под местным или общим обезболиванием.

При заднем вывихе помощник производит тракцию и сгибание предплечья, а врач, захватив обеими руками плечо и удерживая его большими пальцами, давит на локтевой отросток. После вправления вывиха предплечье фиксируют задней гипсовой лонгетой под утлом 90° в течение 5—7 дней, затем приступают к ЛФК; массаж и физиотерапевтические процедуры не назначают.

 

Вывих большого пальца кисти

Вывих большого пальца кисти чаще встречается у мужчин в результате непрямой травмы. Основная фаланга смещается на тыльную поверхность пястной кости.

Клиническая картина: палец переразогнут у основания, а ногтевая фаланга его согнута. Отмечается пружинящее сопротивление.

Лечение. После контрольной рентгенографии и .местного обезболивания или под наркозом палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой, затем он сильно переразгибается у основания и смещается дистально.

При достаточной силе тракции производится быстрое ладонное сгибание пальца и наступает его вправление. Иммобилизация проводится в течение 5 дней, затем назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. Если вправление не удается, назначается операция.

 

Вывихи бедра

Вывихи бедра встречаются редко и только при большой травмирующей силе.

В зависимости от смещения головки бедра различают четыре вида вывихов: задневерхние и задненижние, передневерхние и передненижние.

Чаше происходят задневерхние вывихи (до 80%).

Клиническая картина задневерхнего вывиха: бедро несколько приведено и согнуто, вся нога укорочена, согнута и ротирована кнутри.

Большой вертел смещен вверх, при этом головка бедренной кости находится позади от вертлужной впадины. Поясничный лордоз увеличен, переразгибается у основания и смещается дистально. Возможно повреждение седалищного нерва.

Лечение: немедленно под наркозом производят закрытое вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе или Кохера—Кефера. В противном случае возможен ишемический некроз головки бедренной кости. После вправления вывиха конечность фиксируется в среднем физиологическом положении на шине Белера с помощью накожного вытяжения в течение 3 недель.

 

Травматические переломы

Переломом кости называют повреждение кости с нарушением ее целости, возникшее в результате действия внешнего механического фактора. Переломы сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей: отеком, кровоизлиянием в мышцы и суставы, разрывами сухожилий и связок, ушибами, ранениями или полным пересечением нервов и крупных сосудов.

 

Классификация

Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва и подразделяются следующим образом.

I. Закрытые и открытые переломы:

1) закрытый — перелом без нарушения целости кожных покровов;

2) открытый — перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков.

Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования. Ранняя хирургическая обработка снижает вероятность инфекционных осложнений. При оказании первой помощи на область перелома накладывают стерильную повязку и шину.

II. Внутрисуставные и внесуставные:

1) внутрисуставные;

2) внесуставные:

а) эпифизарные;

б) метафизарные;

в) диафизарные (в верхней, средней и нижней трети диафиза).

III. Типы переломов:

1) простой — с образованием двух костных фрагментов;

2) оскольчатый — с образованием трех и более костных фрагментов;

множественный — перелом одной кости в двух или более местах.

IV. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые.

V. В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц отломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, по длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.

VI. Переломы у детей имеют свои особенности и могут быть:

1) поднадкостничными по типу «зеленой ветки» — отломки кости удерживаются хорошо развитой, эластичной надкостницей;

2) по линии зоны роста - происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза (так называемые эпифизеолизы).

 

Диагностика и клиническая картина

При осмотре определяются локальная болезненность, подкожное кровоизлияние, припухлость, отек, деформация сегмента конечности, нарушение функции.

Пальпация поврежденной конечности вызывает сильную боль, в месте перелома отмечаются патологическая подвижность, крепитация отломков, нарушение звуковой проводимости, болезненная осевая нагрузка.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух проекциях: прямой и боковой. Для диагностики переломов таза, позвоночника и осложненных внутрисуставных переломов применяют КТ.

 

Закрытые переломы костей

Перелом ключицы

Переломы ключицы составляют от 5 до 15% переломов костей скелета. У мужчин они наблюдаются в 2 раза чаше, чем у женщин. Перелом ключицы возникает при непосредственном ударе по ключице (прямая травма) или во время падения на локоть или плечо (непрямая травма).

Ключица чаще ломается в средней трети, возникает типичное смещение отломков. Дистальный отломок вследствие тяжести верхней конечности смещается вниз, кпереди и кнутри, а проксимальный под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы — вверх и кзади.

Диагноз ставится на основании клинических признаков, выражающихся в болевом синдроме, припухлости и по типичной углообразной деформации в области ключицы. При смещении отломков отмечаются опущение надплечъя и нарушение функции плеча, при пальпации под кожей прощупывается конец проксимального отломка и определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. На обзорной рентгенограмме выявляется нарушение целости ключицы.

Лечение. При переломах ключицы без смешения отломков накладывается восьмиобразная мягкая повязка на 3—4 недели.

Репозиция отломков проводится после предварительного обезболивания области перелома 20 мл 1 %-ного раствора новокаина. В подмышечную впадину закладывается ватно-марлевый валик и плечо приводится к грудной клетке для устранения смещения дистального отломка по длине.

Затем весь плечевой пояс вместе с дистальным отломком смещается вверх и кзади, т.е. устраняется смещение периферического отломка книзу и кпереди.

Для удержания отломков в репонированном положении предложены различные повязки и шины, но они редко удерживают отломки в сопоставленном положении.

После повязки Дезо, иммобилизующей плечевой сустав на 4—5 недель, в нем развивается тугоподвижность, на устранение которой требуется еще 3—4 недели. Тем не менее травматологи часто применяют эту повязку, укрепляя ее 2-3 турами гипсового бинта.

В тех случаях, когда сопоставить и удержать отломки в репонированном положении не удается или имеется сдавление сосудисто-нервного пучка, показано оперативное лечение — интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем Богданова, который удаляется через 3—4 месяца.

 

Переломы плеча

Переломы плеча составляют 2,2% среди всех переломов костей и подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети плечевой кости.

В свою очередь переломы в верхней и нижней третях подразделяются на внутрисуставные и внесуставные.

Переломы головки и анатомической шейки плеча (надбугорковые, или внутрисуставные) встречаются редко и характеризуются возникновением артрогенной контрактуры после внутрисуставного кровоизлияния, что является показанием к пункции сустава и ранней лечебной физкультуре (со 2—3-го дня после травмы).

Внутрисуставные переломы со смещением отломков нуждаются в оперативном лечении.

Перелом хирургической шейки плеча чаще происходит у пожилых людей при падении на руку, при этом возникает вколоченный перелом или перелом со смещением отломков.

При переломах шейки плечевой кости часто бывают обширные кровоподтек, обнаруженные на внутренней поверхности плеча, распространяющиеся на область грудной клетки. Важно выяснить, передаются ли движения плеча на головку. При невколоченном переломе движения на головку передаваться не будут, давление по оси будет вызывать резкую болезненность. Вколоченные переломы сопровождаются умеренной болезненностью в области перелома и ограничением движения плеча.

Лечение вколоченного перелома заключается в иммобилизации плечевого сустава гипсовой лонгетой по Турнеру в течение 5—7 дней.

Рука фиксируется на косынке со свободно свисающим локтем, а в подмышечную впадину закладывается треугольная клиновидная подушка, которая подвешивается за здоровое надплечье. Со 2-го дня назначается ЛФК. Через 4—5 недель перелом срастается, движения в плечевом суставе восстанавливаются.

Переломы хирургической шейки плеча со смещением отломков подразделяются на абдукционные и аддукционные.

Абдукционные переломы происходят при падении на отведенную руку, при этом отломки плеча смещаются так, что между ними образуется угол, открытый кнаружи.

Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную руку, и угол между отломками открывается кнутри.

Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб на боли в области перелома, наличия припухлости; осмотра: плечо не пружинит, как при вывихе, а свисает свободно; отмечаются крепитация отломков и болезненность при осевой нагрузке; звуковая проводимость нарушена.

Смещение отломков определяется по рентгенограмме, выполненной в двух проекциях.

Лечение перелома хирургической шейки плеча со смещением отломков начинается с местного обезболивания и репозиции отломков.

При аддукционном переломе для устранения смещения отломков по длине и по ширине проводят вытяжение и отведение плеча на 70°, затем плечо приводят к середине на 35°. Рука укладывается на отводящую шину с последующим вытяжением за кожу. Если отломки смещаются, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Репозиция отломков при абдукционных переломах — периферический отломок ставится по центральному, но рука на шину не укладывается, так как при отведении плеча происходит еще большее смещение отломков.

Ее подвешивают на косынке или повязке-змейке с валиком в подмышечной впадине.

Со 2-го дня назначаются массаж руки, ЛФК по Древинг—Гориневской, УВЧ. К концу месяца перелом срастается, функция руки и трудоспособность восстанавливаются.

При сочетании перелома хирургической шейки с вывихом головки плеча показано оперативное лечение, однако у пожилых людей, имеющих противопоказания к операции, лечение проводится в расчете на образование ложного сустава.

Переломы диафиза плеча возникают от прямой и непрямой травмы.

При переломе несколько ниже хирургической шейки, но выше места прикрепления большой грудной мышцы проксимальный отломок тягой надостной мышцы смешается в положение отведения, дистальный — сокращением дельтовидной и большой грудной мышц смещается вверх, кнутри и ротируется внутрь.

При переломе на границе верхней и средней трети плеча, между прикреплениями большой грудной и дельтовидной мышц, центральный отломок находится в положении приведения и наружной ротации.

При переломе на границе средней и нижней трети, ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок находится в положении отведения и наружной ротации, а нижний отломок смещен кнутри и подтянут вверх.

Диагноз перелома плеча устанавливается на основании клинических данных (таких как боль, деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение плеча) и рентгенологического исследования.

При переломе в средней трети плечевой кости иногда повреждается лучевой нерв.

Лечение переломов диафиза плеча проводится на отводящей (абдукционной) шине. Плечо отводится до прямого угла (90°) и смещается вперед под углом 35°. При переломах без смещения отломков накладывается накожное вытяжение, со смещением — скелетное вытяжение за локтевой отросток. Со 2-го дня назначается ЛФК. Вытяжение снимается через 4—5 недель, а шина — через 6—8 недель после перелома.

В тех случаях, когда абдукционную шину накладывать нельзя (пожилой возраст, перелом ребер, пневмония и др.), отломки плеча в нижней трети иммобилизуются U-образной гипсовой лонгетой, а предплечье подвешивается на повязке-змейке. С первых дней назначается ЛФК. Через 4-5 недель лонгету снимают и руку переводят на косынку.

Оперативное лечение проводится при интерпозиции мягких тканей или при повреждении лучевого нерва. Открытая репозиция отломков дополняется интра- или экстрамедуллярной фиксацией с помощью металлических конструкции (стержней, винтов, болтов, пластинок, проволоки, металлической ленты). После операции накладывается торакобрахиальная гипсовая лонгета и со 2—3-го дня проводится ЛФК. Сращение перелома происходит через 3—6 месяцев.

Переломы нижнего конца плечевой кости подразделяются на надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные).

Надмыщелковые (внесуставные) переломы могут быть разгибательными или сгибательными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые, межмыщелковые (Т- и U-образные), переломы мыщелков (внутреннего и наружного), головчатого возвышения, переломы надмыщелковых возвышений.

Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают чаще у детей при падении на вытянутую руку, при этом линия перелома идет снизу вверх спереди назад.

Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный — кпереди и кнутри. Локтевой отросток смещен кзади, над ним образуется западание.

Такое смешение отломков может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькманна.

Признаки развивающейся контрактуры; сильная боль, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии (в области запястья), бледность кожи пальцев. Для подтверждения диагноза измеряют давление в фасциальных футлярах предплечья. Если давление достигает 30 мм рт. ст., показаны неотложная ревизия локтевой ямки и широкая фасциотомия.

Если нервы и сосуды не повреждены, показаны закрытая репозиция, скелетное вытяжение с помощью спины Киршнера и наложение гипсовой повязки. Для профилактики контрактуры необходимы ранняя диагностика и лечение повреждений нервов и сосудов.

Сгибательные надмыщелковые переломы возникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома идет сверлу вниз спереди назад и дистальный отломок смещен кпереди.

Лечение надмыщелковых переломов начинается с местного обезболивания и репозиции отломков. Накладывается задняя гипсовая лонгета по Турнеру под прямым углом в локтевом суставе. Со 2-го дня назначается ЛФК.

Движения в плечевом суставе начинают через 2 недели, а в локтевом — через 3 недели, у детей — на неделю раньше. Массаж не назначается, так как он приводит к оссификации параартикулярных тканей и контрактуре локтевого сустава.

С первых часов после наложения гипсовой лонгеты проводится контроль за кровоснабжением предплечья и кисти. При отеке, цианозе, нарушении чувствительности гипсовая лонгета разводится и если отек не уменьшается, производят разрез кожи и фасции на предплечье, чтобы предупредить образование ишемической контрактуры.

В тех случаях, когда репозиция перелома не удается или в гипсовой лонгете происходит смещение отломков (рентгеновский контроль производится сразу после наложения гипсовой лонгеты), осуществляют скелетное вытяжение на отводящей шине или на балканской раме.

Через 2 педели скелетное вытяжение снимается и накладывается U-образная гипсовая лонгета на плечо или задняя гипсовая лонгета на плечо, предплечье и кисть.

Оперативное лечение надмыщелковых переломов проводится тогда, когда ни ручная, ни с помощью скелетного вытяжения репозиция перелома не удается. Фиксация отломков осуществляется гвоздями или винтами.

Чрезмыщелковый перелом является внутрисуставным переломом и встречается чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома проходит через зону эпифиза, перелом можно называть эпифизеолизом.

В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмышелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмышелков плеча и локтевого отростка. Рентгенография уточняет клинический диагноз.

Лечение практически не отличается от лечения надмыщелкового разгибательиого перелома.

Межмыщелковые переломы, или Т- и U-образные переломы, возникают при падении на локоть, при этом локтевой отросток, как клин, внедряется между мыщелками плеча и смешает их в стороны.

Клинически Т- и U-образные переломы проявляются массивным внутри— и внесуставным кровоизлиянием, деформацией сустава, резкой болезненностью. Рентгенография уточняет смещение отломков и определяет тактику лечения.

Лечение. При отсутствии смещения отломков накладываются U-образная и задняя гипсовые лонгеты, фиксирующие локтевой сустав под углом 90—100°, на 2—3 недели. Со 2-го дня назначаются движения в пальцах и плечевом суставе.

При смещении отломков производится ручная репозиция отломков или накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.

При безуспешности скелетного вытяжения производятся открытая репозиция отломков и фиксация их болтом-стяжкой, спицами или винтами.

Перелом наружного мыщелка возникает при падении чаще на вытянутую руку. Лучевая кость резким ударом в головчатое возвышение откалывает и смещает вверх наружный мыщелок. Предплечье отклоняется кнаружи, нарушается треугольник Гютера.

Обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.

Лечение перелома наружного мыщелка плеча без смещения заключается в наложении гипсовой лонгеты или разрезной гипсовой повязки на 3-4 недели у взрослых и на 2 недели — у детей. Затем назначается ЛФК. Если мыщелок смещен, то под местным обезболиванием проводят его репозицию: тягой за кисть и плечо растягивается локтевой сустав, предплечье смещается кнутри. создавая cubitus varus. Мыщелки плеча сдавливаются с боков и предплечье сгибается до угла 100°. Если закрытая репозиция не удастся, проводится операция — фиксация мыщелка на место.

Перелом внутреннего мыщелка происходит при падении на локоть. Сила удара передается через локтевой отросток на внутренний мыщелок, откалывая его и смещая внутрь и вверх. Возникают cubitus varus, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность. На рентгенограмме определяется степень смещения отломка.

Лечение проводится скелетным вытяжением за локтевой отросток в течение 2 недель, затем накладывается гипсовая лонгета, назначается лечебная физкультура.

Перелом головчатого возвышения плеча происходит при падении на вытянутую руку.

Возникают боль и припухлость в области наружного мыщелка, ограничение движения в локтевом суставе, иногда его блокада. Рентгенография не всегда определяет перелом, так как может быть только изолированное повреждение хряща.

Лечение состоит в оперативном удалении отломка, если он небольшого размера и в основном состоит из хряща. Большой отломок головчатого возвышения пытаются закрытым путем поставить на место, для этого производят растяжение и переразгибание локтевого сустава. Гипсовая иммобилизация проводится в течение 3-4 недель, затем назначается ЛФК.

Если попытка закрытой репозиции не удается, то проводятся открытая репозиция отломка и фиксация его спицами трансартикулярно или кетгутом (у детей).

Переломы надмыщелковых возвышений (внутреннего и наружного) могут наблюдаться при падении на вытянутую руку. При этом предплечье чрезмерно отклоняется в вальгусное положение, отрывая при этом внутренний надмыщелок, или в варусное, когда отрывается и смещается вниз наружный надмыщелок плеча. Нередко при отрыве надмыщелка разрывается суставная капсула и отломок попадает в полость сустава и ущемляется там.

Клиническими признаками являются локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние, подвижность отломка и его крепитация, иногда блокада сустава. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, подтверждает клинический диагноз.

Лечение переломов надмыщелковых возвышений без значительного смещения сводится к наложению гипсовой повязки у взрослых и лонгеты у детей на 2—3 недели, затем приступают к дозированной ЛФК.

Операция проводится при значительном смещении отломка и при его внутрисуставном ущемлении.

Фиксация надмыщелка к своему ложу осуществляется кетгутовыми швами или спицей чрескожно. Небольшой по величине отломок удаляется. Сроки иммобилизации после любой операции не изменяются.

 

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья встречаются часто и составляют около 25% всех переломов.

 

Внутрисуставные переломы костей предплечья в локтевом суставе

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка возникают чаше при падении на локоть.

Линия перелома проникает в сустав. Вследствие тяги трехглавой мышцы плеча отломок нередко смешается вверх.

Клинически перелом выражается локальной болезненностью, припухлостью и кровоизлиянием, ограничением движения. Рентгенография уточняет степень расхождения отломков.

Лечение. При расхождении отломков, не превышающем 2 мм, проводится консервативное лечение. Накладывается задняя гипсовая лонгета на 3 недели. Со 2-го дня назначается ЛФК. При ди астазе между отломками свыше 2 мм проводится операция, кото рая заключается в фиксации отломков удлиненным штифтом. Срок иммобилизации после операции тот же, что и при переломе без расхождения отломков.

 

Перелом венечного отростка

Перелом венечного отростка возникает при заднем вывихе предплечья и сопровождается локальной болезненностью и припухлостью в области локтевого сгиба. Перелом определяется на боковой рентгенограмме.

Лечение при переломе венечного отростка без смещения проводится наложением гипсовой повязки или лонгеты на локтевой сустав под углом 100º на 2—3 недели. В случаях большого смещения отростка проводится операция — подшивание отломка к своему ложу кетгутовыми швами.

 

Перелом головки и шейки лучевой кости

Перелом головки и шейки лучевой кости происходит при падении на вытянутую руку.

Клиническая картина. Отмечаются локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и ограничение функции. Рентгенография уточняет характер перелома.

Лечение. Вколоченные переломы и переломы без смешения отломков лечатся консервативно. Накладывается гипсовая лонгета при сгибании локтевого сустава под углом 90-100° на 2 недели. Затем назначается ЛФК.

При смещении отломков проводится закрытия или открытая репозиция.

Операция заканчивается или удалением головки в случае ее раздробления (у взрослых), или фиксацией отломков спицей чрескожно, трансартикулярно. Послеоперационное ведение такое же, как и при консервативном лечении.

 

Диафизарные переломы костей предплечья

Диафизарные переломы костей предплечья могут возникать при прямой травме. Отломки смещаются по ширине, по длине, под углом и по периферии.

Особое внимание обращается на ротационное смещение отломков лучевой кости.

При переломе обеих костей предплечья в верхней трети проксимальный отломок лучевой кости будет находиться в положении сгибания и супинации, дистальный же отломок лучевой кости займет пронационное положение.

Если перелом костей предплечья возникает в средней трети, то проксимальный отломок лучевой кости, на который будут оказывать антагонистическое действие супинаторы и круглый пронатор, займет среднее положение. Дистальные отломки сместятся в положение пронации.

При переломе в нижней трети проксимальный отломок лучевой кости пронируется.

При переломе обеих костей предплечья на одном уровне нередко концы всех четырех отломков сближаются друг с другом.

Клиника выражена локальной болезненностью, деформацией, припухлостью, патологической подвижностью, крепитацией отломков и нарушением функции предплечья. У маленьких детей при переломах по типу «зеленой ветки» и при поднадкостничных переломах клинические признаки перелома проявляются нечетко.

Однако рентгенография с захватом смежных суставов поможет уточнить характер перелома.

Лечение заключается в сопоставлении периферических отломков по оси центральных.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.