Сделай Сам Свою Работу на 5

Инструкция по заполнению учетной формы №025/у-04





 

«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

 

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

 

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта,

 

независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

 

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

 

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью

 

(консультацией).

 

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета,



 

и код ОГРН.

 

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

 

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

 

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

 

В строке 3 проставляется код льготы.

 

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета

 

(СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от

 


17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года №35, ст. 3607).

 

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.



 

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

 

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

 

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечен

 

(наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

 

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

 

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае и изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

 

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом,

 

врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики),

 

осуществляющим наблюдения за больным.

 

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

 

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы №030/у-04).

 

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

 

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

 

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте



 


стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

 

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства

 

о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

 

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

 

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 так заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его на диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких,

 

этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов,

 

то каждое из них выносится на титульный лист.

 

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к

 

гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а

 

старая запись зачеркивается.

 

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных

 

(уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы,

 

установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

 

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

 

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

 


Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на

 

«лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

 

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

 

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

 

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

 

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и

 

т.д.

 

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

 

 


 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.