Что означает брать деньги?

Итак, сейчас мы подходим к финальным страницам, и осталось совсем немного недосказанности, которую нам нужно ликвидировать. Многие тревожные вопросы, о которых мы говорили на предыдущих страницах, вращаются вокруг одной идеи: люди, получающие деньги от компании, могут иметь взгляды, отличные от тех, кто не получает денег. Это может показаться вам очевидным, но довольно много людей будет агрессивно отрицать это, получая очередной чек на оплату обучения. До того как мы завершим, я хочу придраться к этому последнему общественному злу.

Прежде всего нам должно быть ясно, что означает конфликт интересов. Самое широкое определение говорит о том, что вы имеете конфликт интересов, когда вмешиваетесь в нечто финансовое, личное или идеологическое, что посторонний человек может резонно посчитать как нечто, оказывающее влияние на вашу логику. Следовательно, это скорее не поведение, а ситуация: утверждение, что у вас конфликт интересов, не означает, что вы действуете конфликтно, это просто говорит о наличии конфликта, а он есть почти у каждого, в том или ином отношении, в зависимости от того, как вы подводите черту.

Например: я не прохожу медицинского обучения, оплаченного фармацевтической индустрией, я не веду исследовательской или рекламной деятельности в пользу индустрии, я не встречаюсь с медицинскими торговыми представителями, я никогда не был «ключевой фигурой», и никогда фармацевтическая компания не делала для меня «что-нибудь милое». Для таких простых вещей, как медицина и наука, это простая история. Но если мы расширим это до абсолютно неупорядоченного мира конфликта интересов авторов научно-популярного материала, фармацевтическая индустрия может заявить, что я занял идеологическую позицию – что они проявляют деликатность – и что я делаю деньги, продавая это все. Конечно, я думаю, что выдвигаю справедливые аргументы, давая четкое недвусмысленное суждение о фактах из систематических обзоров, и я также не думаю, что продам больше книг, преувеличивая факты. Но это конфликт интересов: ситуация, а не поведение.

Вы можете думать по-другому. Например, я получил два чека, частично имеющих отношение к фармацевтической индустрии. Десять лет назад, когда мне было двадцать с лишним, Guardian выдвинул меня на премию ассоциации британских популяризаторов науки 2003 года. Я прибыл туда ночью и выиграл: пьяной походкой подойдя к сцене, я увидел, что премия частично спонсировалась GSK наряду с некоторыми досточтимыми научными организациями. Бормоча, я взял этот чек. Затем в 2011 году я провел две неоплачиваемые беседы с ассоциациями литературных «негров», поясняя, как их работа наносит вред пациентам. Я часто веду такие «беседы в логове льва» перед группами, чью работу я критикую – злобными шарлатанами, журналистами, учеными, медиками и так далее, – поясняя, какой вред приносит их деятельность, и часто собираю хорошие истории от взволнованных членов организации. Когда литературные «негры» попросили меня в третий раз провести ту же самую беседу, потратив один день на дорогу из Лондона, я извинился и сказал, что занят. Они предложили деньги, я взял их и провел еще одну аналогичную беседу.

Подыгрываю ли я литературным «неграм»? Думаю, вряд ли, но вы можете не согласиться.

Итак, с моей точки зрения, важно иметь ясность насчет значимости конфликта интересов, но также не выпадать из реальности и не шуметь. Чтобы понять, как много значит конфликт интересов, нам нужен всего один базовый простой пример: в целом имеют ли ученые и врачи с каким-либо значимым конфликтом интересов более благоприятную для индустрии точку зрения, чем те, которые не имеют конфликта интересов? Мы уже видели на самых первых страницах этой книги, что испытания , спонсируемые индустрией, имеют тенденцию показывать более положительные результаты. Сейчас мы говорим о следующем уровне, когда люди обсуждают результаты чьих-либо исследований, взвешивают сильные и слабые стороны или пишут авторские статьи, передовицы и т. д. В подобных материалах приурочены ли заключения авторов к масштабу спонсирования индустрией? Ответ, как вы можете предположить, да.

Как мы видели, лекарство против диабета росиглитазон имеет интересную и разнообразную историю. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ и производитель, GSK, не привлекли внимание к тому факту, что лекарство вызывало повышенный риск серьезного побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Недавно лекарство сняли с рынка, после продаж на миллиарды долларов, из-за проблем, отмеченных учеными. Но законодатели ничего не могли сделать. Одна группа исследователей недавно подняла все научные документы, в которых говорилось, связан ли росиглитазон с повышенным риском сердечных приступов.112 А точнее, они выявили, что во всех 202 документах цитировалась и комментировалась одна из двух ключевых публикаций по данному вопросу: мета-анализ Стива Ниссена, показывающий, что росиглитазон действительно увеличивает количество сердечных приступов; и ЗАФИКСИРОВАННОЕ испытание, в котором говорилось, что лекарство было годным (хотя вас может встревожить тот факт, что данное испытание довольно рано прекратилось). Документы, в которых обсуждались эти факты, относились к любой мыслимой категории: очерки, письма, комментарии, передовицы, инструкции и т. д. Поскольку в них обсуждалась связь между росиглитазоном и сердечными приступами и цитировался один из двух документов, их учитывали.

Примерно половина авторов имела финансовый конфликт интересов. И, анализируя результаты, мы сделали печальный, но предсказуемый вывод: вероятность финансового конфликта интересов с производителями диабетических препаратов в целом и с компанией GSK в частности у людей, которые думали, что росиглитазон безопасен (или, чтобы было абсолютно ясно, которые оптимистично оценивали риск сердечного приступа после приема данного лекарства), была в 3,38 раза выше, в сравнении с людьми, чья точка зрения по поводу безопасности лекарства была пессимистичной. Вероятность наличия финансового интереса у авторов, дающих положительные рекомендации лекарству, была, аналогичным образом, в три с половиной раза выше. Когда анализ был ограничен статьями-мнениями, связь прослеживалась еще сильнее: вероятность финансового интереса у людей, рекомендующих лекарство, была в шесть раз выше.

Важно внести ясность по ограничениям «эмпирического» документа, подобного этому, и продумать альтернативные объяснения наблюдаемой взаимосвязи, как мы сделали бы с исследовательским документом, показывающим, например, что люди, которые едят много фруктов и овощей, дольше живут. Люди, которые едят много овощей, имеют тенденцию к обладанию лучшим здоровьем, и есть высокая вероятность, что они по всем параметрам ведут более здоровый образ жизни, и многие из этих параметров отношения к поеданию овощей не имеют, вероятно, поэтому они не умирают дольше. Аналогично, в случае с благосклонностью к росиглитазону и наличием финансового интереса: может быть, вы покупаете продукцию компании, или работаете на нее, или получаете от нее грант после того, как у вас выработалось благоприятное для компании мнение о том, хорошее или плохое у нее лекарство. В случае с некоторыми людьми такое может быть; но в более широком представлении, зная, как финансовые интересы влияют на поведение, трудно поверить в полную невинность этих открытий: и, конечно, это подтверждает факт, о котором нам надо рассказать подробно, факт финансовых сделок людей с этими компаниями.

Как нам быть с этой проблемой? Согласно крайним взглядам, любой, имеющий конфликт интересов в определенной сфере, должен быть вообще отстранен от высказывания своей точки зрения по этой сфере. Радиодиджеям, кстати, предположительно было запрещено принимать «взятки» от звукозаписывающих компаний, и их мир не рухнул (хотя, думаю, радиодиджеи не лишены прочих радостей).

Однако прямой запрет поднимает интересные проблемы. Прежде всего, в некоторых сферах медицины вам придется попотеть, чтобы найти экспертов, которые никогда не работали с индустрией. Здесь мы должны сделать паузу на минуту, чтобы напомнить себе, что мы на самом деле думаем о фармацевтической промышленности и людях, которые в ней работают. Хотя эта книга посвящена проблемам, моей целью является добиться того, чтобы фармацевтика была надлежаще регламентированной и прозрачной до такой степени, чтобы ученые сотрудничали с ней с позитивом и энтузиазмом. Не бывает медицины без медикаментов; компании могут производить великолепную продукцию и работать с людьми, которые сфокусированы на завершении проекта с прибылью. Какими бы неприятными вы ни видели некоторые аспекты этого мира, он может быть очень интересным.

Также странным было бы направлять наше разочарование на отдельно взятых врачей и ученых, когда они всего лишь в течение трех десятилетий выполняют задание правительства: идите вон и работайте с индустрией. С 1980-х годов, с акта Бея – Доула в США, помогающего ученым зарегистрировать патенты на их идеи, до стремления Тэтчер помочь «университетским предпринимателям», ученым непрерывно говорили, что они должны объединяться с индустрией и искать коммерческое применение ее продукции. Было бы абсолютной дикостью сбрасывать со счетов всех этих ученых.

С прямым запретом существуют другие проблемы. Даже если вы можете найти экспертов без конфликтов, иногда люди, которых вы больше всего хотите послушать, это представители индустрии, которые создали новые медикаменты, например. И как только вы начнете слушать их коммерческие предложения, вы столкнетесь с новой проблемой. Иногда, несмотря на крайнюю коварность сферы, может оказаться полезным поговорить с людьми индустрии с огромными конфликтами интересов, без ссылок на источник, о применении медикаментов.

Журналисты знают, что информация не для печати, остающаяся за кадром, из внутреннего источника, чью историю они пытаются понять, может быть крайне ценной. Иногда человек из индустрии может говорить более откровенно, но без ссылок, с комитетом по утверждению лекарственных средств, который не публикует свой протокол. Мне рассказали историю об одном именитом профессоре медицины, который сейчас на полный рабочий день задействован в разработке лекарств и который однажды сказал комитету по утверждению лекарственных средств: «Все знают, что это дерьмовое лекарство, и оно не продержится и двух лет, и вы бы избавили меня от суеты, если бы убили прямо сейчас». Я говорю это не для того, чтобы убедить вас в том, что нам следует разрешить секретность в регламенте. Не думаю, что нам следует это делать. Я говорю это для того, чтобы вы могли все объективно оценить.

В некоторых случаях в журналах выражается мнение о том, что индустрии просто не надо доверять, даже когда все продекларировано и правила, затем, были созданы в соответствии с этим. В журнале JAMA , например, несколько лет назад приняли решение о том, что не будут принимать исследования, проплаченные индустрией, если не будет предоставлен независимый специалист по статистике, анализирующий результаты, помимо специалиста, предоставленного индустрией. Это интересная оговорка – она подразумевает, что черная магия творится в анализе, – и это вызвало интересную суматоху. Стивен Эванс – выдающийся специалист по статистике, работающий в одном здании со мной: он честный эксперт по выявлению подделок и трогательно отзывчивый христианин (истинный), судя по тому, как он говорит о бесчестных ученых, которых разоблачил. Он спорит, что мы не можем сбросить со счетов работу отдельных профессионалов на основании того, что наблюдается связь между работой на индустрию и предоставлением субъективных результатов:

Представьте себе, что биомедицинские журналы прибегли к новой политике, требующей, чтобы все авторы Западной Европы или Северной Америки проходили процедуру стандартной независимой экспертизы, но авторы других стран – независимую экспертизу с дополнительными препятствиями. Эта политика может показаться нечестной, но представьте, что журнал заявил: исследования показали, что среди статей из других стран гораздо сильнее преобладает подделка, субъективность и халтура.113

Я думаю, скорее всего, он прав, и мы должны судить каждую статью по ее заслугам, хотя мне немного хочется, чтобы он оказался неправ. Также интересно отметить, что после того, как журнал JAMA ввел правило по «независимому специалисту по статистике», количество оплаченных индустрией испытаний, опубликованных на его страницах, значительно снизилось.114

В целом, единый подход к конфликтам интересов гласит о том, что они должны скорее декларироваться, чем объявляться вне закона, и для такой политики существуют две причины. Прежде всего, мы надеемся, что она позволит читателю решать, субъективен ли кто-то; а во-вторых, есть надежда, что она посодействует смене поведения. Когда я говорю, что врачей следует вынуждать размещать в приемных и на рабочих столах на видных местах заметки о том, от каких именно компаний они получали деньги и услуги и какие именно лекарства производят эти компании, это частично обосновано тем, что хоть немного, но врачам будет стыдно. Солнечный свет – мощное средство дезинфекции, что было доказано во многих других сферах. В Лос-Анджелесе простое размещение в окнах всех ресторанов оценки по состоянию гигиены на кухне привело к повышению стандартов. А статистика по автомобильной безопасности привела к тому, что потребитель стал требовать более безопасные автомобили.

Однако в случае с медициной декларация более сложна, чем обычный рейтинг гигиены или безопасности, потому что не всегда ясно, что следует декларировать. Конфликт интересов, в конце концов, выходит далеко за пределы простых выплат фармацевтической индустрии отдельным врачам. В США – это прозвучит странно для читателей в Великобритании – онкологи получат больше денег, если будут лечить своих пациентов при помощи внутривенных инъекций, а не простыми таблетками: свыше половины общественного дохода онкологов приносит назначение химиотерапии, итак, есть место для конфликта интересов. Аналогичные проблемы могут возникнуть в Великобритании при том, что врачи общей практики управляют бюджетом на своей территории и имеют выгоду от некоторых предоставляемых ими услуг. И аналогичные проблемы могут возникнуть, когда люди пишут о лечении, которое они предоставляют, даже там, где нет корпоративного вмешательства, просто из смутного чувства профессиональной лояльности.

В одном исследовании, например, рассматривали, считалось ли в научных статьях, что радиотерапия идет на пользу пациентам, у которых удалена определенная часть опухоли, но стадия онкологии не известна: 21 из 29 специалистов по радиотерапии считал, что ее нужно проводить, в сравнении с 5 из 34 врачей-консультантов других специальностей.115 Аналогичная двойственность наблюдается, например, и при оценке риска кардиологических операций с отключением сердца и так далее. Поразительно некрасиво вели себя поборники скрининга рака груди, которые преувеличивали преимущества и скрывали вред (такой как медицинские риски от ненужных процедур для женщин, которым неправильно поставили диагноз), просто потому что были страстно преданы процедуре.

Теоретики конспирации – которые, естественно, находили проблемы в медицине – пошли дальше и построили замки в облаках с огромным количеством перекликающихся россказней о конфликтах интересов. Для них все время кто-то субъективен по любым вопросам, потому что у кого-то сестра работает в правительстве или потому что где-то в университете, где кто-то работает, лицо, с которым этот некто, вероятно, никогда не встречался, имеет мнение по вопросу, которое могло бы быть выгодным индустрии. Теоретики конспирации затем все это объявят секретом, намеренно утаенным, тогда как в реальности никто, вероятно, не предполагал таких продуманных и тонких фантазий.

Итак, в большинстве случаев, если только это приемлемо, ученые и врачи имеют тенденцию сосредоточиваться на получении деклараций по основным финансовым интересам, часто всего за последние три года, а эти экзотические и смутные элементы оставляют в покое. Некоторые действительно заходят дальше. Штат журнала BMJ часто декларирует членство в политических партиях и прочих организациях, что замечательно, но когда вы отходите от темы денег, вас заносит на территорию, где вы ощущаете себя оккупантом в чужой личной жизни; более того, по мере того, как все становится более поверхностным, решения о том, что декларировать, становятся более произвольными, и возможно, вы еще сильнее дезориентируетесь, что декларировать, а что нет. Поскольку молодые люди все меньше и меньше заботятся о секретных настройках в Facebook, возможно, в будущем для всех наступит радикальная прозрачность информации.

Но у нас есть еще один нерешенный вопрос. Принимают ли люди во внимание конфликт интересов, когда читают чьи-либо заявления? Факты свидетельствуют, что да. В испытании от 2002 года были произвольно отобраны 300 читателей из базы данных научного журнала. Они были разделены на две группы.116 Обеим группам была направлена копия краткого отчета, описывающая то, как боль при опоясывающем герпесе могла оказать значительное влияние на быт пациента; но каждой группе выдали слегка разные версии. Читатели первой группы увидели документ с измененными именами авторов и декларацией конкурирующих интересов, указывающий, что они являются сотрудниками фиктивной компании, занимающейся лечением этого симптома, и потенциально у них имеется запас товара по этой проблеме. Читателям второй группы отправили тот же самый документ, но вместо информации о трудоустройстве авторов и о запасах товара там было утверждение о том, что авторы не имели конкурентных интересов. Затем людей в каждой группе просили оценить исследование по шкале от одного до пяти баллов с точки зрения интереса, важности, релевантности, ценности и правдоподобия. 59 % анкет вернулось (процент удивительно высок), и результаты были ясны: люди, которым сказали, что авторы имели конкурентные интересы, думали, что исследование было значительно менее интересным, важным, релевантным, ценным и правдоподобным.

Итак, понятно, что людям есть дело до конфликтов интересов. И по этой причине специфические финансовые отношения с фармацевтическими компаниями обычно декларируются в научных статьях. Кажется, система действует довольно хорошо, но даже когда о конфликтах заявляют четко, это может быть указано только в научной статье, а не в последующей вытекающей из нее работе, такой как инструкция или обзорная статья. В одном исследовании от 2011 года взяли репрезентативный образец мета-анализов – систематических конспектов всех испытаний в сфере – и посмотрели, описываются ли там конфликты интересов отдельных испытаний, которым подводится итог. Из двадцати девяти рассмотренных мета-анализов только в двух докладывалось о спонсорах включавшихся туда испытаний.117 Это является ясным доказательством того, что мета-анализы – читаемые многими и значимые документы – просто умалчивают об этом важном вопросе.

Нам должно быть ясно, что декларация конфликтов не является финальным пунктом, и, как любое вмешательство, она может иметь побочные эффекты, которые, как минимум, нужно рассматривать наряду с основной прибылью. Например, некоторые спорили, что вынужденное раскрытие конфликта интересов приведет к тому, что врачи займутся «стратегическим преувеличением»,118 зная, что их высказывания будут проигнорированы, если будет предположение, что они действуют как подставные лица. Это подтверждается фактами из литературы по поведенческой экономике, хотя только психологическими экспериментами, проведенными в лабораторных условиях.119 Также на них может оказать влияние чувство «морального разрешения»: поскольку вы заявили о своем интересе, вы можете свободно давать субъективные советы, потому что реципиент предупрежден. Это интересные идеи: в целом, я бы лучше раскрыл информацию.

Но это детали. У меня есть сильное подозрение, что когда вы увидите масштаб этой проблемы, вы будете слегка поражены. В недавнем соцопросе в США рассматривали старших врачей. 60 % заведующих отделениями получали деньги от индустрии за то, что выступали в качестве консультантов, спикеров, являлись членами консультативных советов, директорами и т. д.120

ProPublica, некоммерческая организация журналистских расследований в США, выполнила потрясающую работу в рамках кампании «Доллары для врачей», создав огромную, публично доступную базу данных по оплатам врачам.121 Отдельные фармацевтические компании были вынуждены разместить эту сведенную воедино информацию на своих веб-сайтах, в основном, после проигрыша судебных дел. На настоящий момент ProPublica агрегировала данные на суммы свыше 750 миллионов долларов от таких компаний, как AstraZeneca, Pfizer, GSK, Merck и многих других. Последняя часть информации содержит детали по обедам: итак, могу сказать вам, что д-р Эмерт из Уэст-Холливуд поел на 3065 долларов, а оплатила ему обед компания Pfizer в 2010 году, и это всего один произвольно взятый пример.122 Но тогда как для меня это просто любопытство, для пациентов и прочих людей в США эти данные явились озарением, показав силу информации, собранной в одном месте, где ее можно найти и проанализировать. Любой человек может последить за своим врачом и посмотреть, сколько он прикарманил, к ужасу и злости врачей по всей стране. И любой может понаблюдать за группой врачей, увидеть, какой кошмар за этим скрывается: в целом, деньги получали 17 700 врачей, а 384 из них получили больше 100 000 долларов США.

Более того, оказалось, университеты по всей стране понятия не имели, что происходит на их собственных площадках, пока им не предоставили четкую информацию. Когда в Университете Колорадо, Денвер, увидели, что свыше дюжины их старших преподавателей получали деньги за рекламные речи, там совершили полное обновление политики конфликтов интересов.123 Вице-канцлер дал четко понять: «Мы просто собираемся сказать, что не будем втягиваться в эти [связанные с непрерывным медицинским образованием] спикерские бюро, потому что они в основном маркетинговые». В некоторых местах университетскую политику повседневно игнорировали. Пять членов факультета в Стэнфорде попались на получении денег за лекции, проплаченные индустрией, и против них были возбуждены дисциплинарные дела.124

База данных также дала возможность увидеть, какие типажи оплачивались индустрией.125 При перекрестной проверке врачей, бравших большую часть денег, судя по записям в дисциплинарном производстве, только в 15 самых крупных штатах было обнаружено 250 врачей, против которых были предприняты санкции в связи с ненадлежащим прописыванием лекарств, занятием сексом с пациентами или не обеспечением надлежащего ухода за больными; 20 врачей имело два или более приговора или взыскания за врачебную небрежность, или предупреждение Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за неверно проведенные исследования, или уголовные судимости и так далее. Три разные фармацевтические компании заплатили одному ревматологу 224 163 долларов всего за 18 месяцев, чтобы он проводил беседы с другими врачами. Это происходило, несмотря на то что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ ранее приказало ему прекратить «лживую или сбивающую с толку» рекламу анальгетика под названием целебрекс, считая, что он минимизировал риски данного лекарства и рекламировал его для нелицензионного применения. Компания Eli Lilly платила анестезиологу 84 450 долларов в год, хотя его порицал больничный совет за проведение ненужных инвазивных процедур и тестов с нервными тканями своих пациентов. Компании Eli Lilly и AstraZeneca заплатили 110 928 долларов врачу, который был замечен в неэтичном и непрофессиональном поведении, ненадлежаще прописывая анальгетики, вызывающие зависимость, и получил от больничного совета несколько лет испытательного срока. И так далее. Большая часть компаний признала, что они не устраивали проверки ни на что подобное. Это довольно критичное суждение о врачах и компаниях, действующих в темных кулуарах медицины.

Примечательно, что эта прозрачность, кажется, меняет поведение и уже есть доказательства того, что выплаты врачам от индустрии начали снижаться с того момента, как они стали более видимыми публике через сайт организации ProPublica.126 Досадно, в некотором смысле, думать, что на поведение врача можно воздействовать, просто предав огласке то, что он делает, но для многих это оказалось реальным, и мы должны от души поаплодировать этим изменениям. Итак, Веена Энтони, профессор медицины, получила как минимум 88 000 долларов от компании GSK в течение 2009 года за рекламные речи.127 Теперь она говорит, что отказалась от них, опасаясь, что могут подумать пациенты: «Вы же не хотите, чтобы о вас создалось впечатление, что [на вас] может повлиять хоть что-нибудь, что дает компания».

Ее тревога говорит о многом: врачей волнует то, как общественность может отреагировать на такую информацию, особенно на рынке здравоохранения в США, где у пациентов есть большой выбор. Когда вы принимаете лекарство, вы хотите знать, что оно самое безопасное и эффективное, выбранное для вас на основании самых надежных фактов. Информированные потребители могут избегать врачей, которые пользуются обучением и гостеприимством индустрии, поскольку это – как вы видели – меняет выбор лечения пациентов. В США скоро вступит в силу новый закон об открытости врачей, и гораздо больше информации станет доступной, таким образом, пациенты смогут выяснить, связан ли их врач с индустрией.

Ваша вера в то, что скоро мы вступим в ту же самую эру радикальной прозрачности в Великобритании, простительна: пациенты делают выбор на основе имеющейся информации о том, является ли их собственный врач независимым и благонадежным. С 2013 года, наконец, новые нормы практики Английской ассоциации фармацевтической промышленности говорят о том, что все фармацевтические компании должны публично декларировать суммы, выплаченные врачам за оказание услуг: эта цифра включает в себя оплату спикеру, консультации, членство в консультационном совете и спонсорство для посещения собраний. Эта попытка встречалась под фанфары, было заявлено, что она является предвестником новой эры прозрачности.128 В праздничных газетных заголовках восклицали: «Фармацевтические компании обязаны декларировать все выплаты, совершенные врачам, с 2012 года».

Но даже если мы закроем глаза на то, что стартовая дата новой эры уже передвинулась по времени, по непонятным причинам, с 2012 на 2013 год, новые нормы предполагают наличие гораздо более серьезной проблемы. Это еще одна имитация решения проблемы, и, несмотря на то что это последнее, что мы рассмотрим в данной книге, развитие идет по тому же сценарию, который мы уже видели. Международный комитет редакторов медицинских журналов обещает, что будет публиковать только предварительно зарегистрированные испытания (они этого не придерживались, хотя все вели себя так, будто проблема была улажена) по новым правилам Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, требующим совершать публикацию в течение года (не в принудительном порядке, хотя все ведут себя так, будто проблема улажена), подстраиваясь под странноватую регистрацию клинических испытаний в Евросоюзе (инструмент создания прозрачности, чья суть держалась в секрете почти десять лет), и еще очень многое.

Чтоб понять, почему нормы столь дефектны, вам придется копнуть глубже освещения в печати, потому что Английская ассоциация фармацевтической промышленности обозначила «Декларацию всех выплат врачам» с таким надуманным софизмом и лукавством, что на самом деле сложно вкратце объяснить этот план простым языком: реальность слишком далека от того, что ожидает любой здравомыслящий человек. Нормы просто требуют, чтобы компании декларировали общую сумму, которую они выплатили всем врачам. Достаточно ли это понятно? Нет: это звучит так, будто фармацевтические компании будут сообщать, сколько они выплатили каждому врачу, потому что это как раз та очевидная вещь, которую нужно сделать. Но я сказал «всем врачам»?

Попробую еще раз: каждая компания должна просто продекларировать две цифры на одном листе бумаги, вот и все. Одна сумма – общая сумма денег, выплаченная всем врачам в Великобритании за год, состоящая из многих десятков миллионов фунтов; остальные цифры должны отражать, сколько было сделано отдельных выплат. А теперь ясно? Вероятно, с примером будет проще. Представьте себе, что одна фармацевтическая компания заплатила 10 000 фунтов доктору Шиллу, 20 000 фунтов доктору Студжу и еще произвела 998 прочих равных выплат еще 998 разным врачам. В конце года эта декларация скажет вам следующее: «Мы заплатили 12 миллионов фунтов, разделив их между 1000 врачей».

Это не имеет смысла, неинформативно и ни о чем нам не говорит вообще.

Могли бы мы создать базу данных самостоятельно, на пустом месте? На самом деле нет, потому что нам не хватает культуры гласности и исковых производств по фармацевтическим компаниям, итак, у нас нет правовой среды для получения информации такого рода, как та, которую курировала организация ProPublica. Можно попытаться вычислить, кто из ученых и врачей брал деньги, очень грубо, из деклараций, которые отдельные врачи и ученые предоставляют в конце каждой научной статьи, но это делается только в случае релевантности специфической сферы исследования этой самой работы. В результате информация о ресурсах из данного источника будет представлять собой неполные отрывки деклараций; более того, в этих декларациях редко бывают какие-либо цифры. Поскольку некоторые люди просто работают на любую компанию, создавая впечатление универсального обязательства без предпочтения, это может очень сильно запутать (но даст дополнительное преимущество, поскольку вы будете выглядеть как очень популярный эксперт).

Информация о ресурсах из деклараций в научных журналах также ничего вам не скажет о большом количестве врачей, которые не занимаются научной работой, но которые принимают пациентов и являются «ключевыми фигурами» в своей местности или в своей профессиональной сфере и которым фармацевтические компании платят большие суммы денег, чтобы они обучали других врачей; это ничего не скажет вам о клинических врачах, которые пользуются гостеприимством; и это ничего не скажет вам о том, встречается ли ваш врач общей практики с медицинскими торговыми представителями и получает ли деньги за присутствие на конференциях. По существу, мы не знаем ничего о том, какие врачи что берут.

В идеале нам нужна централизованная регистрация личных и финансовых интересов в фармацевтической индустрии: она может быть произвольной или обязательной, и многие годы люди рекомендуют создать такую систему, но этого никогда не произойдет. Вы могли заметить, что самые звездные фигуры в политике медицины – люди, награжденные медалями, состоящие в комитетах Королевского колледжа – это люди, которым придется обойти все это, а часто они являются теми самыми лицами, которые получают самый высокий доход от работы с индустрией.

Будет хорошо, если врачи, читающие это, примут к сведению урок, усвоенный в последние годы журналистами насчет телефонного шпионажа или членами парламента насчет их затрат: просто потому что вы думаете, что это нормально – просто потому что вы знаете, что все это делают, – это не значит, что непосвященные лица согласятся с вами, когда это обнаружится. В Германии в рамках расследования от журнала Stern полиция обыскала квартиры 400 медицинских торговых представителей и 2000 медицинских служебных помещений, обнаружив, что врачи на постоянной основе получали деньги и подарки (как мы знаем). В 2010 году двух немецких врачей осудили и приговорили к году тюрьмы за получение взяток для прописывания лекарств одной фармацевтической компании, на основании того, что это вводило в заблуждение страховую компанию, которая, безусловно, оплачивала это лечение.129 66 % случаев мошенничества в Америке было связано с фармацевтической промышленностью и с проблемами по вопросам маркетинга или ценовой политики.130 Компания Pfizer согласилась выплатить свыше 60 миллионов долларов, чтобы утрясти вопрос с делом об иностранных взятках в судах США, и несколько других фармацевтических компаний оказались в центре внимания по аналогичным расходам. Те вещи, которые всегда воспринимались врачами как норма, постепенно дают почву для серьезных обвинений.

Но, конечно, конфликт интересов бывает не только у врачей и ученых: и это финальная часть нашей долгой печальной истории.

Прежде всего, эти вопросы выходят за пределы медицины. В октябре 2011 года австралийская газета Australian запустила серию «Здоровье нации», спонсируемую австралийским медицинским институтом.131 Таким газетам деньги даются для того, чтобы купить благоволение, создать более тесные отношения и сделать так, чтобы в будущем им было сложнее затрагивать щекотливые вопросы. Поскольку газеты не имеют культуры декларирования таких пожертвований, для этого не предусмотрен стандартный слот в конце статьи, как в научном журнале, поэтому их часто пропускают незамеченными, это как бесплатные отпуска для авторов, которые пишут о путешествиях. Вдобавок ко всему, фармацевтические компании часто оплачивают журналистам присутствие на научных медицинских конференциях, включая отели и перелеты, и взамен просят посетить идущие там рекламные мероприятия. У меня есть имена таких, и я назову их вам при личной беседе, но печатать не буду (просто знайте, что у меня есть список).

Но более того, эта проблема проникла в самое сердце самых могущественных медицинских заведений, которые часто становятся зависимыми от поддержки и финансирования индустрии. Это хорошо иллюстрирует недавний случай от организации PMCPA, где больничного представителя компании Lilly расстроили действия врача-консультанта по диабету, который продолжал прописывать лекарства другой компании.

«Мы, в основном, платим вам, чтобы вы использовали инсулин „Ново Нордиск“», – пожаловался он, а затем пояснил, что финансирование образовательных публикаций в медицинском институте вскоре будет «пересмотрено» комитетом грантов и наград компании Lilly132 и, вероятно, урезано, поскольку менеджеры отметили, что врач не справлялся с прописыванием их лекарства.

Такие финансируемые должности являются крайне распространенным явлением. Конечно, так и есть: они являются хлебом насущным медицинского образовательного сообщества, потому что большая часть исследований оплачивается индустрией, и многие из них проходят в университетах. Все ли эти публикации опасны? Конечно, нет. В крайних случаях происходят ужасные скандалы – известные судебные дела с такими людьми, как Дэвид Хили, Нэнси Оливери и прочие, – и врачей выгоняют из университетов за критику компаний. В бытность молодым врачом на раннем бесславном этапе клинической научной карьеры мне бы, вероятно, стоило бояться гораздо сильнее, чем сейчас. Но судьба отдельных людей, которые выражают свое мнение, является только частью проблемы. Истинная история здесь скрыта: врачи и ученые, читающие эти истории открытого запугивания, решают никогда не оказывать давление на главу своего отделения, никогда не разочаровывать спонсора, никогда не высказывать сомнений по поводу целесообразности определенных обязательств перед индустрией в своем научном объединении. В каждом случае, вы можете быть уверенными, отдельным людям это подавалось под соусом небольшой уступки, необходимой для поддержания большого проекта на плаву, говорилось, что это на благо департамента, пациентов и вообще каждого.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: